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Anatomía quirúrgica hepática. Traumatismos hepáticos.

Autor: Manuel Díaz Tie

Anatomía quirúrgica hepática

Anatomía quirúrgica hepática

Traumatismos hepáticos

Mortalidad

Aproximadamente un 10% global abarcado todo tipo de lesiones y dependiendo de las series.

Naturaleza de las lesiones

  1. 1) PENETRANTES:
    • Heridas de bala: Su caracteristica principal es que a medida que la bala atraviesa el hígado, se desvitaliza el parénquima hepático; y cuando sale puede originarse un efecto de astillamiento, y dependiendo del calibre y la velocidad puede tener un efecto explosivo mayor.
    • Heridas punzantes: No suelen tener gran repercusión a no ser que llegue al centro del higado, donde puede lesionar un conducto biliar o un vaso sanguíneo mayor.
  2. NO PENETRANTES:
    • Por compresión del abdomen: Tienden a provocar un efecto estallido con alteración de la estructura hepática.
    • Por desaceleración: Tienden a separar al hígado de sus inserciones, incluyendo venas hepáticas y estructuras del hilio hepático.

Los traumatismos cerrados provocan diferentes tipos de lesiones, que se pueden esquematizar de la siguiente manera:

Clasificación

No existe una clasificación aceptada unánimemente, y cada autor tiende a utilizar la suya. A continuación expongo tres clasificaciones basadas en diferentes criterios.

  1. Basada en criterios anatómicos. Propuesta por Zeppa.
    • Grado I:-Lesiones que no requieran intervención (sea cual sea el tipo) o aquellas que requieren intervención limitada a un segmento o menos.

    • Grado II:-Requieren intervención en dos o mas segmentos

    • Grado III:-Cualquier traumatismo con lesión vascular yuxta o retrohepática.

    Esta clasificación esta basada en una serie de 95 traumatismos hepáticos y tiene una buena correlación con la mortalidad y la morbilidad. Sin embargo no tiene en cuenta las lesiones asociadas ni correlación con el tipo de técnica a utilizar.

  2. Clasificación de la A.A.S.T.
    • Grado I:-Lesión de la cápsula o laceración <1cm.
    • Grado II:-Fractura de 1-3 cm.
    • Grado III:-Fractura >3cm.
    • Grado IV:-Lesión parenquimatosa que abarque 25-75% de un lóbulo.
    • Grado V:->75% de un lóbulo hepático o lesión venosa perihepática.
  3. Clasificación basada en criterios de TAC. Propuesta por Mirvis tras una revisión de 187 pac.
    • Grado I:-Avulsión capsular, desgarro superficial <1cm. Hematoma subcapsular de grosor máximo <1cm. Vestigios de hematoma periportal.
    • Grado II:-Laceraciones de 1-3 cm. Hematoma central/subcapsular de 1-3 cm.
    • Grado III:-Desgarros > 3cm. Hematoma central/subcapsular >3 cm.
    • Grado IV:-Hematoma central masivo o subcapsular >10cm.
    • Grado V:-Destrucción bilobar. Desvascularización (lesión vascular mayor).

    No tiene correlación con la clínica ni con las indicaciones quirúrgicas, es más, el autor propone tratamiento conservador en pacientes hemodinamicamente estables independientemente del grado de traumatismo hepático.

Diagnóstico

Tratamiento

Indicaciones de cirugía

Las heridas por arma de fuego siempre requieren tratamiento quirúrgico.

En las heridas penetrantes es posible tener una actitud quirúrgica mas conservadora dependiendo de la exploración de la herida y del estado clínico del paciente, aunque ante la menor duda es necesario la realización de un laparotomía exploradora.

En el traumatismo cerrado si existe inestabilidad hemodinámica, la actitud quirúrgica es obvia.

Donde se plantea el problema es en aquellos pacientes con estabilidad hemodinámica y lesión hepática. El manejo conservador de estos enfermos resulta atractivo considerando que entre el 50 y 70% de las lesiones hepáticas intervenidas han dejado de sangrar en momento de la intervención.

Los objetivos que persigue el tratamiento conservador son:

Por otro lado el mantener una actitud excesivamente conservadora puede provocar el desarrollo de un shock hipovolémico en un paciente previamente estable o favorecer el desarrollo de una coagulopatía postransfusional.

Algunos autores como Donovan que proponen criterios de TAC para el manejo conservador que serían:

Otros autores como Hiatt proponen manejo conservador independientemente de los hallazgos del TAC si se reúnen una serie de condiciones:

Técnicas

Incisiones

Laparotomía media supra-umbilical que puede extenderse :

Si la fractura se ubica en la cúpula y se extiende posteriormente no se debe retraer el hígado hacia delante y hacia la izquierda por el peligro de aumentar un posible desgarro de las venas supra hepáticas.

Técnicas de hemostasia
Manejo del hematoma hepático
Drenajes

Es de suma importancia la colocación de drenajes abdominales como recolector de restos sanguíneos y también como "chivato" por el riesgo de desarrollo de una fístula biliar. Blumgart propone la utilización de drenajes tipo Penrose conectados a una bolsa estéril cerrada ; otros autores como Feliciano proponen el uso de drenajes aspirativos cerrados alegando una mayor incidencia de abscesos abdominales con el drenaje tipo Penrose.

¿ES NECESARIO DRENAR LA VIA BILIAR? Teóricamente se reduciría la presión del árbol biliar y disminuiría la posibilidad del desarrollo de una fístula biliar o ayudaría a resolverse en caso de pasar desapercibida; pero esto no está comprobado en estudios clínicos. El drenaje biliar estaría indicado si la lesión es de la zona central del hígado o existe sospecha de lesión de una rama mayor del árbol biliar. Algunos autores proponen la realización de una colecistostomia si el colédoco es menor de 7mm.

A la hora de retirar un drenaje biliar en los traumatismos hepáticos es importante no pinzarlo precozmente para no provocar un aumento de presión y originar una fístula en un conducto biliar dañado.

Complicaciones

Tratamiento

  1. Si existe transección incompleta de un conducto biliar accesible, se debe hacer sutura sobre un tubo de Kher. colocado a través de una coledocotomía separada.Si está en un lugar inaccesible solo se colocará un tubo de Kher.

  2. Si hay una transección completa, hay que hacer una anastómosis bilio-entérica.

  3. Si existe lesión en el colédoco intrapancreático,si existe una transección completa puede tratarse con ligadura del cabo distal y una anastómosis bilio-entérica.Si existe una transección incompleta puede colocarse un tubo en T y preverse una fístula transitoria.
    Se puede realizar una diverticulización duodenal con antrectomía, duodenostomía sobre tubo y gastroenterostomía para proteger la reparación.

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