Volver al índice Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. Volver al índice

Tratamiento de la litiasis vesicular

(Guía clínica de la Society for Surgery of the Alimentary Tract).
Tomado de: http://www.ssat.com/

Introducción

La litiasis vesicular es una de las principales patologias en la salud nacional dando como resultado mas de 500000 colecistectomias por año. La mayoria de las cirugias son por litiasis vesicular sintomatica y mas del 80 % de las colecistectomias se realizan por via laparoscopica. Otras formas de tratamiento son paliativas y no curativas.

Síntomas y diagnóstico

¿Qué es el colico biliar? Los pacientes con litiasis vesicular refieren padecer dolor postprandial transitorio localizado en el hipocondrio derecho o en el epigastrio y molestias abdominales por un periodo entre 1 y 24 hs. Esto es considerado como un colico biliar tipico producido por la litiasis vesicular, la extracion de la vesicula y los calculos ( colecistectomia) es el mejor tratamiento para estos pacientes. Algunas veces el dolor se irradia al espacio interescapular en la region dorsal. En algunos pacientes los sintomas son de menor intensidad y consisten solamente en una vaga molestia abdominal o dispepsia.

El diagnostico de litiasis vesicular habitualmente se realiza por ecografia o colecistografia oral. El hallazgo ecografico, de engrosamiento de la pared vesicular o de liquido perivesicular sugieren la presencia de colecistitis aguda.

Tratamiento

La litiasis vesicular asintomatica no es indicacion de colecistectomia excepto que la pared vesicular este calcificada o que los calculos sean mayores de 3 cm de diametro. Cuando el paciente con litiasis vesicular comienza con dolores en el abdomen superior que no tienen otro origen, la colecistectomia electiva esta indicada. Existen indicaciones urgentes de colecistectomia como son el caso de la: colecistitis aguda, pancreatitis biliar, coledocolitiasis (litiasis de la via biliar principal) y colangitis.

El paciente debe consultar con un cirujano si el episodio agudo fue resuelto o si los sintomas disminuyeron. Los pacientes que presentan dolor importante y defensa en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis deben ser atendidos inmediatamente por un cirujano. Los tratamientos alternativos como son, la disolucion de los calculos con agentes orales, ondas de choque extracorporea con liptotrisia y disolucion directa de los calculos con inyeccion de solventes directamente en la vesicula no son formas de tratamiento standard y estan reservados para situaciones especiales. La administracion de diluyentes orales tiene una muy baja efectividad y es muy cara. La disolucion con ondas de choque extracorporea e inyeccion de diluyentes no esta aprobado por la FDA.

La colecistectomia puede indicarse ocasionalmete en pacientes con dolor vesicular sin litiasis (colecistitis alitiasica).

La colecistectomia se puede realizar por via laparoscopica o via convencional abierta. Las ventajas de la colecistectomia laparoscopica son: una corta estadia hospitalaria, retorno rapido a la actividad laboral y minima cicatriz. Las desventajas son la vision limitada del contenido abdominal y la imposibilidad de palpar la via biliar y otros organos abdominales.

Riesgos

En los pacientes a los que se les realiza colecistectomia electiva, los riesgos son sumamente bajos. Los riesgos referidos especificamente a la colecistectomia incluyen: lesion de la via biliar, litiasis residual de la via biliar y lesion de organos vecinos. El indice de lesion de la via biliar en la colecistectomia laparoscopica es de aproximadamente 0.5 % y es ligeramente elevada con respecto a la colecistectomia abierta. La mortalidad en un paciente de bajo riesgo quirurgico para la colecistectomia electiva es menor del 1 %. El indice de mortalidad para la colecistitis aguda es semejante o un poco menor que la de los pacientes que requieren una cirugia de urgencia. Los riesgos estan asociados a los antecedentes clinicos del paciente como enfermedades pulmonares o cardiovasculares.

Conversión de la colecistectomía laparoscópica a convencional abierta

Aunque la colecistectomia laparoscopica es factible en la mayoria de los pacientes, la conversion a un procedimiento abierto suele ser necesario en algunos pacientes. La conversion no se debe considerar como una complicacion por si misma, sino como una decision adecuada, cuando existe la presencia de adherencias, dificultades en delimitar la anatomia o cuando hay sospecha de lesiones. Entonces la conversion a un procedimiento abierto puede evitar complicaciones.

La conversion es mas frecuente en cirugias de pacientes mayores de edad, en aquellos que presentan: cirugias previas en el abdomen superior, pared vesicular delgada o colecistitis aguda. La incidencia de conversion a un procedimiento abierto es del 5 al 10 %, dependiendo de la poblacion de los pacientes y la experiencia de el cirujano.

Pronóstico

En la mayoria de los pacientes con riesgo quirurgico ASA I y II, la colecistectomia laparoscopica electiva no requiere mas de 24 hs de internacion. Las operaciones de urgencia ASA III y IV pueden requerir una internacion postoperatoria un poco mayor. En la colecistectomia abierta, los pacientes son dados de alta dos o tres dias posteriores a la cirugia. La internacion hospitalaria puede prolongarse en los pacientes en los que es necesario la colocacion de drenajes abdominales, exploracion de la via biliar o en los que presentan alguna complicacion de la via biliar. Los pacientes colecistectomizados presentan remision del dolor en el 95 % de los casos. El 5 % que continua con dolor se debe a que el origen del mismo es de otra causa diferente a la litiasis vesicular. Algunos pacientes presentan calambres, distension abdominal, meteorismo, diarrea o acidez antes de la cirugia. Estos sintomas no son relativos a la patologia vesicular y no disminuyen luego de la colecistectomia. Ellos pueden ser controlados por medio de dieta, o tratando si existe una causa que lo provoque como por ejemplo en los pacientes con acidez que requieren tratamiento del reflujo.

Tratamiento de la litiasis de la vía biliar

Las opciones para el tratamiento de los calculos de la via biliar pueden ser quirurgicos o endoscopicos. El tratamiento endoscopico es el indicado en los pacientes que presentan colangitis, pancreatitis grave o ictericia obstructiva. El tratamiento endoscopico de la litiasis de la via biliar es efectivo pero esta asociado con un riesgo bajo de pancreatitis, sangrado o perforacion. El tratamiento quirurgico de la litiasis de la via biliar se puede realizar por via laparoscopica si se dispone del instrumental adecuado y si el equipo quirurgico tiene experiencia. La colecistectomia abierta con exploracion de la via biliar es un tratamiento seguro y efectivo especialmente en los pacientes con un cuadro agudo. El tratamiento no quirurgico de la litiasis de la via biliar en los pacientes que aun tienen vesicula debe ser realizado posterior a la consulta con un cirujano. Como la mayoria de los calculos de la via biliar provienen de la vesicula, la colecistectomia esta indicada a menos que el paciente tenga un riesgo quirurgico elevado.

Costos

La colecistectomia es efectiva cuando se compara con los tratamientos alternativos porque trata la patologia y alivia los sintomas. No hay diferencias en los costos entre la colecistectomia laparoscopica y la convencional. El ahorro por la corta estadia hospitalaria en la colecistectomia laparoscopica son superiores a los costos de quirofano de los procedimientos laparoscopicos.

Volver al índice Esta informacion es para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. Volver al índice