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Litiasis biliar

Autores: L. Martín Herrera y J. Vázquez Gallego
Tomado de: www.aegastro.es

Conceptos generales

Definición y prevalencia

La colelitiasis es una enfermedad caracterizada por la presencia o formación de cálculos en la vesícula biliar. Su prevalencia es variable y se han demostrado diferencias según el país y la población estudiada. En el mundo desarrollado se conoce que aumenta con la edad y que es mayor en mujeres que en varones, aunque tal diferencia tiende a disminuir con la longevidad. Entre el 15 y el 25 % de las mujeres adultas y el 7-15 % de los varones tienen colelitiasis. A pesar de que no es un padecimiento con alta morbimortalidad, esta elevada prevalencia condiciona un notable consumo de recursos sanitarios.

Tipo de cálculos y localización

Los cálculos son de diferente tipo porque responden a una etiología distinta. Las sustancias que los integran están presentes en la bilis o son sales derivadas de éstas, aunque en proporción variada. Las características de estos cálculos son importantes porque sus diferencias condicionan la mayor o menor posibilidad de eliminarlos por disolución o por trituración. Se distinguen y se denominan según la sustancia predominante en su composición. Fundamentalmente son de «colesterol» y de bilirrubinato cálcico (llamados «pigmentarios»), de los que a su vez hay dos variedades, los «pardos» y los «negros». Algunas de sus características se resumen en la tabla 1. Cabe destacar que, por su diferente origen y patogenia, los cálculos de colesterol y los pigmentarios negros no aparecen en la vía biliar principal (VBP) y cuando lo hacen han emigrado desde la vesícula, a través del cístico, por lo que necesariamente son pequeños. Una única circunstancia (la fístula biliobiliar, conocida como síndrome de Mirizzi) puede alojar un cálculo grande de aquellos tipos en la VBP. Es decir, los grandes cálculos de la VBP prácticamente siempre son pigmentarios pardos y en ellos destaca su fragilidad, por lo que pueden disgregarse mecánicamente, sin excesiva dificultad.

Haga click aquí para ver la imagen más grande. Tabla 1. Algunas características de los cálculos biliares.
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Los cálculos pueden situarse en cualquier punto del sistema biliar, aunque lo más frecuente es que sea en la vesícula; en el 85 % de las veces como localización única y en el 15 % restante, acompañado de litasis en la VBP. Inversamente, la presencia de cálculos en la VBP se acompaña en el 95 % de las veces de cálculos en la vesícula; es decir, sólo un 5 % de los que tienen litiasis de la VBP no presenta cálculos también en la vesícula. De los sujetos mayores de 65 años que tienen hecha una colecistectomía previa, hasta un 20 % desarrollan litiasis de la VBP.

En algunos casos excepcionales, los cálculos se sitúan en las vías intrahepáticas, pero para ello han de coexistir con estenosis de los conductos que originen estasis biliar, bien adquirida o en determinadas enfermedades congénitas, como la de Caroli.

Historia natural

La colelitiasis es un padecimiento habitualmente asintomático. Los estudios realizados sobre población libre de molestia, en los que se descubren cálculos en la vesícula, demuestran que menos del 20 % presentarán síntomas en períodos largos de seguimiento (15-20 años). Se calcula que aproximadamente un 2 % anual en los primeros 5 años tendrán dolor biliar y ese porcentaje disminuye en años sucesivos. Rara vez desarrollarán complicaciones, y casi siempre irán precedidas de episodios de cólico biliar simple.

No ocurre igual con la litiasis vesicular demostrada tras un cólico biliar, pues su curso es distinto. En casi un 40 % el cólico repetirá dentro del primer año. El riesgo de desarrollar complicaciones puede ser de hasta el 3 % anual y permanece constante. Sin embargo, en un 30 % no volverá a repetirse el cuadro doloroso en 5 años.

Los cálculos en la VBP también pueden ser asintomáticos, pero de manera excepcional. Sin embargo, las complicaciones potenciales que puedan provocar son graves y frecuentes.

El carcinoma de vesícula se asocia en más del 85 % de las veces con colelitiasis. Sin embargo, el riesgo anual acumulado de padecer esta grave complicación es del 0,02 % en sujetos con colelitiasis mayores de 60 años. Las otras complicaciones frecuentes son colecistitis, colangitis, pancreatitis aguda y fístula bilioentérica.

Criterios diagnósticos

Clínicos

El síntoma característico principal es el «cólico biliar», definido por un dolor no estrictamente cólico, sino a oleadas, que dura menos de 6 horas, cede espontáneamente o con fármacos espasmolíticos y no deja secuelas. Se localiza frecuentemente en el hipocondrio derecho, pero puede hacerlo también en mesogastrio o hipocondrio izquierdo. Más de 1/3 de las veces se irradia a la espalda, frecuentemente a la escápula/hombro derecho. Suele suceder a las 2-3 horas de haber comido, su presentación es aguda y preferentemente nocturna. De haber vómitos, suceden al comienzo y no alivian el cuadro. No debe existir defensa muscular abdominal, ni fiebre, ni coluria, ni ictericia; y la presencia de alguno de estos síntomas anuncia una complicación.

No han fructificado los intentos realizados para atribuir a la colelitiasis síntomas tales como plenitud posprandial, intolerancia a grasas, halitosis, lengua saburral, entre otros, integrando la llamada «dispepsia biliar». Hoy se estima que deben desterrarse estos inespecíficos síntomas como justificación para tratamiento de la colelitiasis.

La litiasis de la VBP también puede ser asintomática, pero cuando los síntomas están presentes son iguales a lo descrito como cólico biliar. De todas formas, aun sin clínica dolorosa y sin sus dos posibles complicaciones (colangitis y pancreatitis), suele haber ictericia obstructiva en rango menor.

Los datos de laboratorio de una litiasis vesicular sintomática no complicada habitualmente son normales. Sólo la asociación con litiasis de la VBP puede elevar las enzimas de colestasis (fosfatasa alcalina y gamma glutamiltranspeptidasa) con o sin aumento de la bilirrubina, a expensas de la fracción conjugada.

Técnicas de imagen

Son muchos los métodos para evaluar el sistema biliar, pero su utilidad y aplicabilidad los hace muy diferentes.

Ecografía percutánea

Tiene una alta eficacia diagnóstica con sensibilidad y especificidad superiores al 90 %. Es un método seguro, prácticamente sin complicaciones, versátil en su práctica, que se puede hacer en la cabecera del enfermo y no exige instalaciones, ni provoca gastos costosos. Para cálculos mayores de 2 mm, su sensibilidad es del 95 %; y cuando se demuestra la sombra sónica posterior, también tiene una especificidad del 95 %. Sin embargo, esta eficacia disminuye drásticamente en la demostración de los cálculos en el interior de la VBP. Diversas condiciones anatómicas hacen que no más del 50 % de los casos de litiasis de la VBP se demuestren por ecografía y, muy especialmente, si las vías no están dilatadas. En estas circunstancias sólo alrededor del 20 % son visibles. Sin embargo, la demostración de un ensanchamiento coledociano por encima de 8 mm (sin cálculo visible y si no se demuestra otra enfermedad) es un dato indirecto que eleva las posibilidades diagnósticas al 75 %.

Colecistografía oral y parenteral

Ha perdido su protagonismo en el diagnóstico de la colelitiasis por dificultades tales como tiempo de realización, necesidad de radiografía y menor eficacia diagnóstica. Prácticamente su uso ha quedado reservado para los casos en que se planteen determinados tratamientos, cuya aplicabilidad depende de la permeabilidad del cístico (los disolutivos y la litotricia con ondas de choque). Es conocido que si la vesícula se contrasta con este método, no hay obstrucción del cístico. Sin embargo, cuando no se contrasta, no siempre hay obstrucción, lo que reduce la especificidad de la técnica.

Colangiografía directa

Se engloban en este apartado un grupo de técnicas de relleno de las vías biliares a través de la introduccion directa del contraste. Se utilizan para el diagnóstico de la litiasis de la VBP, y algunas se reservan para situaciones excepcionales, mientras que las dos primeras tienen un uso muy extendido, desde hace más de 30 años.

Colangiografía intraoperatoria. Es un método que se realiza durante la cirugía, tanto abierta (laparotómica) como laparoscópica. Se introduce un catéter en la vía (habitualmente por el muñón cístico, tras colecistectomía) y a su través el contraste yodado. Si se hace una depurada técnica en la toma posterior de placas, este método tiene una eficacia diagnóstica cercana al 100 %.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Su eficacia diagnóstica para mostrar la presencia de cálculos en las vías es tan alta que se considera el «patrón oro» con el que se comparan otros métodos. Tiene la limitación de que aún en manos expertas puede haber un 5 % de fracasos técnicos. Su indicación principal es la sospecha clínica de litiasis en la VBP.

Colangiografía percutánea. Se reserva para situaciones muy especiales, prácticamente siempre ante la sospecha de litiasis complicada de la VBP y con necesidad de prolongar este abordaje con una actuación terapéutica (extracciones de cálculos o colocación de catéteres). Este método tiene dos variedades: la tradicional, en la que se realiza una punción con aguja flexible de 0,7 mm (U de Chiba) a través de la pared costal, con control fluososcópico; y la guiada continuadamente por ecografía, bien por vía similar o a través de la vesícula biliar.

Tomografía axial computarizada y resonancia magnética

No se utilizan en el diagnóstico de la colelitiasis, salvo en determinadas circunstancias en que se sospeche complicaciones de la enfermedad. Sin embargo, la necesidad de asegurar que no hay cálculos ignorados en la vía biliar cuando se va a realizar una colecistectomía laparoscópica (CL) ha revalorizado estos métodos. La tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal y la colangiografía por resonancia magnética muestran una alta sensibilidad, alrededor del 90 %, para detectar cálculos coledocianos. Sin embargo, queda por definir la estrategia diagnóstica a seguir cuando se sospeche clínicamente cálculos de la VBP. Es evidente que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica está muy desarrollada y extendida como el método de mayor eficacia diagnóstica en esta enfermedad y con el potencial añadido de su capacidad terapéutica (esfinterotomía endoscópica [EE] y limpieza de la vía).

Tratamiento de la colelitiasis

Haga click aquí para ver la imagen más grande. Figura 1. Colelitiasis sintomática no complicada: sistemática general. CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; VBP: vía biliar principal.
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Ha de dirigirse a resolver dos situaciones. La primera, en el momento agudo, cuando se produce el cólico. La segunda, a la litiasis en sí; es decir, a la presencia de cálculos en el sistema biliar descubierta de manera fortuita (colelitiasis «asintomática») o tras un episodio de cólico biliar simple («sintomática»). El siguiente capítulo se ocupa del tratamiento en aquellos otros casos en que la litiasis tiene síntomas, porque presenta sus principales complicaciones, la colecistitis y la colangitis.

Tratamiento del cólico biliar simple

Esta situación está presidida por el dolor que se autolimita en horas y, a veces, se acompaña de vómitos. Si quien lo padece requiere asistencia, debe recomendarse reposo, calor local, ayunas (administrando sólo líquidos acalóricos orales, si no existen vómitos) y analgesia. Puesto que el dolor se origina en una obstrucción temporal de los conductos (habitualmente el cístico) está muy extendido el uso de N-butilbromuro de hioscina (Buscapina Ò ), una ampolla i.v. que puede repetirse antes de una hora si no se ha conseguido alivio. De los analgésicos habituales se utiliza el metamizol (Nolotil Ò ), una ampolla i.v. o i.m.

Tratamiento de la colelitiasis asintomática

Puesto que la mayoría de las colelitiasis son asintomáticas, y lo seguirán siendo aproximadamente en el 80 % de los casos, el descubrimiento incidental de cálculos en la vesícula no debe justificar terapéuticas específicas. No ocurre lo mismo cuando lo que se demuestra son cálculos en la VBP de manera casual, porque tienen elevada posibilidad de complicarse y ello obliga a su tratamiento.

Los conocimientos que se acumulan en la historia natural de la colelitiasis siguen siendo insuficientes para dictar normas taxativas, pero han servido para identificar situaciones especiales que, aun siendo asintomáticas, deben ser tratadas. Así sucede con aquellos casos en que se descubre la pared vesicular calcificada («en porcelana») y presentan riesgo quirúrgico asumible, a los que debe proponérsele colecistectomía por la posibilidad que tienen de desarrollar carcinoma; como los jóvenes con anemia drepanocítica, en los que los cuadros dolorosos abdominales de esta enfermedad son difíciles de diferenciar de los cólicos biliares y de las colecistitis. Existen otras situaciones que se han creído identificar como factores de riesgo de una mayor morbimortalidad, aunque existen controversias respecto de la toma de decisiones. Tal es el caso de aquellos que vayan a ser trasplantados de corazón o de riñón (fallos del injerto, mayor morbimortalidad si tras el trasplante surgen complicaciones biliares que exijan cirugía, etc.), en la cirugía de aneurisma de aorta abdominal o en los pacientes diabéticos. Incluso ha llegado a proponerse una colecistectomía «de paso» cuando en una intervención abdominal, por otros motivos, se encuentra una litiasis vesicular. Sin embargo, se considera que estas actitudes aumentan el riesgo de complicaciones intra y postoperatorias y genera mayor estancia hospitalaria. No está claro si esta actitud debe generalizarse.

Litiasis asintomática de la vía biliar principal

El porcentaje de enfermos en esta situación es muy pequeño, pero tienen una elevada probabilidad de complicarse, por lo que existe unanimidad en la indicación de tratarla con un método que evacue los cálculos. La EE es la técnica universalmente admitida para este propósito, porque ni siquiera los cálculos de gran tamaño suponen un obstáculo, ya que se pueden triturar, fundamentalmente de forma mecánica. En los pacientes que conservan su vesícula (in situ) se plantea la duda de si esta actuación es suficiente o debiera seguirse de colecistectomía, porque se conoce que entre un 10 y un 20 % desarrollarán, en los años sucesivos, complicaciones biliares, especialmente colecistitis.

Tratamiento de los cálculos

Una vez demostrada la presencia de cálculos y atribuido a éstos los síntomas dolorosos del paciente, el objetivo principal es eliminarlos y prevenir que no recurran. Puesto que la gran mayoría se producen en la vesícula biliar, la colecistectomía cumple estos objetivos. Sin embargo, el conocimiento que se ha ido adquiriendo de la historia natural y de la patogenia de la colelitiasis, unido a que la colecistectomía es un método quirúrgico que aun con riesgos menores no está exento de ellos, ha llevado a precisar las indicaciones y a desarrollar métodos alternativos de tratamiento. En la tabla 2 se recogen las posibilidades terapéuticas más conocidas. Su utilización ha de llevarse a cabo buscando el propósito universal de todo tratamiento: «el menos invasor, más eficaz y menos costoso».

Haga click aquí para ver la imagen más grande. Tabla 2. Posibilidades terapéuticas en la litiasis vesicular.
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Tratamiento oral disolutivo con ácidos biliares o sus combinaciones

Desde mediados de la década de los setenta se aplica en terapéutica humana el conocimiento de que los ácidos biliares modifican la saturación y secreción del colesterol en la bilis, y que no sólo conseguían impedir la aparición de litiasis, sino que podían también disolver los cálculos ya formados.

Se utilizan el ácido quenodesoxicólico (AQDC) y su isómero, el ursodesoxicólico (AUDC). Dos condiciones son imprescindibles para indicar este tratamiento. Una, que la vesícula sea funcionante y el cístico permeable, lo que puede asegurarse con una colecistografía oral o con una ecografía dinámica. La otra, que los cálculos sean fundamentalmente de colesterol y con escasa cantidad de carbonato cálcico, porque los pigmentarios no se disuelven. Para comprobar este último hecho ha de exigirse que sean radiotransparentes y ayuda que en el aspirado duodenal se encuentren cristales de colesterol y no de sales de calcio, e incluso que, en una TAC se compruebe que son isodensos o hipodensos respecto de la bilis, o tengan determinados índices de atenuación, medidos en unidades Haunsfield. Otras condiciones se recogen en la tabla 3. Se calcula que los enfermos del grupo «ideal», sólo el 3 % de las colelitiasis, obtendrán en un 90 % la desaparición de los cálculos; en los pacientes del grupo «óptimo», aproximadamente el 12 %, la eficacia se sitúa por debajo del 60 %, y en el grupo «aceptable», el 15 % de las colelitiasis, el tratamiento conseguirá la disolución en menos del 20 %. Es decir, el 70 % de las personas con colelitiasis no reúnen criterios de tratamiento disolutivo, y en aquellos que integran el grupo de los que puede intentarse el tratamiento, la eficacia es baja y la recurrencia frecuente, tras dejar los fármacos (30-50 % a los 5 años).

Haga click aquí para ver la imagen más grande. Tabla 3. Criterios de selección para el tratamiento disolutivo/ondas de choque.
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Los efectos secundarios (diarrea, aumento de transaminasas y aumento de la colesterolemia) son mayores cuando se administran AQDC, y la eficacia disolutiva menor; pero, a cambio, es más barato que el AUDC. Las dosis recomendadas son 15 mg/kg/día para el AQDC y entre 8 y 12 mg/kg/día para el AUDC. Se ha propuesto su uso combinado a la mitad de dosis de cada uno, porque sus mecanismos de acción son distintos, con lo que se potencia la eficacia y parece que se reducen los efectos secundarios del AQDC administrado en solitario.

Se han ensayado otros fármacos que mostraron efecto sobre la fisiología de la vesícula y de la formación de la bilis, como los inhibidores de la actividad de la enzima hidroximetilglutarilcoenzima A reductasa, tales como la sinvastatina y lovastatina, que reducen el índice de saturación del colesterol; el Rowachol Ò , que contiene una mezcla de plantas terpénicas en aceite de oliva que estimula la secreción biliar y disminuye la síntesis de colesterol; o incluso, los antiinflamatorios no esteroides, que tienen efectos procinéticos vesiculares y reducen la formación de glucoproteína biliar. Hasta el momento no hay datos que permitan aconsejar el uso de estos tratamientos, solos o asociados a los ácidos biliares, en la terapéutica de la colelitiasis sintomática.

La disolución con fármacos orales es el método más antiguo de los no quirúrgicos en el tratamiento de la colelitiasis. También es el más usado, más seguro y menos invasor, todo lo cual le convierte en el mejor establecido. Sin embargo, tiene un campo de aplicación muy reducido, por el escaso número de pacientes que reúnen condiciones para que sea eficaz y por las elevadas tasas de recurrencia.

Tratamiento extracorpóreo con ondas de choque

Se introdujo en Europa a mediados de la década de los ochenta (10 años después de la terapéutica oral con ácidos biliares) y en EE.UU. sigue limitado a los programas de investigación, porque esta modalidad de tratamiento no ha sido aprobada por la US Food and Drug Administration. Aplica iguales fundamentos que la litotricia renal, y en la colelitiasis se utiliza con dos fines: como coadyuvante al tratamiento oral con ácidos biliares, porque aumenta la relación superficie/volumen y hace los cálculos más susceptibles a la disolución; o bien como triturador, ya que puede reducir los cálculos a menos de 3 mm de diámetro, situación en la que son evacuables por vía natural al intestino. Lógicamente, ello exige la misma condición de vesícula funcionante y cístico permeable que ha de asegurarse por los métodos ya descritos. Para algunos, también se precisa una capacidad de vaciamiento vesicular superior al 60 % del volumen de ayunas medido con ecografía o con medicina nuclear. Además, la técnica necesita de instalaciones complejas y las ondas han de propagarse a través del agua. Los generadores son electrohidráulico (el primero y más usado), piezoeléctrico o electromagnético. Para dirigir la onda se utilizan los ultrasonidos. En las mujeres ha de asegurarse la ausencia de embarazo, y los factores de coagulación deben ser correctos por la posibilidad de provocar hemorragia.

En la tabla 40-3 se recogen las principales condiciones que deben reunir los pacientes candidatos a esta modalidad de tratamiento. Se considera que sólo el 7 % de las colelitiasis son «óptimas» y un 9 % adicional son «aceptables». En el 95 % de aquellos y en el 75 % de los aceptables se consigue destruir los cálculos, pero la recurrencia y los efectos indeseados reduce la eficacia. Así, 1/3 de los pacientes presentan uno o más cólicos biliares posteriores; un 2 % pancreatitis y casi un 1 % precisarán EE para evacuar fragmentos litiásicos de la VBP. Otro efecto conocido es la hematuria (4 %). Todos estos hechos condicionan que la aplicabilidad del método en el momento actual sea escasa.

Tratamiento percutáneo

Reúne dos modalidades que son la disolución por contacto y la extracción instrumental de los cálculos de la vesícula. Ambas exigen introducir en el órgano bien una sonda, para aplicar el disolvente, o instrumentos que trituren y extraigan los cálculos. La vesícula se aborda percutáneamente y es recomendable que sea por vía transhepática (interponiendo una lengüeta de hígado) guiada por ultrasonidos o radiología (fluoroscopia/TAC). Lógicamente estos métodos son de aplicación en el reducido grupo de pacientes que tengan un riesgo prohibitivo para una anestesia general y se haya de actuar sobre una litiasis vesicular que tenga complicaciones mayores.

Tratamiento por vía laparoscópica

Se ha convertido en el eje fundamental del tratamiento de la colelitiasis sintomática mediante la colecistectomía laparoscópica (CL). Los beneficios que esta vía de tratamiento suponen (mínima cicatrización, menos dolor y rápido retorno a la actividad) fueron entendidos rápidamente por el público, que ha sido, con sus requerimientos, posiblemente el mayor impulsor de su desarrollo. Los datos que se acumulan reiteradamente sobre los resultados señalan que la mortalidad quirúrgica se sitúa entre el 0 y el 0,07 %, y sus logros respecto a la exéresis de la vesícula y a la colangiografía intraoperatoria son equiparables a la colecistectomía convencional. Además, acorta la estancia hospitalaria, evita complicaciones tempranas y tardías de las incisiones, tiene menos complicaciones generales, y las biliares son semejantes en ambas vías de tratamiento. Sin embargo, determinadas situaciones limitan su aplicabilidad, como cuando existe riesgo de hemorragia, como en los pacientes con coagulopatía conocida (hemofilia y sus variantes, trombocitopenias), en aquellos que tienen hipertensión portal, especialmente los cirróticos, no sólo por la frecuente coagulopatía acompañante, sino también por la existencia de venas de derivación que configuran una anatomía con mucho riesgo. Así mismo, el embarazo avanzado y las adhere ncias peritoneales por cirugía previa provocan, muchas veces, la imposibilidad de un abordaje seguro.

Un efecto indeseado es la llamada «reconversión», cuya tasa está entre el 2 y el 10 % de los intentos. Se define como la necesidad de finalizar la intervención quirúrgica por el método «abierto», bien sea por imposibilidad técnica, para concluirla por laparoscopia, o por detectarse una complicación irreparable en la cirugía laparoscópica. En general, la tasa de lesión de la VBP se sitúa entre el 0,2 y el 0,5 %, similar a la descrita en colecistectomía convencional. Las lesiones yatrogénicas de vasos y vísceras, fundamentalmente provocadas por aguja de neumoperitoneo, trócares o electrocoagulación, son prácticamente inexistentes si se utiliza una técnica depurada.

Colecistectomía convencional («abierta» o laparotómica)

Durante más de una centuria ha sido el tratamiento prioritario y fundamental de la colelitiasis sintomática por su seguridad (inferior al 1 % de mortalidad en menores de 70 años) y por su utilidad, ya que en el 90-95 % de las veces los pacientes sanaban de sus molestias. Estos resultados los asume hoy la vía laparoscópica, por lo que la indicación para utilizar la colecistectomía convencional se ha restringido a los que precisan reconversión y aquellos otros que tengan indicación de colecistectomía y hayan de hacerse una laparotomía por otra causa.

Situaciones especiales

Tratamiento de los cálculos durante el embarazo

Durante mucho tiempo se ha pospuesto la cirugía durante los embarazos, porque se relacionaba con mayores tasas de aborto y de partos pretérmino. Con el perfeccionamiento de las técnicas anestésicas, en especial la introducción de los métodos tocolíticos, se ha reducido mucho esta morbilidad, y cada vez parece más segura la colecistectomía en esta situación. Se mantiene cierta prevención sobre la vía de abordaje laparoscópico por el riesgo de daño instrumental del útero y por desconocerse el efecto que en la circulación fetal pueda tener el neumoperitoneo. En general, se recomienda intentar postergar la cirugía mientras que la colelitiasis, aun sintomática, no se haya complicado.

Asociación de litiasis vesicular y litiasis de la vía biliar principal

Un 15 % de los pacientes con cálculos en la vesícula los tienen también en las vías. Esta situación puede conocerse antes de programar el tratamiento, surgir durante éste (es decir, en el curso de una colecistectomía) o después de la cirugía. El planteamiento terapéutico para solucionarla es distinto en cada uno de ellos.

En el primer supuesto se recomienda hacer un abordaje endoscópico, iniciándolo por la EE, que limpie el colédoco, y continuando por la CL. Son dos actos sucesivos y no existen datos para recomendar que se hagan simultáneos. Si está claro que la secuencia debe ser esta y no la de anteponer la CL a la EE, porque siempre existe la posibilidad de fracasar en conseguir la limpieza de la vía, y si la colecistectomía ya está hecha, se tendría que añadir un tercer gesto terapéutico.

En aquellos casos en que durante la CL aparece el incidente de una litiasis de la VBP no sospechada, la decisión va a condicionarse por tres hechos: a) las dificultades que derivan del tamaño, número y situación de los cálculos, y si hay anomalías de los ductus, tales como estenosis; b) la pericia del cirujano para realizar el abordaje laparoscópico del colédoco, y c) la presencia de un endoscopista con altas tasas de seguridad en el tratamiento a través de la papila. Si los tres factores son negativos, debe procederse a la conversión en colecistectomía abierta, actitud que también resulta prudente si hay dificultades notables derivadas de la anatomía y de los cálculos. En el tercer caso, en que los cálculos en la VBP se conocen tras la CL, corresponde a la EE la responsabilidad inicial de evacuarlos.

Fístulas biliares por colelitiasis

Esta rara complicación deriva de los procesos inflamatorios-adherenciales que puede provocar la litiasis vesicular, y que culmina con la necrosis de las paredes de la vesícula y del órgano a que se adhiere. Cuando éste es la VBP, se origina el síndrome de Mirizzi y un cálculo habitualmente grande se aloja en su interior con el riesgo de que el cirujano interprete el colédoco como el cístico que está desaparecido y pueda provocar una lesión yatrogénica de éste. En otras ocasiones puede establecerse una fístula bilioentérica entre la vesícula y el intestino delgado (duodeno) o el colon. Si el cálculo es de suficiente tamaño, puede impactarse y ocluir la luz intestinal (& iacute;leo biliar) en cualquier tramo; si bien tiende a hacerlo en duodeno proximal (síndrome de Bouveret), ileon terminal o sigma. Prácticamente todas las veces que aparecen estas complicaciones, ha de recurrirse a la laparotomía, a veces de urgencia, para tratarlas.

Profilaxis de la colelitiasis

Como es conocido, están bien identificados varios factores que favorecen la aparición de cálculos en el sistema biliar. Muchos de ellos no son evitables, tales como la predisposición étnica (amerindios de Alaska, de Canadá, bolivianos, población escandinava, etc.), la edad (longevidad) y el sexo (mujeres), mientras que otros pertenecen a la cultura y libertad de las personas (gestaciones). Sin embargo, existen otras situaciones que favorecen la colelitiasis y que pueden intentar evitarse; así sucede con la obesidad (los consejos de salud a este respecto tienen efectos beneficiosos para muchas enfermedades), las terapéuticas adelgazantes que provoquen pérdida de peso rápida, y la nutrición parenteral total prolongada. Esta última debe reducirse en el tiempo lo más posible; y en aquellos casos en los que sobrepase los 2 meses de aplicación, ha de administrarse colecistoquinina, como profilaxis de rutina, siempre que no existan contraindicaciones.

Los tratamientos con estrógenos se relacionan con formación de cálculos biliares, especialmente en los varones, por lo que debe advertirse de este riesgo a quienes quieran tratarse con estas hormonas. Los anovulatorios orales actuales no se asocian con una mayor posibilidad de colelitiasis, porque las cantidades de estrógeno que contienen son mínimas. Por último, la hipertrigliceridemia asociada a tasas bajas de colesterol HDL favorece la colelitiasis. Ésta es una situación metabólica que igual que la obesidad, con la que frecuentemente se asocia, debe corregirse por profilaxis de enfermedades, especialmente vasculares.

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