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Colangitis y colecistitis agudas

Autores: A. Naranjo Rodríguez y A. Hervás Molina
Tomado de: www.aegastro.es

Colangitis

Aunque el término colangitis en sentido amplio se refiere a cualquier proceso inflamatorio que afecte a los conductos biliares, habitualmente se reserva, y así haremos en el presente capítulo, para referirse a un cuadro de infección sistémica cuyo punto de partida se encuentra en el árbol biliar. No se considerarán otras situaciones como colangitis esclerosante, colangiopatía del sida, entre otras, que, si bien pueden provocar, a veces, cuadros de colangitis en el sentido expuesto, tienen connotaciones muy diferentes que escapan al objetivo de este capítulo.

Colangitis agudas

Definición y bacteriología

La colangitis aguda se produce por la asociación de la presencia de bacterias en la bilis y un aumento de la presión intrabiliar, generalmente por una obstrucción. La mera aparición de gérmenes en un árbol biliar no obstruido, conocida como bacterbilia, no tiene, por lo general, significación patológica. Los gérmenes pueden llegar a la vía biliar por dos caminos: de forma ascendente, desde el duodeno, y por vía portal, por un mecanismo de traslocación bacteriana, siendo la primera la más habitual. La causa más frecuente de colangitis es la coledocolitiasis, aunque puede ser manifestación de otras situaciones, como estenosis benignas, hidatidosis abierta a la vía biliar o disfunción de derivaciones biliodigestivas. Las neoplasias biliares o pancreáticas cursan rara vez con colangitis aguda, en gran medida por el carácter progresivo y acentuado de la obstrucción, que impide el reflujo duodenobiliar de material con flora intestinal. Sin embargo, tras manipulaciones instrumentales, generalmente por colangiografía directa endoscópica o percutánea, una vía biliar obstruida por una neoplasia se infecta con frecuencia y provoca colangitis graves responsables de una alta mortalidad si no se drena convenientemente. Los gérmenes más frecuentemente presentes en la bilis son Escherichia coli , Klebsiella , Enterococcus y Proteus . Tras manipulaciones instrumentales suelen aparecer otros, como Pseudomona y Enterobacter . Los gérmenes anaerobios más habituales son Bacteroides fragilis y Clostridium . Frecuentemente las infecciones son polimicrobianas. En sangre, los hemocultivos resultan positivos en torno a un 40-50 % de los casos, siendo E. coli y Klebsiella los gérmenes que más se aíslan.

Diagnóstico

El diagnóstico de colangitis se basa en la asociación de signos y síntomas de infección con los propios de una obstrucción biliar. La presentación clásica es la aparición de dolor en hipocondrio derecho o epigastrio junto a fiebre, generalmente alta, con escalofríos, e ictericia (tríada de Charcot). Cuando se añade confusión mental y shock se denomina Pentada de Reynolds, que se observa con menor frecuencia, pero habitualmente se asocia con una colangitis supurada grave. Sin embargo, la correlación entre la clínica típica, las formas atípicas y la presencia de pus en la vía biliar es pobre y en muchos casos de colangitis faltan algunos de estos rasgos. Algunos enfermos, sobre todo de edad avanzada, pueden tener confusión mental o shock sin fiebre, o existir una leucocitiosis con desviación izquierda como única manifestación de la infección, por lo que se debe sospechar la existencia de una colangitis subyacente, sobre todo en enfermos de edad con algunas de estas manifestaciones. El laboratorio muestra hallazgos de obstrucción biliar con aumento variable de la bilirrubina y enzimas de colestasis. Es habitual encontrar leucocitosis con desviación izquierda, siendo por lo general las cifras más altas, en torno a 20.000 por mm3 , reflejo de las formas más graves. La ecografía es la técnica de elección para detectar la existencia de obstrucción biliar por su elevada eficacia y versatilidad, pudiéndose detectar también complicaciones de la colangitis, como el absceso hepático. Dentro de la colangitis se pueden establecer unas formas leves, generalmente de buen pronóstico, y unas formas graves, donde se concentra la mayor parte de la mortalidad. Las primeras se manifiestan como cuadros febriles sin signos de afectación sistémica que se autolimitan espontáneamente o bajo tratamiento médico en 24-48 horas. Las formas inicialmente graves son las que asocian confusión mental, hipotensión, shock o fracaso renal. La edad es un factor constante de aumento de la morbimortalidad.

Tratamiento

El tratamiento de la colangitis aguda se basa en la combinación de la administración de antibióticos y el drenaje biliar. Ante todo enfermo con un cuadro clínico sugerente, debe hacerse una evaluación de la gravedad y ordenarse la realización de hemocultivos para adecuar posteriormente la pauta antibiótica. Las formas leves responden a un tratamiento conservador con reposición hidroelectrolítica y antibióticos. Aunque en presencia de obstrucción biliar la eliminación biliar de los antibióticos está reducida o anulada, su administración permite alcanzar concentraciones plasmáticas que contrarrestan los efectos del reflujo colangiovenoso. Una vez restablecido el flujo biliar se recupera su excreción, primero pasiva, en las primeras 24 horas, y más tarde la secreción activa. El régimen antibiótico a emplear viene determinado por el tipo de gérmenes hallados habitualmente en estas situaciones. La asociación de ampicilina o amoxicilina (1 g i.v./8 h) con un aminoglucósido (gentamicina de 1 mg/kg i.v./8 h o tobramicina de 1,5 mg/kg i.v./12 h) ha sido la pauta generalmente recomendada, aunque su empleo debe ser cauteloso por el efecto nefrotóxico de estos últimos. La terapia más aceptada actualmente como monoterapia es el uso de ureidopenicilinas (piperacilina de 4 g i.v./8 h), sobre todo en asociación con un inhibidor de la betalactamasa como el tazobactam (4,5 g i.v./8 h), que son activas frente a la mayoría de los patógenos biliares. Las cefalosporinas de tercera generación, como la cefotaxima (1 g i.v./8 h) y las fluoquinolonas, como el ciprofloxacino (200 mg i.v./12 h) son otras alternativas. Ante la sospecha de participación de gérmenes anaerobios, como tras cirugía biliar complicada o en enfermos con colangitis graves, se aconseja asociar metronidazol (500 mg i.v./8 h), activo frente a bacteroides. En los primeros días, sobre todo, se debe realizar una monitorización estrecha de la respuesta no sólo clínica, con desaparición de la fiebre y normalidad de constantes como presión arterial y diuresis, sino también bioquímica, con reducción de la leucocitosis y normalidad de los parámetros de función renal. Si la respuesta es satisfactoria, la duración del tratamiento se aconseja que sea de 7 a 10 días, aunque el régimen antibiótico se puede modificar eventualmente en función de los resultados del hemocultivo.

Aproximadamente un 80-85 % de los episodios se resuelven con tratamiento médico, permitiendo una evaluación etiológica y un manejo electivo similar a los casos de ictericia sin colangitis. Sin embargo, en un 15 % de los casos la evolución es progresiva, a pesar del tratamiento, y es obligado el drenaje biliar precoz. Se ha visto que los enfermos que presentan una colangitis persistente con fiebre mantenida durante 3 o más días tienen una mayor morbimortalidad que aquellos que responden con rapidez a los antibióticos, lo que lleva a la recomendación de realizar drenaje biliar precoz si no hay una rápida respuesta (24-48 h) al tratamiento médico.

En presencia de colangitis grave, o por falta de respuesta al tratamiento antibiótico de una colangitis inicialmente leve, la cirugía urgente comporta una elevada morbimortalidad, lo que ha motivado el empleo del drenaje no operatorio como alternativa. Diversos estudios han demostrado que en estas circunstancias el drenaje endoscópico es más eficaz que el quirúrgico, y está gravado con una menor morbimortalidad. Mediante una colangiografía retrógrada endoscópica es posible realizar una esfinterotomía y extraer cálculos o colocar una endoprótesis, según sea la causa de la colangitis. Además, en una gran proporción de casos, el tratamiento endoscópico será definitivo, sin requerirse nuevas actuaciones. Pero incluso si la esfinterotomía no es posible por existir trastornos graves de coagulación, se puede colocar un drenaje nasobiliar o una endoprótesis sin esfinterotomía difiriendo el tratamiento definitivo para cuando las condiciones del enfermo mejoren. También el drenaje percutáneo se ha mostrado como una alternativa eficaz a la cirugía urgente, por lo que debe proponerse como de elección en el caso de que el drenaje endoscópico fracase o no sea posible. Si todas estas técnicas fracasan o no son posibles, se indicará el drenaje quirúrgico urgente (fig. 1).

Haga click aquí para ver la imagen más grande. Figura 1. Secuencia del manejo terapéutico de la colangitis aguda.
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Profilaxis

La realización de una colangiografía directa en un árbol biliar obstruido conlleva riesgo de provocar una colangitis que está gravada con una elevada mortalidad. La frecuencia con que se produce esta complicación varía con la población objeto de estudio, y puede alcanzar cifras cercanas al 20 % cuando se realiza una colangiografía meramente diagnóstica en presencia de ictericia obstructiva, o ante obstrucciones complejas, como las provocadas por tumores hiliares. Los factores asociados con una mayor incidencia son: presencia de una obstrucción completa, naturaleza neoplásica de ésta, existencia de fiebre o leucocitosis previas a su realización, y, sobre todo, la falta de un drenaje satisfactorio tras la repleción de la vía biliar. Por ello, siempre que en estas situaciones se realice una colangiografía directa, se debe proceder al drenaje inmediato de la vía biliar para evitar este riesgo. Se ha recomendado también llevar a cabo una profilaxis antibiótica para contrarrestar el riesgo de bacteriemia durante las maniobras de drenaje. No parece que una dosis única administrada a todos los enfermos que van a ser sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) sea más eficaz que el placebo, aunque en los estudios evaluados no siempre se han seleccionado enfermos con ictericia obstructiva o sospecha de obstrucción biliar. Debe recomendarse el tratamiento antibiótico a todo enfermo con obstrucción que no quede correctamente drenada tras la CPRE, continuándolo hasta lograr un drenaje biliar completo. Más controvertida es la utilidad de la dosis única previa. Parece claro que, en cualquier caso, ésta sólo estaría justificada en enfermos con ictericia obstructiva o signos de obstrucción biliar significativa. La pauta puede incluir el empleo de 4 g i.v. de piperacilina, 1 g i.v. de cefotaxima, 1 g i.v. de cefazolina o 1,5 g i.v. de cefuroxima administradas 1/2-1 hora antes de la exploración. La quimioprofilaxis con 750 mg de ciprofloxacino p.o. se ha mostrado igualmente eficaz con una mejor relación coste-beneficio. En la colangiografía percutánea se ha observado también un mayor riesgo de colangitis, sobre todo tras su realización en enfermos con obstrucción maligna, por lo que, en estos casos, se aconseja una profilaxis antibiótica similar a la realizada en la colangiografía retrógrada.

Colangitis recurrentes

En algunas circunstancias en que existe un compromiso anatómico o funcional del árbol biliar, los episodios repetidos de colangitis pueden suponer un problema de difícil solución. Estas situaciones son, en unos casos, secuelas de intervenciones sobre la vía biliar, como portoenterostomía por atresia biliar, hepaticoyeyunostomías, coledocoduodenostomías, esfinterotomías o esfinteroplastias. En otros casos más infrecuentes se deben a otros procesos, como la enfermedad de Caroli o la colangitis esclerosante. Varios ensayos han valorado el efecto de la antibioterapia de mantenimiento en la prevención de estos episodios. En estas circunstancias, considerar la excreción biliar de los antibióticos a la hora de su elección es más importante que en la colangitis aguda, ya que no hay una obstrucción significativa asociada y no existe disminución en su eliminación. Como normas generales, los antibióticos empleados deben ser activos frente a los patógenos biliares habituales, deben ser poco tóxicos empleados a largo plazo y estar disponibles para administración por vía oral. Entre ellos, el trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg de trimetoprim/800 mg de sulfametoxazol p.o./12 h), las fluoquinolonas (ciprofloxacino de 500 mg p.o./12 h) y la asociación amoxicilina-clavulánico (500 mg de amoxicilina/125 mg de clavulánico p.o./8 h) son los que mejor cumplen estos preceptos y se han mostrado eficaces. Se recomienda realizar un tratamiento de 3-4 meses de duración para posteriormente evaluar si pueden ser retirados sin que reaparezcan las crisis, reinstaurando la terapia en caso contrario.

Colecistitis aguda

Es un síndrome clínico caracterizado por la inflamación de la pared vesicular que se manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis.

Etiología

En el 90 % de los casos se asocia a colelitiasis. Lo más probable es que la obstrucción del conducto cístico por un cálculo conduzca a la lesión de la mucosa de la vesícula biliar con la consiguiente liberación de enzimas intracelulares y la activación de mediadores de la inflamación.

La colecistitis alitiásica suele estar asociada a un mal vaciamiento de la vesícula biliar, como sucede en la inanición, la nutrición parenteral, la cirugía mayor y los traumatismos. También puede aparecer en relación con vasculitis sistémicas, como la panarteritis nodosa o el lupus eritematoso sistémico, o en asociación con infecciones virales, parasitarias y bacterianas en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos.

Manifestaciones clínicas

La principal es el dolor abdominal agudo, que se localiza en el cuadrante superior derecho, con hipersensibilidad a la palpación, seguido de náuseas y vómitos. La palpación durante la inspiración profunda produce dolor y paro inspiratorio (signo de Murphy). Se suele acompañar de fiebre que no supera con frecuencia los 39 °C y leucocitosis con presencia de cayados. Pu ede haber aumento de transaminasas, fosfatasa alcalina y amilasa. Esto indica a veces que puede haber una coledocolitiasis o pancreatitis concomitante. La ictericia está presente en el 20 % de los pacientes, con concentraciones de bilirrubina habitualmente menores de 4 mg/dl. Cifras más elevadas sugieren la presencia de coledocolitiasis.

Diagnóstico

Radiografía simple de abdomen

Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias específicas de colecistitis aguda. En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radioopacos. En la colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la vesícula.

Ecografía abdominal

Es la técnica diagnóstica de elección. Es un método seguro, rápido y exacto para establecer el diagnóstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %, y una especificidad entre el 70 y el 90 %. Ésta depende de una serie de criterios: litiasis, en especial si está impactada en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico, y signo de Murphy ecográfico, que consiste en hipersensibilidad vesicular focal bajo el transductor. Aunque es operador dependiente, tiene un valor predictivo positivo del 92 %. Otros criterios menos específicos son el engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, distensión vesicular, nivel de ecos intraluminales y líquido perivesicular, que puede implicar una perforación localizada y un absceso. En la colecistitis gangrenosa, la pared tendrá una marcada irregularidad y un engrosamiento asimétrico.

Gammagrafía

Utiliza derivados del ácido iminodiacético marcados con 99m Tc. La sensibilidad oscila entre el 95 y el 97 %; y la especificidad, entre el 90 y el 97 %. La ausencia de relleno vesicular evidencia la obstrucción del cístico y es la característica distintiva de la colecistitis aguda, mientras que la visualización de una vesícula normal la descarta. Es necesario tomar imágenes tardías, ya que en diversas situaciones, como enfermedad hepática y coledocolitiasis, se puede rellenar la vesícula después de varias horas. Para evitar esta demora se puede usar sulfato de morfina i.v. en los pacientes sin relleno en 30-60 minutos. Esto aumenta la presión del esfínter de Oddi y favorece el reflujo de bilis hacia la vesícula. Puede haber falsos positivos en la colecistitis crónica, enfermedad hepática, ayuno prolongado, nutrición parenteral total y enfermos críticos.

Otras técnicas

La colecistografía oral no es útil en la colecistitis aguda. La CPRE sólo tiene cabida en los pacientes que tienen además cálculos impactados en el colédoco. La tomografía axial y la resonancia magnética sólo estarán indicadas en el diagnóstico diferencial de casos muy seleccionados.

 

Complicaciones

La perforación de la vesícula biliar es la complicación más grave. Se observa en el 10 % de los enfermos. En unos casos es libre a cavidad peritoneal, con una mortalidad de hasta el 30 %; en otros queda localizada con formación de absceso o se abre hacia una víscera hueca adyacente, formándose una fístula colecistoentérica. El paso de cálculos de gran tamaño y su impactación en la luz intestinal podrán dar lugar a un íleo biliar. El síndrome de Mirizzi se produce por la fistulización de un cálculo vesicular al hepático común o el colédoco, aunque la compresión extrínseca producida por un cálculo impactado en el cístico o el cuello vesicular puede producir un cuadro similar. Es importante su diagnóstico diferencial con una neoplasia. La colecistitis enfisematosa se debe a la infección por bacterias productoras de gas, el más frecuente es Clostridium welchii , en el contexto de una colecistitis, con frecuencia alitiásica. Es más habitual en pacientes con diabetes mellitus (20 %), y en varones. El gas podrá estar intraluminal o intramural y suele ser evidente en la radiografía simple de abdomen. La perforación es mucho más frecuente que en otras formas de colecistitis.

Tratamiento

Médico

Las medidas generales consisten en reposo en cama, ayuno absoluto, sueroterapia, antibioterapia y alivio del dolor. Los organismos más frecuentes son E. coli , S. faecalis , Klebsiella y anaerobios, como Bacteroides y Clostridium . La ampicilina (1 g i.v./8 h) o las cefalosporinas (ceftriaxona de 2 g i.v./24 h) se indican en pacientes estables, mientras que en los pacientes sépticos se debe utilizar una combinación de aminoglucósido, ureidopenicilina y metronidazol.

Quirúrgico

La colecistectomía es el tratamiento de elección, ya que aunque un 50 % de los casos se resuelve con tratamiento médico, un 20 % reingresará en las siguientes semanas. La colecistectomía temprana (24-72 h) durante el primer ingreso debe ser el tratamiento de elección en la colecistitis aguda. Las ventajas son: evitar la reaparición de la colecistitis aguda en el intervalo de espera a la intervención quirúrgica electiva, evitar las graves complicaciones en los pacientes que no responden a tratamiento (20 %) y lograr una menor estancia hospitalaria.

Es recomendable el abordaje laparoscópico, ya que es posible en el 60-90 % de los casos, sobre todo en las fases iniciales, al no existir una importante distorsión de las estructuras anatómicas del hilio vesicular. En las formas ya evolucionadas se aconseja la colecistectomía por laparotomía.

La colecistostomía percutánea es una alternativa eficaz para los pacientes con muy alto riesgo quirúrgico. Consiste en la introducción de una catéter en la vesícula, bajo control ecográfico, a través del que se realiza un drenaje y perfusión de antibióticos. La eficacia de la resolución de la sepsis es superior al 60 %, las complicaciones del 8 % (hemobilia, perforación intestinal, peritonitis), pero la mortalidad puede superar el 10 % (fig. 2).

Haga click aquí para ver la imagen más grande. Figura 2. Pauta diagnóstica y terapéutica aconsejada en la colecistitis aguda.
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