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Tratamiento de la pancreatitis aguda (Guía clínica de la Society for Surgery of the Alimentary Tract)

Tomado de: www.ssat.com

Introducción

La pancreatitis aguda tiene un grado de severidad que va desde el edema hasta la necrosis de la glandula. La forma edematosa la padecen entre el 80 y 85 % de los pacientes siendo de forma autolimitada y con recuperacion en unos pocos dias. En el 15 a 20 % de los pacientes con pancreatitis severa el periodo de hospitalizacion es prolongado. La infeccion y otras complicaciones incluyendo la falla organica multiple requieren muchas veces de tratamiento quirurgico siendo el pronostico de este reservado. La incidencia de pancreatitis aguda es del 17-28 cada 100.000 habitantes. Los pacientes con pancreatitis severa deben ser identificados lo mas tempranamente posible ( antes de los 7 dias) y tratados por un equipo con experiencia en la prevencion y tratamiento de las complicaciones.

Síntomas y diagnóstico

Los pacientes refieren un dolor importante localizado en el abdomen superior con irradiacion a la region dorsal acompañado de nauseas y vomitos. En el examen fisico se puede encontrar distencion y aumento de la tension abdominal. Los valores de amilasa y lipasa habitualmente se encuentran elevados pero no estan relacionados directamente con la gravedad de la enfermedad. Es importante establecer la etiologia de la pancreatitis. En algunos casos el tratamiento de la causa es lo indicado, como lo es la colecistectomia en los pacientes con pancreatitis de origen biliar.

Diferenciar a los pacientes con una pancreatitis grave de los de una pancreatitis moderada es dificultoso habitualmente en el inicio de la enfermedad. Si el paciente padece una pancreatitis grave y se recupera se debe realizar una TAC con medio de contraste EV u oral comprobando previamente un buen funcionamiento renal. La TAC confirma el diagnostico y sirve para evaluar la gravedad. Se debe determinar tempranamente la presencia o ausencia de colelitiasis, habitualmente por medio de una ecografia. Otros estudios que sirven para el diagnostico son los analisis de sangre, determinacion de gases en sangre arterial, recuento de globulos blancos, calcemia, glucemia y creatininemia.

Tratamiento

Los pacientes con pancreatitis leves mejoran en ltre las primeras 24 a 48hs con la suspension de la dieta por via oral, administracion de narcoticos para aliviar el dolor e hidratacion parenteral. Cuando presentan buena tolerancia a la dieta oral pueden ser dados de alta. Los pacientes con pancreatitis secundaria a colelitiasis deben ser intervenidos quirurgicamente en la misma internacion. Los pacientes con litiasis en la via biliar e impactacion del calculo en la ampolla se les debe realizar la extraccion del calculo ( preferentemente por papilotomia endoscopica) si tienen evidencia de colangitis. A los pacientes con antecedentes de alcoholismo se les debe aconsejar y luego someter a un tratamiento de detoxificacion y rehabilitacion. Los pacientes con dislipidemia deben someterse a una dieta estricta y terapia con medicamentos hipolipemiantes.

Aquellos pacientes con pancreatitis severa presentan un marcado incremento de la permeabilidad microvascular produciendo un pasaje importante de liquidos del medio intravascular a los tejidos, con una disminucion de la perfusion del pulmon, riñones y otros organos. Probablemente el tratamiento mas importante para prevenir la falla multiorganica sea la administarcion de liquidos y electrolitos, para mejorar la funcion cardiaca y mantener la estabilidad hemodinamica. Es importante el monitoreo de estos pacientes con la utilizacion del cateter de Swan-Ganz. Pocos pacientes desarrollan falla multiorganica, en ausencia de infeccion si se les realiza un aporte importante de liquidos.

Los pacientes con pancreatitis aguda grave deben ser tratados en la unidad de terapia intensiva. Si no presenta mejorias en siete dias el paciente debe ser derivado a un centro medico con un equipo de profesionales que posea experiencia en el tratamiento de esta patologia. La razon de esta recomendacion es el alto indice de morbilidad y mortalidad asociada a la pancreatitis aguda.

La presencia de una infeccion en una etapa temprana de la pancreatitis ( entre 1 – 2 semanas ) es un indice de mal pronostico. Cuando la infeccion se produce despues de 2 semanas de instalado el cuadro, la infeccion del pancreas y de los tejidos peripancreaticos es mas definida y puede realizarse una extirpacion quirurgica, con una mortalidad mas baja. La prevencion del desarrollo de una infeccion con tratamiento antibiotico adecuado reduce la morbilidad, la estadia y el costo de hospitalizacion, la necesidad de una intervencion qururgica, y la reduccion de la mortalidad. El tratamiento del tejido necrotico o de las colecciones intraabdominales puede ser realizado por via endoscopica, radiologica o por tratamiento quirurgico. El aporte nutricional es esencial en estos pacientes.

Pronóstico

El indice de mortalidad para los pacientes con pancreatitis severa es de un promedio del 15 %. El promedio de estadia hospitalaria varia entre 40 y 65 dias. Este pronostico puede mejorar con un adecuado tratamiento temprano y el uso de procedimientos minimamente invasivos.

Certificación

Idealmente estos pacientes deben de ser tratados por un equipo de medicos entrenados para el cuidado de enfermos criticos y con experiencia en el tratamiento de pacientes con pancreatitis grave. La cirugia debe ser realizada por cirujanos certificados por el American Board of Surgery, the Royall College of Physicians and Surgeons of Canada, o su equivalente.

Referencias

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