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Indicaciones para la esplenectomía

(Guía clínica de la Society for Surgery of the Alimentary Tract).
Tomado de: www.ssat.com/

Introducción

A medida que nuestro entedimiento acerca del rol del bazo en el sistema inmune ha avanzado, las indicaciones para las esplenectomias tambien lo han hecho. Los nuevos tratamientos de ciertas enfermedades neoplasicas hematologias y especificas enfermedades benignas, el desarrollo de nuevas tecnicas de hemostasia y salvataje esplenico, y la proliferacion de distintos estudios de imagenes de organos intraabdominales han alterado dramaticamnete la manera en que los medicos y los cirujanos evaluan la esplenectomia. La esplenectomia laparoscopica se esta desarrollando como el procedimiento mas comun, pareceria ser seguro y esta asociado con menor dolor y una mas rapida recuperacion.

Indicaciones para la esplenectomia

Trauma

La lesion del bazo por medio del traumatismo no es mas una inmediata o directa indicacion para la cirugia o para la esplenectomia tanto en el adulto como el en pequeño. Los estudios tomograficos permiten el diagostico del tipo de daño en los pacientes con trauma abdominal o del torax inferior. Las medidas de soporte no quirurgicas con el paciente internado hasta un maximo de 5 dias esta indicado en niños y adultos siempre y cuando la estabilidad hemodinamica se mantenga y no haya ninguna otra lesion intraabdominal que requiera cirugia. En los adultos la presencia de un gran hemoperitoneo (> 1000 ml), la necesidad de transfusion de > de 2 Unidades de sangre, la progresiva disminucion de la concentracion de hemoglobina, o la inestabilidad hemodinamica son actualmente en el adulto indicaciones para cirugia. Un aun mas agresivo manejo conservador puede estar aceptado en niños menores de 14 años.

Cuando existe la indicacion quirurgica, la preservacion del bazo es lo mas deseado. Cuando el sangrado puede ser reparado rapidamente, o no existe otra lesion intraabdominal, el salvataje esplenico esta recomendado. Intentos de salvataje esplenico mas agresivos son probablemnte justificados en niños (< de 14 años). El autotransplante esplenico con injertos libres no han probado ser eficaces para el manteniminento de cierta funciones inmunes, por lo que todavia debe ser considerado experimental.

Enfermedades hematologicas

El trabajo en conjunto con los hematologos es necesario en el momento de determinar las indicaciones de la esplenectomia para las enfermedades hematologicas. Las indicaciones mas comunes incluyen esferocitosis hereditaria, talasemia major y ciertos tipos de purpuras trombocitopenica idiopaticas (PTI) que no respondan al tratamiento medico. Ciertos trastornos mieloproliferativos puede ocasionar esplenomegalias masivas que puede provocar sintomas que son curados con la esplenectomia. La esplenectomia generalmete no altera la sobrevida, esto debe ser dialogado claramente con el paciente conjuntamente con el hematologo previo a la cirugia.

La morbi-mortalidad operatoria esta aumentado en este grupo de pacientes debido a la presencia de problemas hematologicos de base. La purpura trombotica trombocitopenica y la hairy cell leukemia que no respondan a otra forma de tratamiento son ocasionalmente indicaciones para esplenectomia.

Enfermed de Hodkin

Ciertos pacientes con estadios clinicos de Hodkin I-A y II-A pueden ser candidatos para el staging laparotomico. Ante la ausencia de ganglios linfaticos hepaticos o intrabdominales, la esplenectomia cumple un rol importante en el staging, pues la presencia de enfermedad esplencia puede afectar la forma de tratamiento.

Iatrogenic (Intraoperative) Splenic Injury

Muy poco frecuentemente el bazo puede ser lesionado durante procedimientos intraabdominales, muy especialmente aquellos que incluyen el estomago, la cola del pancreas o el angulo esplenico del colon. Estan lesiones pueden resultar a travez del del uso de retractores o mas frecuentemente por la presencia de aderencias a la capsula que al ser retraidas ocacionan sangrado. Intentos de hemostasia utilizando suturas, el electrocauterio, el Argon o sustitutos hemostaticos deben ser realizados. El sangrado severo que ocasiona transfusiones sanguineas ante la imposibilidad de realizar la hemostasiadebe ser manejada con la esplenectomia. Especialmente en adultos.

Otras indicaciones de esplenectomia

Indicaciones menos comunes para la esplenectomia incluyen el abceso esplenico, algunos quistes esplenicos, hipertension portal secundaria a trombosis esplenica venosa aislada u obstruccion y la presencia de un tumor esplenico primario o de una neoplasia no diagnosticada. La esplenectomia es ocasionalmente incluida en una reseccion en bloc de una neoplasia que incluya algunos de los organos vecinos (estomago, colon, pancreas o glandula adrenal). La pancreatectomia distal por patologia de origen pancreatico habitualmente incluye el bazo cuando la preservacion de la vena o la arteria no es posible debido a la presencia de un tumor maligno o porque no es tecnicamnete posible.

Morbilidad y mortalidad

La mortalidad operatoria para la esplenectomia electiva debe ser menor que 1%, exepto en pacientes con enfermedades mieloproliferativas en quienes las complicaciones post-operatorias debido a sangrado representa un alto riesgo. Los pacientes politraumatizados tienen un indice de mortalidad que esta representado por la extencion de las lesiones presentes. Las complicaciones bien sabidas de la esplenectomia incluyen: la hemorragia, el abceso subfrenico, el pseuquiste de pancreas (secundario a lesion de la cola de pancreas) y la fistula o perforacion gastrica (secundaria a necrosis o lesion de la pared gastrica durante la ligadura de los vasos cortos).

Las secuelas tardias de la esplenectomia son mucho mas comunes en niños, especialmente en aquellos menores de 6 años. La sepsis posteplenectomia secundaria a microorgansimos encapsulados (neumococo, meningococo, etc), aunque inusual (<1%), es una bien sabida posiblidad en el niño cuando ciertas funciones hematologicas que se establecen fuera del bazo estan todavia ausentes. Tambien habria un aumento pequeño de la susceptibilidad a contraer similares infecciones en el adulto luego de la esplenctomia. Aunque el indice del aumento no se conoce exactamente es probablemente menor que en el niño.

Profilaxis contra la sepsis post-esplenectomia

La mayoria de los pediatra creen que los niños que sufren una esplenectomia antes de la edad de los 5 años deben ser tratados con dosis diaria de penicilina hasta la edad de 10 años. El uso de penicilina profilactica esta menos reglamentada en niños mayores de 5 años y en adultos. Todos los pacientes que sobrelleven una esplenectomia no electiva deben ser inmunizados con Neumovax (un vacino genetico que contiene la mayoria de los virus de la clase del neumococo). Los pacientes que requieran una esplenectomia electiva tambien deben ser inmunizados con Neumovax, 2 semanas previas a la cirugia. Los niños menores de 10 años y todos los pacientes que se encuentren inmunosuprimidos o tengan asociada una inmunodeficiencia, deben ser vacunados contra el neumococo, el H. influenza, el meningococo y contra la hepatitis B.

Referencias

  1. King, H, Shumacher, HB, Jr. Splenic studies: Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy. Ann Surg 1952;136:239-42
  2. Lucas, CE. Splenic trauma. Choice of management. Ann Surg 1991;213:98-103
  3. Munser, G, Lazer G, Hocking W, Busuttil W. Splenectomy for hematological disease: The UCLA experience with 306 patients. Ann Surg 1984;200:40-8
  4. Shackford SR, Molin MR. Management of splenic injuries. Surg Clin N Amer 1990;70:595-620
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