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Cirugía suprarrenal

Las glándulas suprarrenales, cada una de ellas constituída por dos áreas perfectamente diferenciadas tanto en su estructura como en su origen, pueden provocar patología clínica por un exceso anormal en su producción hormonal, generalmente ocasionada por tumoraciones. Mientras la zona cortical tiene un origen mesoblástico a partir del epitelio celómico del abdomen posterior, la medular procede junto a los ganglios simpáticos de la cresta neural; sus células se sitúan en el centro glandular, donde darán lugar a las células cromafines.

La zona cortical produce hormonas esteroideas esenciales para la homeostasis, mientras que la zona medular elabora catecolaminas.

En la zona cortical la hiperproducción hormonal originada por hiperplasia o por neoformación, según su localización como posteriormente veremos, dará lugar a síndromes tales como el aldosteronismo o síndrome de Conn, la enfermedad de Cushing suprarrenal o el síndrome adrenogenital o incluso a una mezcla de ellos, según si las células producen mineralcorticoides, glucocorticoides u hormonas sexuales. Por otra parte, en la zona medular aparecen tumores denominados feocromocitomas y que también pueden ser ectópicos. Más raramente se presentan en esa región, otros tumores denominados neuroblastomas y ganglioneuromas. Tanto la hiperfunción como los tumores representan situaciones patológicas que requieren una terapéutica fundamentalmente basada en la adrenalectomía.

El diagnóstico así como el tratamiento adecuado de las anomalías de estas glándulas, exige la comprensión tanto de la embriología y anatomía de las mismas como del papel de sus hormonas en la fisiología humana.La comprensión de la fisiopatología glandular permitirá conocer mejor la localización de las lesiones así como la interpretación de los cuadros clínicos que aquellas provocan.

A continuación haremos una breve descripción del origen embriológico de las glándulas así como de su especial anatomía y composición histológica, para pasar después a considerar su fisiología, lo cual nos hará comprender mejor la fisiopatología y su repercusión clínica así como el manejo diagnóstico y terapéutico adecuado, acorde a los conocimientos científicos de cada momento.

Embriología

Ambas zonas glandulares se originan por separado durante el desarrollo embriológico.

La corteza suprarrenal empieza a aparecer a la 4ª-5ª semana del desarrollo embrionario a partir del blastema mesonefrótico próximo a la raíz del mesenterio, desarrollándose en forma de células acidófilas que posteriormente van a ser rodeadas por otras más pequeñas y basófilas. Las primeras forman la llamada corteza fetal y las basófilas la definitiva.

La médula suprarrenal y el sistema nervioso simpático se forman al mismo tiempo hacia la 5ª semana de la gestación, cuando aparecen células de la cresta neural ectodérmica, que emigran invadiendo la corteza fetal y que suponen el esbozo de la zona medular de las glándulas suprarenales. Al mismo tiempo, otras de esas células llamadas simpatogonias, se situarán a ambos lados de la médula espinal constituyendo los ganglios simpáticos primitivos (Figura 1) (Figura 2). El desarrollo completo tanto de la zona medular como cortical se alcanza después del nacimiento, cuando otros tejidos del mismo origen involucionan de forma fisiológica viniendo a constituir los órganos paraórticos de Zuckerkandl. Estos órganos se suelen atrofiar durante la infancia aunque pueden ser el origen de tumores cromafines extrasuprarrenales o paraórticos. El conocimiento de estas ectopías de tejido medular hiperfuncionante tiene por lo tanto una importante relevancia clínica, toda vez que puede haber tejido cromafin ectópico distante, incluso en la vejiga, mediastino, cuello, etc. (Figura 3)

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Figura 1 Figura 2 Figura 3

Anatomía

Las dos glándulas suprarrenales se encuentran en situación retroperitoneal, por dentro de la fascia de Gerota, inmediatamente por encima y en contacto con el polo superior de cada riñón (Figura 4). En condiciones normales, el peso aproximado de cada una es de 3 a 5 gramos midiendo entre 3 y 5 cm de largo x 2 a 3cm de ancho, aunque sólo tiene un espesor de 4 a 8 mm. Su forma triangular es característica- a modo de gorro frígio más típica en el lado derecho (Figura 6) que en el izquierdo.

La glándula (Figura 5) que es ligeramente mayor en la derecha, se relaciona en el lado derecho con la vena cava e hígado mientras que en el lado izquierdo, además de con el riñón con la aorta y la grasa perirrenal. La irrigación arterial es muy rica a partir de múltiples ramas de la aorta abdominal de las arterias renales y de la arteria frénica (Figura 7), en contraste con ello el drenaje venoso está constituído por una sola vena, drenando la glándula izquierda directamente en la vena renal izquierda y la derecha directamente en la vena cava.

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Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7

Histología

 

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Figura 8

En el estudio histológico glandular se distinguen tres zonas distintas en la corteza suprarrenal (Figura 8), la central o reticular, que es la más grande, rodeada por la zona glomerulosa externa y la media fascicular . La capa externa segrega aldosterona mientras que la media produce cortisol elaborando la capa interna o reticular, los andrógenos y estrógenos. El exceso en la producción hormonal de cada una de ellas dará lugar a los síndromes que nos ocupan en esta unidad temática; por otra parte, la médula suprarrenal presenta una estructura mucho más uniforme compuesta por una red de células cromafines que reciben este nombre por su afinidad con el dicromato potásico que las hace teñirse de color amarillo y que segrega catecolaminas, siendo el feocromocitoma un exponente típico de tumor secretor de catecolaminas. Tanto la zona fascicular como reticular presentan una dependencia funcional de la ACTH a diferencia de la zona glomerulosa relacionada funcionalmente con el sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Fisiología

En las glándulas suprarrenales la corteza elabora a partir de un precursor común, el colesterol, glucocorticoides, mineralcorticoides y hormonas esteroideas sexuales; los glucocorticoides tienen su principal representante en el cortisol mientras que el mineralcorticoide más importante es la aldosterona (Figura 9). La citada producción hormonal se inicia en las mitocondrias y en el retículo endoplasmático de las células corticales a partir del colesterol.  Las cantidades totales de hormonas esteroideas que se elaboran en 24h. varían según la edad debiéndose tener presente que el ritmo secretorio sigue el circadiano por lo que en las determinaciones en sangre será necesario conocer exactamente la hora de la extracción. Los niveles de ACTH influyen igualmente en la función cortical que ajusta su ritmo de secreción a aquellos niveles. Por ello, el cortisol plasmático inhibe la producción de ACTH a través de un feedback negativo con lo que regula la función de la corteza suprarrenal; igualmente determinadas situaciones como el cansancio o el stress se producen a través de los niveles de cortisol y su relación con la secreción ACTH. En el caso de la secreción de la aldosterona existe igualmente una interrelación con la ACTH, aunque menor pues, por otro lado el sistema renina angiotensina así como los niveles de sodio y volumen plasmáticos, entre otros, actuarán regulando la producción de mineralcorticoides. Conviene precisar que el potasio por sí solo cuando está aumentado puede estimular de forma directa la secreción de aldosterona. El catabolismo de las hormonas corticales se efectúa en el hígado donde son conjugadas con el ácido glucorónico antes de su eliminación por vía urinaria.


Figura 9

El cortisol aumenta la gluconeogénesis, siendo un antagonista de la acción de la insulina aumenta los líquidos plasmáticos e incrementa el catabolismo proteico muscular. Así mismo aumenta la secreción de potasio, hidrogeniones y agua actuando también sobre la presión arterial. Presenta igualmente una acción catabólica sobre el tejido óseo, produciendo osteoporosis e inhibición en el desarrollo de los cartílagos de conjunción. Un aspecto clínico relevante en la cirugía es que inhibe igualmente el proceso de reacción inflamatoria y la formación de tejido fibroso lo que tiene relevancia en determinadas situaciones clínicas; asimismo tiene otros efectos hematológicos y sobre la transmisión neuromuscular por lo que sus variaciones pueden producir alteraciones de tipo nervioso.

La aldosterona ejerce su campo de acción sobre el metabolismo hidrosalino actuando en diversos órganos como el tubo renal distal, mucosa gastrointestinal, etc. Mientras que induce a la retención de sodio favorece la pérdida de potasio e hidrogeniones.

La biosíntesis de las catecolominas (Figura 10) en las células cromafines se inicia a partir de la tirosina que puede ser aportada a través de la dieta o sintetizada en el hígado a partir de la fenilalanina. La dopamina y la noradrenalina que son neurotransmisores, originarán la adrenalina mediante interacción enzimática medular. Las catecolaminas se almacenan en gránulos específicos que ante determinados estímulos salen de las células por exocitosis y son drenadas a la vena en una proporción aproximada de un 80% de epinefrina y un 20% de norepinefrina, con un efecto biológico extremadamente rápido pero de vida corta.


Figura 10

La excreción urinaria de catecolaminas y sus metabolitos constituirán el método más seguro para establecer el diagnóstico de feocromocitoma. La acción de las catecolaminas se realiza a través de los receptores alfa y beta. La noradrenalina, alfa estimulante, provoca vasoconstricción, aumentando la resistencia periférica y elevando la presión sanguínea, mientras que la adrenalina, alfa y beta-estimulante, conduce a una vasoconstricción en piel y tubo digestivo y a una vasodilatación en cerebro, corazón y músculo. Esto significa (el estudiante debe reflexionar al respecto) aumento de la resistencia periférica, aumento del ritmo cardíaco y del volumen minuto, situaciones relacionadas con los fenómenos de stress. Asimismo incrementan la gluconeogénesis y la glucogenólisis, movilizando los ácidos grasos libres.

I) Patología de la médula suprarrenal

Feocromocitoma

Introducción

El feocromocitoma es una tumoración generalmente benigna desarrollada a expensas de tejido cromafín y que es productora de catecolaminas, adrenalina y noradrenalina. Habitualmente se localiza en la médula suprarrenal aunque puede tener localizaciones extradrenales, en cuyo caso se les denomina paragangliomas, pudiendo ser también bilaterales o múltiples. El término se deriva de los vocablos griegos "phayos y chroma", color oscuro, porque toma ese color en contacto con las sales de cromo. Los paragangliomas, como tumores análogos al feocromocitoma, pueden comportarse desde el punto de vista bioquímico y clínico de igual manera que los feocromocitomas. El feocromocitoma tiene a veces presencia familiar, heredándose con carácter autosómico dominante más de un 10% de los feocromocitomas presentan un comportamiento familiar a veces en el contexto de los síndromes NEM II A y II B. No raramente los feocromocitomas se asocian pues a otras neoplasias endocrinas. El feocromocitoma no muestra predilección por ningún sexo, siendo lo más frecuente que aparezca entre la 3ª y 6ª década de la vida, aunque un 20% aparece en la infancia, generalmente en forma de localización bilateral o múltiple. Su interés fundamental estriba en que producen grandes cantidades de catecolaminas y constituyen una causa de hipertensión arterial curable, mientras que los pacientes no diagnosticados presentan el riesgo de poder sufrir crisis hipertensivas paroxísticas que pueden ser letales. La incidencia del feocromocitoma es difícil de establecer aunque puede situarse en 1/100.000 habitantes adultos representando sólo el 0,1% de los individuos hipertensos. En autopsias la incidencia se estima en 0,1%. El 90% de los feocromocitomas del adulto son benignos y unilaterales. En un 10% puede comportarse de forma maligna provocando metástasis; a veces los feocromocitomas benignos pueden presentar invasión de la cápsula con mitosis y alteraciones nucleares que sin embargo no permiten diagnosticar un comportamiento maligno por invasión de tejidos vecinos salvo que se comprueben metástasis a ganglios linfáticos, hígados, pulmones y hueso, por tanto no suelen ser útiles los criterios de malignidad clásicos (anaplasia, invasión , mitosis, etc). A veces el primer signo de recidiva tras la resección quirúrgica es la reaparición de síntomas de hipersecreción de catecolaminas. Es frecuente su bilateralidad (aproximadamente 5-10%), sólo un pequeño porcentaje, alrededor del 10% están situados de forma intraabdominal ectópica, las ectopias distantes en abdomen superior, bifurcación aórtica, vejiga o mediastino son más raras, aunque aquí la probabilidad de que sean malignas es mayor (Figura 3).

Estos tumores tienen un peso y tamaño que depende del tiempo de evolución, pudiendo pesar de entre 20 a más de 300 gramos, siendo el peso medio de unos 100 gramos (Figuras 11, 12 y 13). Los feocromocitomas son tumores bien vascularizados con una cápsula débil, presentando en su interior al corte color rosa oscuro con focos de hemorragia, calcificación o necrosis. En general la gravedad del cuadro clínico no está relacionado con el tamaño tumoral, dándose el caso de que tumores muy grandes pueden ser metabólicamente menos activos que lesiones pequeñas, lo que puede ser debido a que pasen desapercibidos más tiempo, alcanzando un gran tamaño hasta ser descubiertos. Los tumores que venimos describiendo derivan de la célula primaria o simpatogonia que habíamos descrito al hablar del origen de la médula a partir de la cresta neural, (Figura 2) a partir de ella tendremos el feocromocito que es la célula que constituye el tejido Cromafin y que dará lugar al feocromocitoma mientras que a partir del simpatocito o célula de los ganglios simpáticos se derivará el ganglioneuroma que consideraremos más adelante.

Tamaño del feocromocitoma
figura 9a figura 9b figura 9c
Figura 11 Figura 12 Figura 13

Cuadro clínico

El feocromocitoma funcionante segrega noradrenalina y adrenalina en proporciones variables. En las formas ectópicas, la secreción es únicamente de noradrenalina aunque a veces segrega también dopamina, sustancia ésta que es más frecuente encontrar en los neuroblastomas; los feocromocitomas no funcionantes suelen ser más frecuentes en aquellos que tienen una localización ectópica.

El cuadro clínico está dominado por los síntomas secundarios a la citada hipersecreción, siendo las principales manifestaciones (Tabla 1):

Tabla 1: Manifestaciones clínicas del feocromocitoma
Hipertensión mantenida
Crisis paroxísticas (sudoración, palpitaciones, cefaleas)
Sintomatología adrenérgica sistémica
Dolor torácico o abdominal
Si existe predominio de secreción de adrenalina: arritmia, taquicardia y HTA
En raras ocasiones: colelitiasis e íleo paralítico

El feocromocitoma, por ser una tumoración rara y dado que sus síntomas pueden desarrollarse de forma insidiosa, suele diagnosticarse generalmente a partir de los 30/40 años, siendo el síntoma más importante la citada hipertensión. Aproximadamente ¾ partes de los pacientes con feocromocitoma han presentado crisis sintomáticas entre las que destacan dolor de cabeza, palpitaciones, así como una excesiva sudoración acompañada a veces de flush o palidez, vómitos, ansiedad, etc. Los ataques pueden producirse por la noche y despertar al paciente. Es importante tener en cuenta que es frecuente que una vez desarrollada la hipertensión sostenida pueden desaparecer las citadas crisis de hipertensión, lo que también puede ocurrir en ocasiones por necrosis tumoral espontánea e incluso regresión tumoral. La variación de la presión arterial y la presencia de taquicardia por cambios posturales en un paciente hipertenso pueden hacer pensar en un feocromocitoma, por lo que es aconsejable de cara a la sospecha de un feocromocitoma, medir la tensión de manera repetida y el pulso en posición supina, sentada y erecta; también puede sospecharse en hipertensos que responden mal al tratamiento o presentan variaciones importantes de la tensión arterial. En los casos en que se produce una liberación importante y brusca de catecolaminas se puede producir insuficiencia cardíaca con edema agudo de pulmón . Las epinefrinas a través de su efecto adrenérgico pueden inhibir la liberación de insulina, provocando hiperglicemia con glucosuria así como pérdida de peso por hipermetabolismo y aumento de la actividad lipolítica. Por tanto, podremos diferenciar dos tipos de manifestaciones clínicas, las cardiovasculares (HTA) y las metabólicoendocrinas como la citada elevación del metabolismo basal, adelgazamiento, sudoración excesiva, palpitaciones y nerviosismo, por otra parte, tumores de gran tamaño presentarán junto a la sintomatología típica la producida por los síntomas compresivos a que diera lugar. El diagnóstico se realiza a partir de que exista una sospecha razonable y se realice el estudio diagnóstico complementario que consideraremos después. En este contexto hay que considerar la posible asociación de otras endocrinopatías

Manifestaciones especiales

El 10% de los casos como se ha dicho son de tipo familiar por herencia autosómica dominante, bien de forma independiente o como parte de un NEM II. El feocromocitoma es frecuentemente bilateral y asimétrico cuando se asocia al NEM tipo II A o al NEM II B (70%).

En ocasiones se asocia a anomalías neuroectodérmicas como la neurofibromatosis de von Recklinghausen que aparece en el 5% de los pacientes con feocromocitoma; en todos estos casos el feocromocitoma se suele detectar a una edad más temprana (tercer decenio de vida).

En ocasiones un feocromocitoma puede simular una hipertensión vasculorrenal, sobre todo cuando comprime y estenosa verdaderamente la arteria renal (Tabla II) (Figura 14). En ocasiones se ha detectado feocromocitoma durante el embarazo, por lo que es importante su detección antes de comenzar el parto puesto que la mortalidad maternal aumenta cuando el diagnóstico se realiza durante el parto. En mujeres embarazadas con feocromocitoma puede producirse hipertensión paroxística preclampsia.

Tabla II: Hipertensión arterial secundaria.
ETIOLOGÍA ANAMNESIS EXPLORACIÓN CLÍNICA
VASCULORRENAL Inicio brusco
HTA refractaria
Dolor agudo en flanco
Soplo sistólico y diastólico epigástrico
Retinopatía III/IV
Arteriopatía de EE II
ENFERMEDAD RENAL PARENQUIMATOSA Astenia
Poliuria, nicturia
Litiasis renal
Ingesta de analgésicos
Palidez cutánea
Masas renales
Edemas
SÍNDROME DE CONN Debilidad muscular
Poliuria, polidipsia, nicturia
Tetania, parestesias
 
FEOCROMOCITOMA Adulto joven
Cefalea
Sudoración
Temblor extremidades
Estado hipermetabólico
Hipotensión ortostática
COARTACIÓN AÓRTICA Niños < 5 años Asimetría de pulsos y TA en ambos brazos
SÍNDROME DE CUSHING Aumento de peso
Amenorrea
Debilidad
Poliuria, polidipsia
Obesidad troncular
Estrías vinosas
Hirsutismo
Cara de luna llena

En niños suele ser frecuente la bilateralidad (25%) así como la presencia de tumores múltiples y extradrenales, observándose un predominio familiar en relación con su presentación en adultos.

Más del 10% de los feocromocitomas son malignos. Los tumores extradrenales tienen una mayor tendencia a la malignidad. Ya hemos comentado la dificultad del diagnóstico de malignidad, incluso en el estudio de la pieza tumoral extirpada (Figura 15).

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Figura 14 Figura 15
Localización de metástasis en Feocromocitoma maligno primario de órgano de Zuckerland

Diagnóstico

Ante la sospecha de síntomas sugestivos de feocromocitoma es importante conseguir un correcto diagnóstico bioquímico mediante la demostración de la hipersecreción de catecolaminas. Como quiera que muchos feocromocitomas son ectópicos (hemos dicho que un 10% aunque puede llegar al 30% en niños), resulta imperativo la localización de dichos tumores de cara a una operación curativa y a evitar dejar tumoraciones ocultas.

Entre los datos de laboratorio valorables en el feocromocitoma, se pueden considerar: hiperglucemia (60%), elevación del metabolismo basal (en más del 70%), y elevación de ácidos grasos libres. El test más utilizado consiste en la medida de las catecolaminas urinarias o de sus metabolitos como el ácido vanililmandélico o las metanefrinas. En pacientes con hipertensión mantenida, la determinación en orina de 24 h puede ser suficiente para el diagnóstico. Cuando los pacientes presentan crisis paroxísticas por secreción intermitente de catecolaminas los estudios han de ser repetidos. Por otra parte, la medida de las catecolaminas plasmáticas es útil para la confirmación del diagnóstico, siempre y cuando el test se realice en condiciones standard, todo ello debido a que puede haber hasta un 15% de falsos positivos y hasta un 50% de falsos negativos. Cuando ninguno de ambos tests resultaban definitivos y la sospecha clínica se mantenía, solían ser necesarios tests farnacológicos de supresión o provocación, baste decir que los tests de supresión (clonidina) eran mucho más seguros e inofensivos que los de provocación cuando se aplicaba tiramina, histamina o glucagon que inducían una respuesta de catecolaminas por parte del tumor, con la subsiguiente subida de tensión arterial. La gamagrafía con I131 metayodobencilguanidina supuso  una gran ayuda como técnica no invasiva, debido a la concentración de aquella en el tejido cromafin. Dado que sin embargo no se observa esta concentración en las glándulas normales, este test scintigráfico tiene una sensibilidad de hasta el 95%, especialmente cuando existe un gran número de células cromafines juntas, como es el caso del feocromocitoma, siendo igualmente de interés en la evaluación de las metástasis o localizaciones extraglandulares. El TAC como la scintigrafía pueden considerarse en ocasiones como métodos complementarios. Las técnicas invasivas de arterografía o venografía han sido totalmente desplazadas por ellas (Figura 14). Ha de tenerse en cuenta que a veces el diagnóstico del feocromocitoma ha sido mucho más fácil que el conseguir su localización con vistas a la extirpación quirúrgica. Por ello, establecido el diagnóstico bioquímico procede determinar si el tumor es abdominal o torácico. En este último caso (2%) la radiografía de torax puede mostrar feocromocitomas mediastínicos que suelen ser de gran tamaño. La radiografía simple de abdomen puede permitir observar un desplazamiento o descenso renal; a veces se observan calcificaciones intratumorales. La ecografía abdominal carece de gran valor en el diagnóstico del feocromocitoma.

La tomografía computerizada ha suplantado otros tests como modalidad diagnóstica mediante imágenes. La fiabilidad diagnóstica se vio incrementada además a partir del uso de medio de contraste y de los modernos métodos de scanner helicoidal. Tumores de más de 1cm de diámetro son localizados así en cerca de un 95% de los casos (Figuras 16, 17 y 18).

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Figura 16
Feocromocitoma adrenal derecho
Figura 17
Feocromocitoma adrenal derecho
Figura 18
Feocromocitoma extra-adrenal

También se ha utilizado la resonancia magnética pero no tiene mucha mayor sensibilidad que el TAC.

Ha de tenerse en cuenta en el proceso diagnótico la posibilidad de que estos tumores se asocien a otros cuadros endocrinos, constituyendo síndromes familiares, lo que obliga a completar el estudio diagnóstico e incluso exterderlo a la familia. Los cateterismos selectivos que se hacían en el contexto de las venografías, han sido hoy ya abandonados en beneficio de las técnicas más sensibles y menos agresivas.

Los elementos fundamentales por lo tanto del diagnóstico lo constituyen una buena anamnesis, los estudios de imagen y la determinación hormonal.

La realización cada vez más frecuente de TAC abdominales ha hecho que se descubran cada vez más masas en suprarrenales, la mayor parte son adenomas corticales benignos (Figuras 17 y 18).

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Figura 19
Diagrama de comportamiento
frente a una masa hallada en
la TAC.

Existe un gran número de hallazgos casuales en el contexto de estudios radiográficos que muestra la presencia de los llamados incidentalomas. En estos casos resulta fundamental para analizar la indicación operatoria la actividad hormonal del tumor. Si son tumores hormonactivos deben ser operados si son inactivos, la indicación operatoria dependerá de la probabilidad de malignidad que puedan tener. Los tumores de las glándulas suprarrenales menores de 3-4 cm inactivos no suelen ser malignos. Una excepción la constituyen los mielolipomas de las glándulas suprarrenales que en el TAC presentan una imagen típica por su componente graso. Estos tumores sólo deben ser extirpados cuando hay síntomas de compresión. Tumores hormonoinactivos menores de 3 cm de la glándula pueden ser sometidos a un seguimiento estrecho y sólo ser operados en caso de crecimiento.

Las metástasis en las glándulas suprarrenales suelen ser relativamente frecuentes sobre todo en el carcinoma bronquial, cáncer de mama, tumores del páncreas endocrino e incluso melanomas. Sólo raramente existe una indicación de extirpación, ya que constituyen signos de una diseminación tumoral.

Cuando presenta síntomas leves o inespecíficos, como una hipertensión leve o intermitente no se suele sospechar su diagnóstico y así puede pasarse por alto en mucho hipertensos, en algún embarazo. En ocasiones presentan síntomas como ansiedad o psicosis o depresión (Figura 19) (Tabla II).

Tratamiento

Una vez establecido el diagnóstico se debe iniciar cuanto antes tratamiento con alfa-bloqueantes para controlar la tensión arterial y reexpandir el volumen extracelular. Con ello se conseguirá reducir las posibles variaciones tensionales o  arritmias de cara a la anestesia y a la intervención.

La operación debe realizarse una vez que se haya conseguido estabilizar la tensión arterial, generalmente requiere un tratamiento previo de unas 2-3semanas con estos bloqueantes adrenérgicos (fentolamina, fenoxibenzamina) (Figura 20). El mayor efecto colateral puede ser taquicardia e hipotensión ortostática. Conseguido el bloqueo de los receptores alfa-adrenérgicos se administran bloqueantes de los betareceptores para prevenir taquiarritmias (propanolol). La colaboración con anestesiólogos expertos es esencial a la hora de prevenir y controlar los efectos de una posible liberación perioperatoria de catecolaminas al ser manipulado el tumor. Existen unos principios básicos generales en el manejo anestésico:

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Figura 20 Figura 21
REPASEMOS AHORA ESTOS TRES MOMENTOS TAN IMPORTANTES EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL FEOCROMOCITOMA
1. PREOPERATORIO

La anestesia del feocromocitoma supone un auténtico reto. La mortalidad hace unos años era cercana al 50%. Hoy prácticamente es nula y esto se debe sobre todo a una adecuada PREPARACIÓN FARMACOLÓGICA Se trata de bloquear la SOBREESTIMULACIÓN ADRENÉRGICA (HTA, taquicardia, arritmias,...) producida por las catecolaminas que produce el tumor (Adrenalina y Noradrenalina). Para ello, una vez confirmado el diagnóstico se inicia tratamiento con un AGENTE ALFA-BLOQUEANTE V. ORAL(Fenoxibenzamina, fármaco elección). Con este agente (VASODILATACIÓN PERIFÉRICA) se suele normalizar la hipertensión(en no menos de 1-2 semanas) pero puede producirse taquicardia refleja. Por la vasodilatación farmacológica se produce hipertensión ortostática, por lo que el tratamiento se acompaña de UNA DIETA RICA EN SAL las dos semanas previas a la cirugía mientras se trata con fenoxibenzamina.

El tratamiento con BETABLOQUEANTES (PROPANOLOL) no siempre se indica junto a la fenoxibenzamina(alfa-bloqueante).

Hay que considerar dos aspectos:

  1. Los betabloqueantes se indican en caso de taquicardia>130 por:
    • el propio tumor(Adrenalina)
    • o reactiva a la fenoxibenzamina, o si persiste la HTA, se producen arritmias, etc.
  2. Nunca se administra ANTES que la fenoxibenzamina debido a que si administramos un bloqueante beta (propiedades: contractilidad ,cronotropismo, etc.) estando el paciente con una gran vasoconstricción periférica(adrenalina) podemos precipitar una INSUFICIENCIA CARDÍACA.

Resumiendo:

  1. Preoperatorio: 2-3 semanas antes de la cirugía
  2. Bloqueo alfa (siempre y en primer lugar)
  3. Bloqueo beta (a veces y en segundo lugar)
  4. Ingesta rica en sal (siempre)
2. INTRAOPERATORIO

  1. Monitorización invasiva (control continuo de tensión arterial) P.V.C. Diuresis horaria.

    NOTA: A veces es imprescindible colocar un cateter en arteria pulmonar y medir la PCP (Presión en cuña), ej: si existe MIOCARDITIS CATECOLAMINICA e insuficiencia cardíaca.

  2. Conectar sedación(evitar ESTÍMULOS)
  3. La MANIPULACIÓN del tumor es el momento donde existe MAYOR SOBREESTIMULACIÓN ADRENÉRGICA.

Por ello se debe tener preparado de antemano:

  1. BLOQUEANTE ALFA i.v.(FENTOLAMINA)
  2. BLOQUEANTE BETA i.v.(PROPANOLOL)
  • Si aparece HTA severa: bloqueo-alfa FENTOLAMINA i.v.
  • Si aparece TAQUICARDIA SINUSAL ó EXTRASÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES: bloqueo beta,

PROPANOLOL

  • Si aparecen extrasístoles ventriculares

1º tratar HTA

2º LIDOCAINA i.v.

A veces la HTA no cede con estos fármacos; hay quien utiliza entonces NITROPRUSIATO-Va en perfusión como agente hipotensor.

Hay que tener en cuenta lo siguiente:

  1. Con un tratamiento preoperatorio efectivo con FENOXIBENZAMINA +INGESTA RICA EN SAL 2 SEMANAS antes de la cirugía las complicaciones intraoperatorias se reducen DRÁSTICAMENTE.(Al bloquear la sobreestimulación adrenérgica)
  2. Puede acontecer HIPOTENSIÓN tras la extirpación del TUMOR o puede haberla al tratar la hipertensión, (- volumen intravascular-tumorconcentración-)

*: También con una adecuada repleción con INGESTA DE SAL 2 semanas antes y después –alfa // alfa:

esto no suele suceder.

NOTA: Además de los fármacos anteriores, debido a los "cambios bruscos" de TA, debemos tener preparados AMINAS SIMPATICOMIMÉTICAS (Dopamina, dolontamina y eventualmente perfusión de Noradrenalina).

  1. Puede haber HIPERGLICEMIA (por lo que no se debe utilizar soluciones glucosadas, además es un mal cristaloide).
  1. POSTOPERATORIO
  • En el postoperatorio algunos pacientes siguen hipertensos; generalmente la T.A. se normaliza en unos días, aunque puede ser necesario seguir con un tratamiento alfa bloqueante. Hay que descartar DOLOR, persistencia tumor o tumor contralateral.
  • La hipotensión en el postoperatorio pude deberse a :
  • Hemorragia en lecho quirúrgico si hay un balance positivo al dar fluidos.
  • Inadecuado pre-tratamiento (NO ingesta sal, inadecuada replección de volumen) típicamente se debe a que los RECEPTORES ALFA Y BETA sobrestimulados anteriormente)("DOWN REGULATION") no responden ahora tras la extirpación tumoral a niveles normales o bajos de catecolaminas. En esta situación hay dos opciones:
  1. Seguir con perfusión de noradrenalina unos días.(tratamiento iatrogénico) o
  2. Mantener la T.A. con otras drogas simpáticomiméticas (Dopamina, dolontamina, etc). La HTA suele normalizarse en unos días.

El tratamiento consiste en la adrenalectomía o extirpación del tumor (Figuras 22, 23 y 24). Se ha venido recomendando la vía transabdominal con un abordaje amplio que permita una adecuada exploración de las glándulas suprarrenales y de los ganglios paraortales. También se ha preconizado la vía posterior y últimamente se viene aplicando cada vez más la extirpación mediante abordaje retroperitoneal por endoscopia (retroperitoneoscopia). Los gestos quirúrgicos han de ser cuidadosos para evitar estímulos que provoquen liberalización de catecolaminas, siendo necesaria una exploración amplia de los territorios sospechosos donde pueda haber tumoraciones ectópicas. En los síndromes NEM II no se recomienda la adrenalectenomía bilateral aunque sí cuando existen  feocromocitomas claramente diagnosticados.

Haz click para ver la imagen más grande. Haz click para ver la imagen más grande. figura 14
Figura 22 Figura 23 Figura 24

Las complicaciones habituales del postoperatorio inmediato son de dos tipos, hipotensión o hipovolemia, así como hipoglucemia transitorias que responden bien a tratamiento. A veces los depósitos de catecolaminas en las terminaciones nerviosas persisten durante varios días, por lo que sus determinaciones de plasma y orina pueden permanecer elevadas. Debido a la alta incidencia de localizaciones múltiples o de posibles metástasis, es necesario el seguimiento del enfermo, controlando tensión, sintomatología y determinaciones urinarias de catecolominas. En algunas situaciones puede persistir una hipertensión residual sostenida.

Los pacientes con feocromocitoma benigno tienen un pronóstico excelente con un 96% de supervivencia a los 5 años que baja al 44% en los malignos.

La terapia médica en los feocromocitomas malignos, incluye el uso a largo plazo de alfa y beta bloqueantes para controlar las manifestaciones de exceso de catecolaminas. La metirosina puede ser útil para conseguir el descenso en la síntesis tumoral de catecolaminas.

Una observación de cara al futuro puede ser el que los conocimientos sobre los oncogenes y genes así como los métodos de estudio de DNA y de las alteraciones trasgénicas, pueden permitir comprender mejor todos estos desórdenes. Ello podría ayudar en el futuro a un diagnóstico precoz y más preciso que sobre todo mejore la predicción de la benignidad o no del tumor, así como que permita la valoración de alternativas complementarias o suplementarias al tratamiento quirúrgico.

Neuroblastoma

Es un tumor que se produce casi exclusivamente en la infancia. Es la neoplasia mas frecuente en el primer año de vida. La incidencia es de aproximadamente 8 casos por millón de habitantes y año, presentándose el 50% de los casos en los dos primeros años de vida y el 75% dentro de los primeros 5. A pesar de ser un tumor fundamentalmente invasivo, se consigue un buen control con la combinación de cirugía, radio y quimioterapia.

El tumor deriva en el 50% de los casos de los neuroblastos de la medula suprarrenal y en el otro 50% de los situados en los ganglios pre y paravertebrales, desde el cuello hasta la pelvis.

El aspecto es variable y su tamaño oscila desde los 3-4 cm. hasta presentarse como masas retroperitoneales masivas. La cápsula es fina y tiende a ser precozmente invadida, extendiéndose desde aquí a estructuras vecinas, si bien el plano con el riñón y los grandes vasos suele estar conservado. Las metástasis son tempranas en los ganglios paravertebrales y por via hematógena en huesos e hígado, siendo raras en pulmón. Un lugar típico es la zona orbitaria.

El modo mas frecuente de presentación es la detección de una masa abdominal no especialmente dolorosa. Algunos tumores producen péptidos activos , el mas frecuente de ellos el VIP, dependiendo , entonces, la sintomatología de ellos. En el 50% de los casos existen metástasis en el momento del diagnostico, pudiendo debutar la clínica con dolor óseo o con una gran hepatomegalia.

En el 85% de los casos se encuentran niveles elevados de catecolaminas o sus metabolitos en orina , ya que la mayoría de estos tumores son productores de ellas. Como marcadores tumorales se utilizan la enolasa neuro- especifica que se demuestra elevada en el 95% de casos con metástasis y el incremento de los niveles de gangliósido Gd2 que se asocia con enfermedad activa.

Para completar el estudio y poder estadificar correctamente a los pacientes debe realizarse estudio de la función hepática y renal , radiografías de tórax, serie ósea metastásica, tac abdominopélvico y punción de médula ósea. La resonancia ofrece mejores resultados en los casos de afectación de canal medular y la gammagrafía con MIBG es especialmente útil para el diagnostico de metástasis o recidivas.

En función de la extensión tumoral los neuroblastomas se estratifican en cuatro estadios según se expone en la Tabla III.

Tabla III: Proposed international staging system for neuroblastoma
Stage I Localized tumour confined to area of origin
Complete gross excision with or without microscopic residual disease
Identifiable ipsilateral and contralateral lymph nodes negative microscopiclly
Stage IIa Unilateral tumour with incomplete gross excision
Identifiable ipsilateral and contralateral lymph nodes negative microscopiclly
Stage IIb Unilateral tumour with complete or incomplete gross excision with positive ipsilateral regional nodes
Identifiable contralateral lymph nodes negative microscopically
Stage III

Tumour infiltrating across the midline with or without regional lymph node involvement
                 or
Unilateral tumour with contralateral lymph node involvement
                 or
Midline tumour with bilateral lymph node involvement

Stage IV Disseminated tumour to distant lymph nodes, bone, bone marrow, liver, and/or other organs
Stage IVs Localized primary tumour as defined for stage I or IIa with dissemination limited to liver, skin or bone marrow

El pronóstico se ve condicionado por la edad en la que se establece el diagnóstico y el estadio tumoral. La aparición de alteraciones en el cromosoma 1p, las modificaciones en el oncogén N-myc, la actividad del DNA medido en citometría de flujo, el grado de diferenciación histológico y los niveles de catecolaminas son otras variables que condicionan el pronóstico (Tabla IV).

Tabla IV: Prognostic factors in neuroblastoma
Factor Good Prognosis Poor Prognosis
Age < 1 year > 1 year
Stage I and II all ages III and  IVs if < 1 year III if >1 year IV all ages
Chromosome 1p Normal Abnormal
N- myc oncogene Single copy Amplified
N- myc Proteins None detected High levels
DNA content Hyperploidy Euploidy
Histology Differentiated Undifferentiated Stroma-poor Abnormal nuclear morphology
Urinary Catecholamine metabolites Low HVA:VMA High HVA:VMA

En los estadios iniciales el tratamiento de elección es la resección radical , obteniéndose los mejores resultados cuando no se deja enfermedad residual. En los casos en que quede debe asociarse quimio y radioterapia. Cuando encontramos enfermedad diseminada, tras confirmar el diagnóstico mediante biopsia, debe iniciarse el tratamiento con quimio y radioterapia, reservándose la cirugía para la verificación de los resultados y tratamiento de la enfermedad residual. En ciertos casos puede indicarse la quimioterapia amplificada con autoinjerto de médula ósea .

Alrededor del 90% del grupo de pacientes con buen pronostico pueden ser curados. Los pacientes de pronostico intermedio (niños mayores E-III y menores de 1 a. E-IV) responden positivamente al tratamiento en un 75% y curan en un 50%. En los casos de mal pronostico cabe esperar una tasa de curación inferior al 20%.

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