ISSN: 1576-2025

Asociación de cistadenoma apendicular con cistoadenocarcinoma ovárico y de colon.
Díaz Tie, M.¹, Maceira Quintián, F.¹, Fuentes Sorrivas, M.^2
1Facultativo especialista de área, ²Jefe de Servicio
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de Monforte. España.
[Arch Cir Gen Dig, 1998 May 6 © Cirugest]

Resumen

Presentamos un caso clínico de cistoadenoma mucinoso de apéndice que presenta asociación a cistoadenocarcinoma ovárico y carcinoma mucinoso de colon.

Revisamos el concepto de cistoadenoma apendicular, se analizan los posibles mecanismos de asociación entre las neoplasias citadas anteriormente y se concluye en el posible origen primario de cada una de ellas.

Destacamos la necesidad de una adecuada revisión de la cavidad abdominal ante el hallazgo incidental de un proceso neoformativo apendicular.

Introdución

El cistoadenoma mucinoso de apéndice es una neoplasia poco frecuente que aparece entre el 0,1 - 0,2% de los apéndices extirpados⁽¹²⁾.

La asociación de tumores apendiculares y ováricos es conocida cuando existe pseudomixoma peritoneal^(1,8) y también se conoce el riesgo elevado de padecer otra neoplasia gastrointestinal en presencia de cistoadenoma apendicular⁽⁶⁾, llegando a asociarse en un 20% a neoplasias colorrectales^(2,5). Sin embargo la relación entre los tumores permanece desconocida.

Presentamos un caso clínico de cistoadenoma mucinoso de apéndice sincrónico con cistoadenoma mucinoso de ovario sin pseudomixoma peritoneal que desarrollo un cistoadenocarcinoma mucinoso de colon metacrónico.

Caso clínico

Mujer de 68 años de edad, sin antecedentes clínicos de interés, que ingresa en el servicio de urgencias por presentar cuadro de abdomen agudo. Se realiza ecografía que aprecia una colección mixta de 14x10 cm. en pelvis sugestiva de absceso o hematoma. La analítica sanguínea presentó una leucocitosis con desviación a la izquierda siendo el resto de los valores normales. Con el diagnóstico de abdomen agudo se realiza laparotomía de urgencia, hallándose una tumoración pediculada de 16x16 cm dependiente de ovario derecho, dos implantes tumorales en epiplon mayor y el apéndice aumentado de tamaño y con gran distensión. Se practica anexectomía, omentectomía y apendicectomía con lavado peritoneal.

El estudio anatomopatológico de la pieza demostró la existencia de un epitelio columnar atípico con patrón de crecimiento glandular papilar y quístico con lagos mucosos sugestivo de adenocarcinoma mucinoso moderadamente diferenciado del ovario. Metástasis de adenocarcinoma en epiplon y Cistoadenoma mucinoso del apéndice. El lavado peritoneal fue negativo para células malignas.

El postoperatorio de la enferma transcurre dentro de la normalidad y se remite para tratamiento coadyuvante al servicio oncológico de referencia, siendo dados 6 ciclos de CAP. El estudio de extensión fue negativo.

En la valoración previa a la cirugía para estadiaje tumoral a los 6 meses de la intervención, se observa cambio de habito intestinal con distensión abdominal por lo que se realiza Enema Opaco, encontrándose masa estenosante en colon sigmoide. Se practica hemicolectomía izquierda con lavado intraoperatorio de colon y anastomosis colorrectal lateroterminal mecánica.

El estudio anatomopatológico de la pieza reveló la existencia de un adenocarcinoma moderadamente diferenciado con áreas de carcinoma mucinoso que infiltra serosa con ausencia de metástasis ganglionares.

El postoperatorio de la enferma cursa con normalidad salvo el desarrollo de un absceso en la herida quirúrgica; encontrándose asintomática hasta el momento actual a los 6 meses de la segunda cirugía.

Discusión

Se aplica el término de cistoadenoma apendicular a un apéndice quísticamente dilatado y recubierto de epitelio adenomatoso⁽¹²⁾. Estos cistoadenomas estarían recubiertos por epitelio de características similares al de los pólipos adenomatosos y adenomas vellosos que se observan en el colon⁽²⁾. Para algunos autores no serian más que la expresión de estas patologías condicionadas por la anatomía apendicular a una presión del moco acumulado⁽³⁾.

Está bien descrita la asociación de tumores mucinosos de apéndice y ovario con pseudomixoma peritoneal^(1,4,8) y frecuentemente no es posible establecer el origen de las lesiones sobre todo cuando el tumor ovárico es grande y está acompañado de pseudomixoma peritoneal. Esta asociación puede ser atribuida al desarrollo de metástasis de órgano a otro o al desarrollo de neoplasias independientes. Las metástasis desde el ovario al apéndice son poco probables sobre todo que sea el apéndice el único sitio de metástasis y en concreto la luz apendicular. Si los tumores mucinosos ováricos metastatizaran en apéndice, la serosa apendicular estaría primariamente afectada en todos los casos; hecho que no se ha observado⁽⁸⁾. También se ha postulado que el tumor apendicular puede haber invadido el ovario, vía peritoneal, a través del sitio de ovulación o que el implante pueda ser incorporado dentro del tejido ovárico⁽¹³⁾. Pero esto no es posible cuando la masa tumoral está intacta o, como sucede en nuestro caso, se trata de una tumoración apendicular benigna.

El principal argumento en contra de la existencia de tumores ováricos y apendiculares independientes de similar estirpe histológica es el diferente origen embriológico, sin embargo es posible la existencia de epitelio gastrointestinal en el ovario, bien de origen teratomatoso o por metaplasia de la superficie epitelial del mismo⁽¹⁾. El hecho es que el epitelio gastrointestinal puede ocurrir en el ovario y estar sometido a los mismos estímulos neoplásicos que la mucosa apendicular y colónica, por lo que hay que considerar a tumores coexistentes de ovario y apéndice, en ausencia de evidencias de enfermedad metastásica, como lesiones independientes.

Aunque clásicamente se sugirió que los carcinomas mucinosos de colon en general tienen un crecimiento lento y son más lentos en metastatizar, son frecuentemente detectados como lesiones avanzadas con mal pronóstico y con alta incidencia de recurrencia local⁽¹⁴⁾. Series recientes⁽⁷⁾ sin embargo concluyen que el carcinoma mucinoso de colon podría ser solo otro cáncer con una actividad biológica similar a los carcinomas colónicos no mucinosos salvo en su localización rectal donde el carácter mucinoso podría considerarse como factor de riesgo independiente.

Se ha descrito una frecuencia de un 20-25% de asociación entre cistoadenoma apendicular y neoplasias sincrónicas o metacrónicas de colon⁽⁵⁾ y se encuentran otras neoplasias gastrointestinales en una frecuencia 6 veces superior a lo esperado⁽⁶⁾. Y aunque recientemente se ha descrito un patrón metastático a la mucosa intestinal en un adenocarcinoma mucinoso de colon⁽¹⁰⁾, parece razonable pensar que la asociación de neoplasias mucinosas sincrónicas o metacrónicas responde probablemente a una susceptibilidad individual como respuesta a estímulos neoplásicos todavía desconocidos.

El diagnóstico de estas lesiones apendiculares, por la sintomatología poco específica que presentan o por la asociación a otros procesos intra-abdominales, como en el caso que presentamos, suele ser intraoperatorio. Las técnicas de imagen como la ecografía y el TAC pueden incrementar la posibilidad de un diagnóstico preoperatorio.

La apendicectomía es suficiente como tratamiento del cistoadenoma de apéndice⁽²⁾ pero hay que tener en cuenta que el diagnóstico de malignidad se hace en base a dos hechos histológicos como son la invasión de la pared apendicular por glándulas atípicas y la identificación de células epiteliales en alguna colección mucinosa intraperitoneal⁽⁹⁾ por lo que una actitud correcta sería la realización de una apendicectomía simple en el primer acto quirúrgico y una posterior hemicolectomía si se confirman los criterios de malignidad⁽¹¹⁾.

Es necesario pues, ante el hallazgo de una patología apendicular sugestiva de neoplasia, de una exhaustiva revisión de la cavidad abdominal, por la asociación con otros procesos neoplásicos intra-abdominales. Esto es importante sobre todo si se considera que muchos de estos casos son hallazgos incidentales en el transcurso de la realización de una apendicectomía de urgencia.

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