La actinomicosis es una rara infección bacteriana de evolución crónica generalmente localizada, que muestra una notable tendencia a formar abscesos y fístulas cutáneas que suelen aparecer en los estadios avanzados de la enfermedad. Se puede presentar de muchas formas y en varias localizaciones, siendo clásicas las formas cervicofacial, la torácica y la abdominal. La localización pulmonar o torácica es la menos frecuente; se produce por inhalación y su diagnóstico es a veces tardío y difícil ya que requiere la realización de varias exploraciones cruentas, a menos que existan lesiones cutáneas que faciliten la obtención de muestras para cultivo. Presentamos un caso que se diagnosticó en su fase más florida y queremos llamar la atención para que se tenga un alto índice de sospecha en caso de infecciones crónicas de pared torácica o pleuropulmonares en pacientes con factores predisponentes.

Caso clínico

Mujer de 76 años que había sido operada de un carcinoma gástrico. Acude por presentar dolor en pared costal izquierda y tos productiva de 8 dias de evolución con astenía, anorexia y adelgazamiento de aproximadamente 10 Kg en el ultimo mes. Presentaba mal aspecto, estaba sin fiebre y tenia dolor a la palpación en cuadrante superoexterno de la mama izquierda con tumefacción en esa zona. En la Rx de tórax se apreció fractura de la tecera costilla izquierda sin verse patologia pulmonar, por lo que se pensó como primera posibilidad diagnostica en lesión metastásica.
A los 15 dias en la RX de tórax apareció una imagen nodular de aproximadamente 1 cm en la parte media del hemitorax izquierdo.
A los 22 dias seguía con dolor intenso y había signos inflamatorios con fluctuación en la mama izquierda compatible con absceso de mama. Se realiza drenaje de dicho absceso y hubo que practicar una mastectomía simple de necesidad dada la abundancia de material hemorragico-purulento y la gran induración mamaria. La anatomía patológica informó de mastitis periductal. La Rx de tórax post-intervención mostró un infiltrado pulmonar difuso parahiliar y fractura costal patológica.
En el postoperatorio presentó supuración abundante y dolor intenso en hemitorax izquierdo. Los cultivos repetidos reflejaban la existencia de una flora mixta. Fue tratada con nutrición parenteral, analgésicos y curas en la mama sin presentar, a pesar de las imágenes radiologicas del tórax, clínica respiratoria evidente.
Aproximadamente un mes después de la operación se apreciaron múltiples trayectos fistulosos con supuración a través de los espacios intercostales. En este momento se empezó a sospechar actinomicosis. Se tomaron muestras para cultivo y se inició tratamiento con penicilina iv apreciándose una mejoría espectacular. A los diez dias la herida tenia un buen tejido de granulación que permitió colocarle un injerto de piel. El crecimiento del cultivo y la identificación como Actinomyces israelii la tuvimos al mes de la ultima toma. identificación como Actinomyces israelii la tuvimos al mes de la ultima toma.

Comentarios

La actinomicosis es causada por actinomycetos que son bacterias gram positivas y anaerobias muy parecidas a los hongos. El genero Actinomycetes comprende varias especies de las cuales diez son las responsables de la actinomicosis. La más frecuente es la Actinomyces israelii siendo la Actinomyces viscosus, la Actinomyces naeslundii, la Actinomyces odontoliticus, la Actinomyces meyeri, la Actinomyces rachnia propionica y la Bifido-bacteriun denticun más raras^(1-2).
La actinomicosis en general y la torácica en particular se diagnostica cada vez menos debido al uso de antibióticos como penicilinas y tetraciclinas en procesos broncopulmonares, a la mejor higiene bucodental en la población y además a la dificultad para aislar y cultivar el actinomyces, dado que se trata de bacterias anaerobias que precisan largo tiempo de incubación. Esto hace que al principio no se piense en este diagnóstico; así en la serie publicada por Weese y Smith⁽³⁾ solo fue sospechada al principio en un 7 % de los casos.
El actinomyces produce, en condiciones adecuadas, una reacción inflamatoria con presencia de masas duras que invaden por continuidad a estructuras vecinas y que luego experimentan reblandecimiento con formación de abscesos y fistulización por uno o varios puntos. El diagnóstico clínico se retrasa y muchas veces se confunde con carcinoma o procesos infecciosos inespecificos o más habituales. La demostración del actinomyces es difícil ya que al microscopio son difíciles de ver las áreas de filamentos gram positivos, así como los "granos de azufre". De todas formas cuando aparecen los granos amarillentos el diagnóstico ya es muy sospechoso y el cultivo suele ser positivo aunque tardío. Los cultivos de esputo no sirven dado que fácilmente pueden estar contaminados con flora orofaringea que puede tener actinomicetos. Los hemocultivos tampoco suelen tener valor, a pesar de que son posibles las metástasis sépticas.
Aproximadamente en un 50 % de los casos se encuentran factores o enfermedades predisponentes o asociadas^(4-5): alcoholismo crónico, desnutrición, bronquitis crónica, tuberculosis antigua, mal estado bucodental, bronquiectasias, etc. Hay casos asociados a cuerpo extraño⁽⁶⁾, tumor broncopulmonar⁽⁷⁾ y tuberculosis pulmonar activa⁽⁸⁾. La enfermedad se produce por inhalación o aspiración del germen desde la boca. La mayoría de las veces cursa como una neumonía de evolución crónica con perdida de peso, fiebre, tos, dolor torácico y hemoptisis ocasional. El tiempo de evolución hasta el diagnóstico suele ser largo, entre 3 y 12 semanas y los sintomas mas habituales son la fiebre (75%), afectación del estado general (50%), presencia de tumoración de pared torácica o fistulización (60%) y abscesos subcutáneos indolentes. La forma pulmonar se disemina por via hematogena con mayor frecuencia que otras formas debido probablemente a que con frecuencia el diagnóstico se hace en una fase avanzada de la enfermedad y así pueden aparecer complicaciones a distancia, extratoracicas, por metástasis sépticas en huesos, cerebro, hígado, endocardio, etc.^(6-9-10-11).
El desencadenante inicial suele ser una alteración de la barrera mucosa (extracción dental, caries, cirugía, traumatismo, etc.) o la presencia de enfermedades crónicas (neoplasias, infecciones, diabetes, tuberculosis, alcoholismo, etc.). Aunque lo habitual es que aparezca la afectación costal secundaria a una infección pulmonar previa, hay casos descritos en donde la vía metastásica es la única explicable y con cierta frecuencia se trata de pacientes jóvenes operados de apendicitis previamente⁽¹²⁾.
Se localiza habitualmente en zonas de parénquima pulmonar previamente lesionadas, en donde las condiciones de anaerobiosis permiten el crecimiento de esta bacteria. Se inicia entonces una reacción granulomatosa que se va extendiendo lentamente hasta alcanzar estructuras como la pleura, la pared costal y finalmente la piel del tórax. Después de un comienzo subagudo con fiebre no muy elevada, sudoración, afectación del estado general y tos a veces no productiva, si se deja evolucionar pueden aparecer cavitaciones, empiemas con posterior fistulización por los espacios intercostales, afectando a las costillas en algunos casos y a la piel, pero también puede llegar por continuidad al pericardio, vértebras dorsales, diafragma, espacios subfrenicos e hígado. Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes cuando se afecta la pleura y secundariamente la pared torácica y la piel, más rara es la afectación del mediastino^(13-9), pericardio⁽¹⁴⁾, mama⁽¹⁵⁾ y costilla ⁽¹²⁾.
Las imágenes radiologicas son variadas e inespecificas pudiendo manifestarse como infiltrado pulmonar^(16-13-9-17), lesión cavitada^(13-9), o una masa pseudotumoral que simula un carcinoma broncogenico^(3-13-18), abscesos, derrames pleurales, lesiones liticas de las estructuras óseas adyacentes, siendo esto ultimo muy sugestivo de actinomicosis cuando se asocia a una clínica también compatible.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con neoplasias pulmonares, tuberculosis y otras infecciones necrotizantes pulmonares (micetoma,nocardiosis,botriomicosis, etc.). Los cultivos deben de hacerse precozmente pensando en esa posibilidad y son de utilidad las secreciones bronquiales (por broncoscopia), la biopsia transbronquial, la punción pulmonar aspirativa de un absceso⁽¹⁹⁾, liquido pleural o cualquier otra secreción parietal. De existir, deben estudiarse al microscopio los granos de azufre, hacer un Gram y sembrar en tioglicolato incubando en anaerobiosis durante dos semanas por lo mínimo. En el Gram es fácil en algunos casos apreciar filamentos positivos. La tomografia axial computarizada es útil para aclarar lesiones ya detectadas en la radiología de tórax, bien del pulmón, de la pleura o parietales. Las técnicas diagnosticas más invasivas se indican en enfermos que presentan importante sintomatologia y con lesiones radiologicas severas⁽¹⁹⁾. La fibrobroncoscopia es muy útil para despistar otras enfermedades bronquiales y para obtener material de vias respiratorias bajas o para la biopsia o punción transbronquial. La analítica suele aportar pocos datos, solamente una VSG elevada con anemia y leucocitosis pueden estar presentes como datos de afección crónica. Como conclusión debemos decir que el diagnóstico de actinomicosis torácica debería de sospecharse en pacientes con enfermedades debilitantes previas, infecciones peridentales crónicas y que presentan un cuadro clínico de instauración subaguda, junto con una radiografia de tórax con patología un poco atipica. En estos casos se deberían hacer estudios y pruebas para intentar identificar el actinomyces (anaerobiosis y durante largo periodo de incubación) El caso que nosotros presentamos tan florido viene a demostrar que todavía se puede llegar a ver algún caso de los que antes era frecuente que llegaran en fase de "empiema necesitatis", con supuraciones que desde el espacio pleural en forma de botón de camisa, traspasan el espacio intercostal y el tejido subcutáneo fistulizando a la piel. Por ser una entidad rara pocas veces se sospecha de su existencia, sobre todo si son posibles otras etiologias mas frecuentes. De esta forma se han diagnosticado menos casos de los que en realidad hay debido a que los pacientes en el ámbito extra-hospitalario reciben tratamientos antibióticos que son efectivos y detienen la evolución de la enfermedad, mientras que en el medio hospitalario los antibióticos que se usan a veces no son los mas apropiados para esta infección. Cuando existen los granos amarillentos en la supuración, el diagnóstico ya esta claro y solo falta la confirmación microbiologica. Lo que pasa es que esto suele ser tardío. La respuesta a la penicilina, tetraciclinas y otros antibióticos es rápida, y definitiva a condición de que se mantengan durante largo tiempo; en las formas graves se aconsejan tratamientos de 6 a 12 meses, disminuyendo así las recaídas. De todas formas parece que no es fácil que se produzcan resistencias.

Bibliografía

CIRUGEST suscribe y acepta el código de conducta para sitios web de salud y medicina de la Health On the Net Foundation

Enviad vuestras ideas, sugerencias, ayudas y comentarios al Administrador de CIRUGEST.