Introducción

Las fístulas biliares internas son complicaciones poco frecuentes de las enfermedades biliares siendo su etiología fundamental la litiasis biliar. Mucho menos frecuentes son las fístulas biliares secundarias a patología ulcerosa duodenal. Presentamos un caso clínico de fístula coledocoduodenal en el contexto de una enfermedad ulcerosa duodenal de larga evolución.

Caso clínico

Se trata de un varón de 47 años de edad con historia de ulcus duodenal de 10 años de evolución presentando clínica ulcerosa intermitente rebelde a tratamiento médico y pirosis importante sin disfagia. 5 meses antes de su ingreso presenta un episodio de ictericia, coluria y acolia que se resolvió espontáneamente y por el que no acudió a su médico. En estudio por su proceso ulceroso se le realiza un Transito baritado esofago-gastro-duodenal observándose un ulcus duodenal y una fístula coledocoduodenal que rellenaba la vía biliar, hallazgo por el cual nos es remitido el paciente. Se realiza Endoscopia que observa un importante reflujo gastroesofágico con esófago de Barret; gastritis crónica y ulcus duodenal con deformidad postulcerosa. La ecografía abdominal no revela hallazgos significativos. En la C.P.R.E. se objetiva el orificio fistuloso suprapapilar y se procede a sección papilar completa y unión del puente mucoso; estando el resto de la vía biliar normal sin evidencia de litiasis. El paciente es intervenido realizándose vagotomía troncular y piloroplastia tipo Heinecke-Mickulicz, funduplicatura 360º tipo Nissen con cierre de pilares diafragmáticos y colecistectomía profiláctica. El paciente evoluciona sin complicaciones estando asintomático a los seis meses de la cirugía; en este momento se realiza un nuevo transito baritado comprobándose desaparición de ulcus y ausencia de relleno de la vía biliar, lo que se interpreta como curación de la fístula.

Figura 1. (Haga click en la imagen para verla más grande)

Comentarios

Las fístulas biliares internas son complicaciones poco frecuentes de las enfermedades biliares. Su etiología fundamental es la litiasis^(1,6,7) y en concreto suelen aparecer como complicaciones de una colecistitis aguda⁽³⁾, otras etiologias menos frecuentes de las fístulas biliares internas son el traumatismo, los tumores, la enteritis regional y la ulcera péptica⁽³⁾ y como yatrogenia al realizar una falsa vía durante la papilotomía^(3,5) o postquirúrgica^(11,13).
Las fístulas más comunes son las colecistoduodenales; la siguen en orden de frecuencia las fístulas colecistocólicas, coledocoduodenales y colecistogástricas⁽³⁾.
La fístula coledocoduodenal es pues, poco frecuente, suponiendo un 5% de todas las fístulas biliares internas^(6,10).
La principal etiología de la fístula coledocoduodenal es la úlcera péptica en un 80% de los casos⁽⁷⁾, pero hay que destacar que solo muy raramente en el contexto de la enfermedad ulcerosa se producen fístulas biliares; la vía biliar principal cruza la primera y segunda porción duodenal por su pared posterior pero rodeada de tejido pancreático que la aísla de posibles complicaciones. Sin embargo la mayoría de las fístulas secundarias a enfermedad ulcerosa son comunicaciones coledocoduodenales⁽⁷⁾.
No existe una clínica específica que indique la existencia de fístula coledocoduodenal; el paciente refiere sintomatología superponible a la de su enfermedad ulcerosa. Algunos autores^(2,6) postulan una mejoría en la sintomatología ulcerosa del paciente debido a la alcalinización del fluido que baña la úlcera. Los signos y síntomas atribuidos a la fístula como la ictericia (por reacción inflamatoria alrededor del nicho ulceroso que engloba la vía biliar)como sucedió en nuestro caso o la colangitis son raros, ocurriendo en menos del 10% de los casos⁽²⁾, siendo más frecuentes estas complicaciones en la fístula secundaria a litiasis.
El diagnóstico suele establecerse por la existencia de aerobilia en la radiografía simple de abdomen o como hallazgo casual durante la realización de un tránsito esofago-gastro-duodenal con Bario que demuestre el trayecto fistuloso. Es necesario la realización de una Endoscopia digestiva alta para comprobar la existencia de un nicho ulceroso, siendo la demostración de un orificio descargando bilis el signo más importante.

Figura 2. (Haga click en la imagen para verla más grande)

Se han descrito 2 tipos de fístulas coledocoduodenales⁽⁹⁾ secundarias a litiasis. El Tipo I, que presenta el orificio cerca de la papila y se origina dentro de la porción intramural del colédoco y el Tipo II, que presenta el orificio en mucosa duodenal adyacente a la papila y se origina en la porción extramural del colédoco. Las fístulas secundarias a ulcus duodenal se corresponderían a este segundo tipo y se formarían por atrapamiento de la porción terminal del colédoco en el proceso inflamatorio periulceroso con la formación subsiguiente del trayecto fistuloso.
El tratamiento debe ir encaminado a la curación de la enfermedad ulcerosa, que en muchos casos se sigue de cierre de la fístula^(1,2). El tratamiento médico puede ser suficiente en pacientes de alto riesgo o en aquellos que no tienen otra indicación quirúrgica de la enfermedad ulcerosa (hemorragia, obstrucción o enfermedad intratable)^(7,12). El tratamiento quirúrgico debe incluir un procedimiento que no invada directamente el área de la fístula, como una vagotomía o una antrectomía. La vagotomía supraselectiva podría reducir el riesgo de colangitis ascendente. Si existe ictericia u obstrucción de la vía biliar principal debe añadirse un drenaje de la vía biliar como una coledoyeyunostomía. Hasta el desarrollo de la C.P.R.E, la cirugía era la única opción, pero se puede realizar papilotomía y fistulotomía endoscópica como drenaje biliar, procedimiento que está bien documentado en casos de fístulas secundarias a coledocolitiasis, utilizándose esta vía para la extracción de cálculos⁽⁸⁾.
Es razonable añadir a la intervención quirúrgica una colecistectomía para evitar el riesgo de colecistitis acalculosa^(4,10).