Introducción

La presencia de gas en la vena porta es consecuencia de la entrada de gérmenes anaerobios productores de gas a partir de una lesión en la pared intestinal. Es un evento raro y su etiología es variada. El pronóstico, globalmente, suele ser malo, a pesar de instaurar un rápido tratamiento quirúrgico [1][2].

Descripción clínica

Un varón de 76 años de edad, con antecedentes personales de demencia senil y accidente isquémico transitorio cerebral 4 meses antes, es remitido al servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar distensión abdominal de aparición progresiva en los 3 días previos, acompañándose de cierre intestinal para heces y gases en el mismo periodo, naúseas y posteriormente vómitos alimentarios. Se acompañaba de fiebre de hasta 39'5ºC. La exploración fisica reveló taquicardia, taquipnea, y distensión abdominal con timpanismo, sin signos de irritación peritoneal. En el tacto rectal practicado se apreciaba gran fecaloma en ampolla rectal, sin sangre en el guante. Analíticamente se apreció una leucocitosis con desviación izquierda (21.560 con 98% neutrofilia y 13 cayados), con cifras normales de hemoglobina, hematocrito, creatinina, glucemia e iones. No había alteración en los parámetros de función hepática. Hemocultivos negativos.En la radiografía simple de abdomen se apreciaba distensión de asas de intestino delgado y estómago así como una imagen en "miga de pan" en ampolla rectal compatible con el fecaloma gigante. Se completó la exploración con ecografía abdominal que evidenciaba signos directos de gas en radicales venosos periféricos portales intrahepáticos (Figura 1). Una TAC abdominal confirmó los hallazgos ecográficos. Asimismo se evidenció gas a nivel mesosigma y mesocolon dibujando claramente vasos mesentéricos y gas intramural a nivel de ampolla rectal, con digitaciones en su pared. No se apreció neumoperitoneo (Figuras 2 y 3). Ante la sospecha de perforación estercorácea tras isquemia de la pared rectal por el fecaloma, a pesar de la escasa sintomatología abdominal, se indicó una laparotomía media que evidenció una mínima cantidad de liquido libre turbio (5 cc) en fondo de saco de Douglas en el que se cultivó "Clostridium perfringens" y una gran dilatación de la ampolla rectal por el fecaloma, con mínima existencia de gas en la pared y serosa pericólica de sigma, así como gas en el espacio retrorrectal, sin evidenciarse isquemia mural en ningún tramo del tubo digestivo. El parénquima hepático era normal. Se procedió a abrir los espacios extraperitoneales en los que se apreciaba la existencia de burbujas aéreas sin encontrarse ningún signo de isquemia parietal o perforación. Ante los hallazgos, se dejó drenaje aspirativo en lecho pélvico y extracción manual del fecaloma, con lavado de la ampolla rectal. Se pautó durante 15 días en el postoperatorio antibioterapia a dosis terapeúticas con ampicilina, metronidazol y gentamicina. Una TAC abdominal a los 7 días confirmó la desaparición del gas intraportal. El paciente fue dado de alta en condiciones satisfactorias.

	Figura 1: Imagen de ecografia doppler, mostrando las imagenes parcheadas sonograficas en el higado y las espigas bidireccionales superpuestas al trazado del flujo portal normal. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 2: Puede apreciarse el aire en los radicales portales intrahepáticos (flecha blanca). (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 3: Pueden apreciarse las imágenes de aire en pared rectal, ocupada por el fecaloma y gas en mesenterio (flecha blanca). (Haga click en la imagen para verla más grande)

Discusión

La presencia de gas en la vena porta es consecuencia de la entrada de gérmenes anaerobios productores de gas debido casi siempre a la existencia de solución de continuidad en la pared del tubo digestivo. Causas de esta presencia de gas son la ingestión accidental de peróxido de hidrógeno (H₂O₂),  procesos inflamatorios intra-abdominales (enterocolitis necrotizante en los niños, apendicitis aguda, sigmoiditis, diverticulitis, enfermedad de Crohn, megacolon tóxico, úlcera duodenal perforada, isquemia arterial mesentérica, colecistitis aguda, colangitis aguda, ...) neumatosis quística intestinal, puede ser secundario a procedimientos diagnósticos como enema opaco, colonoscopia o colangiopancreatografia retrógrada endoscópica y otros procesos más raros como tras la administración de OKT3, tras trasplante hepático, descompresión aérea brusca, distensión gástrica brusca en hipertrofia pilórica, ileo intestinal prolongado, traumatismo abdominal cerrado, etc. Su aparición se asocia con el concepto de muerte inminente, siendo inútil en muchas ocasiones la laparotomía exploradora [1][2][3]. El método diagnóstico más sensible lo constituyen tanto la ecografía como el TAC. Ecográficamente se aprecian imágenes parcheadas en el parénquima hepático y flujo centrífugo en los radicales venosos portales. En el doppler pueden observarse un patrón característico que consiste en imágenes hiperecogénicas moviendose dentro de la luz de los vasos portales, produciendo espigas bidireccionales superpuestas al trazado normal de la vena porta [4][5]. La TAC confirma estos hallazgos, dibujándose nítidamente el aire dentro de los radicales portales, pudiendo aportar datos del origen del proceso como en nuestro caso [6][7]. El pronóstico, no obstante, es poco alentador, con cifras publicadas de mortalidad entre el 75-90% de los casos sintomáticos, debido a la sepsis secundaria que poseen estos pacientes, aunque se ha descrito hasta un 71% de tasa de supervivencia en pacientes asintomáticos intervenidos tras el hallazgo incidental de gas portal en el TAC [3]. Es en este grupo de pacientes donde radica la cuestion de decidir si es preciso una cirugia urgente o adoptar medidas conservadoras. Obviamente, si las condiciones fisiológicas del paciente lo permiten el objetivo del tratamiento es solucionar la causa que lo produce, mediante la cirugia que sea adecuada: colecistectomía, apendicectomía, etc., pero existirá un escaso grupo de pacientes, en los que no se aprecia solución de continuidad en el tubo digestivo cuyo manejo puede ser conservador, como son aquellos pacientes asintomáticos con hallazgo incidental de gas portal durante exploraciones ecográfica/TAC [5].

Bibliografía

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