ISSN: 1576-2025

Anatomía quirúrgica fascial del espacio extraperitoneal: descripción anatómica de la técnica laparoscópica totalmente extraperitoneal.
A. Moreno Egea1, J.A. Torralba Martínez1, G. Morales Cuenca1, E. Girela2, M. Corral2, M. Bento3, J.L. Aguayo Albasini4
1Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía General. 2Facultativo Especialista de Área. Servicio de Radiología. 3Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesia. 4Jefe de Servicio de Cirugía General.
Unidad de Pared Abdominal. Hospital Universitario "J.M. Morales Meseguer". Murcia. España.
[Arch Cir Gen Dig, 2002 Dec 20 © Cirugest]

Moreno Egea A, Torralba Martinez JA, Morales Cuenca G, Girela E, Corral M, Bento M, Aguayo Albasini JL
Anatomía quirúrgica fascial del espacio extraperitoneal: descripción anatómica de la técnica laparoscópica totalmente extraperitoneal.
Arch Cir Gen Dig 2002 Dec 20. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2002-12-20/2002-12-20.htm

Resumen

Introducción. La cirugía laparoscópica nos permite un acceso directo al espacio inguinal posterior mostrándonos sus estructuras de forma magnificada, pero la gran diversidad de términos superponibles y la falta de consenso sobre sus definiciones han impedido la comprensión y difusión de la técnica laparoscópica totalmente extraperitoneal.

Métodos. Se han intervenido 200 pacientes de hernia inguinal en una unidad de cirugía sin ingreso mediante la vía laparoscópica totalmente extraperitoneal realizándose un estudio bibliográfico y un estudio anatómico descriptivo de las fascias y espacios extraperitoneales.

Discusión. Se analiza desde el punto de vista anatómico el desarrollo de la técnica laparoscopica totalmente extraperitoneal, incluyendo el manejo de la fascia espermática interna para crear un ojal para adaptar las mallas fenestradas. Se comentan sus maniobras comparándola con las otras posibles vías de acceso.

Conclusión. 1) Es preciso un consenso terminológico para difundir la técnica laparoscopica totalmente extraperitoneal, 2) la fascia espermática interna debe ser seccionada para evitar roturas del saco y asegurar la parietalización, 3) las mallas fenestradas deberían evitar en su hoja inferior el polipropileno, 4) el “cabestrillo de la fascia transversalis” puede ser preservado, 5) las mallas de gran tamaño no precisan fijación, y 6) la laparoscopia totalmente extraperitoneal no precisa disección medial ni inferior al plano de los ligamentos de Cooper.

Introducción

A lo largo de los años la región inguinal y sus estructuras han sido descritas de múltiples formas y con terminología diferente generando un clima de confusión. Conceptos como aponeurosis, ligamentos, membranas, fascias o “capa grasa”, han sido con demasiada frecuencia en el pasado utilizados sin un rigor anatómico definido y sin una adecuada precisión. Los errores podrían ser atribuidos entre otras cosas, al estudio sobre cadáveres, al tratamiento de fijación de las piezas o a las imprecisas observaciones en quirófano por cirujanos con pobres conocimientos anatómicos. La aparición de la laparoscopia ha permitido acercarnos a este espacio casi misterioso, plano por plano y analizar todas sus estructuras de forma magnificada y real. La propia técnica laparoscopica ha evolucionado desde la forma intra-abdominal hasta la totalmente extraperitoneal que reproduce de forma minimamente invasiva todos los principios de la reparación parietal de Stoppa. Sin embargo, la difusión de esta vía se ha visto limitada, entre otras cosas, no por su dificultad técnica sino por la difícil comprensión del espacio de trabajo para cirujanos no habituados a este abordaje. Para intentar aprender correctamente una técnica es preciso primero enseñarla de forma adecuada, y con tanta profusión de términos se hace necesario un consenso para facilitar la trasmisión adecuada de estos conocimientos. En los cinco últimos años se han publicado algunos estudios muy precisos, basados en la disección de cadáveres y sobre laparoscopia transabdominal (TAPP) que han supuesto el inicio de una nueva forma de entender la región inguinal (1-9). Nuestro trabajo continúa dicha línea de conocimientos con el objetivo de describir la anatomía inguinal posterior durante la laparoscopia totalmente extraperitoneal (TEP) e intentar unificar conceptos para favorecer el aprendizaje de todos los cirujanos que entran en contacto con el área inguinal mediante la vía laparoscopica.

1) Historia selectiva de la anatomía inguinal posterior

Para comprender un poco el problema que ha suscitado la pared posterior del abdomen hasta nuestros días es necesario repasar algunos hechos históricos relevantes:

Vemos pues que múltiples términos se van superponiendo desde hace décadas para describir idénticas estructuras (fascia parietal, preperitoneal, extraperitoneal, membrana extraperitoneal, FT, etc.). Históricamente, dos hechos marcan los acontecimientos modernos: primero el redescubrimiento y desarrollo de la vía posterior o preperitoneal como vía de abordaje para tratar las hernias, y el segundo la aplicación de la técnica laparoscopica al conocimiento y reparación de dicha patología.

La vía de abordaje preperitoneal fue descrita inicialmente por Cheatle en 1920 pero no alcanzo popularidad hasta los años cincuenta con las aportaciones de Henry y McEvedy (33-35). Cheatle describe la FT como una capa individual, bien visible y fácilmente reparable mediante el abordaje posterior. A pesar de los trabajos de estos y otros muchos autores (Musgrove, Mikkelson, etc.) no se consiguió difundir esta vía entre la mayoría de cirujanos, los cuales se formaban y conocían únicamente la anatomía inguinal desde una visión anterior. Dos hitos posteriores revolucionaron el conocimiento fisiopatologico hasta entonces desarrollado y marcaron el camino para reconsiderar la forma de tratar las hernias desde el plano en el cual se forman, el preperitoneal: 1) la demostración del papel de la FT a nivel del anillo inguinal interno en el denominado “mecanismo de contraventana” (Lytle, 1970), y 2) la descripción del tunel abdominocrural y de la FT como única capa que cubre el orificio miopectineo (Fruchaud, 1956). Estos conocimientos fueron bien entendidos por Stoppa (1982) y Wantz (1989) que popularizaron la vía preperitoneal como la más fisiológica para corregir las hernias (36,37). Pero, aunque ya se disponía de los conocimientos teóricos, se necesitaba del desarrollo tecnológico que nos permitiera abordar el espacio preperitoneal sin precisar de una cirugía más agresiva que la que realizábamos por vía anterior, papel que ha completado la era laparoscopica. En 1982 Ger realiza la primera reparación de un saco mediante laparoscopia y se inicia un camino paralelo al apoyo tecnológico y aún en expansión (38), que nos ha permitido pasar del “erróneo” abordaje intra-abdominal o transabdominal de nuevo al totalmente extraperitoneal, pero ahora con un conocimiento directo de la zona (no en piezas histológicas fijadas, sino como visión directa y global) y con un trauma parietal casi inesistente. La ruta laparoscopica nos ha estimulado a volver a estudiar la anatomía de la región inguinal y autores como Spaw, Arregui, Annibali, etc. nos han mostrado por primera vez estructuras hasta entonces casi desconocidas para la mayoría de cirujanos (1-3,39).

2) Anatomía descriptiva actual

A. Fascia preperitoneal (FPP)

Las disecciones mediante la vía posterior, y fundamentalmente la laparoscópia han permitido describir una capa delgada de tonalidad violácea superficial al peritoneo pero continua que oblitera todo el espacio abdominal posterior y envuelve al cordón. Esta capa es equivalente a la lámina posterior de la FT y la fascia urogenital y sus prolongaciones unificando todas las acepciones usadas según su localización (umbilicoprevesical, lumbar, sacrorectogenital, etc.). Si aceptamos esta simplificación, debemos entender por espacio extraperitoneal el comprendido entre peritoneo y dicha fascia, y como espacio de Bogros al comprendido entre ella y la FT. A nivel medial a los vasos epigastricos la casi ausencia de grasa explica la íntima fusión de los planos faciales sobre el músculo recto. Lateral a dichos vasos los planos la FPP es fácilmente disecada de la FT por el mayor contenido de grasa, formando un espacio bien reconocido por los laparoscopistas por su típica imagen “en cabello de ángel”. Este espacio es avascular y puede disecarse rechazando la FPP sin complicaciones hemorrágicas. En la zona central se ve adoptar un aspecto de embudo hacia el anillo inguinal interno englobando los elementos del cordón y formando la fascia espermática interna. Parece que los elementos del cordón tuvieran en esta fascia un meso propio (1-3,6,8,40,41).

B. Fascia espermática interna (FEI)

Los elementos del cordón espermático en su trayecto extraperitoneal se encuentran envueltos en una delgada vaina fibro-celular denominada fascia espermática interna. Esta fascia es bastante firme y puede ser fácilmente disecada y preservada. Stoppa aconseja su preservación durante la parietalización del saco peritoneal. La morfología de la FEI es triangular en un plano horizontal, con un vértice anterior en el anillo inguinal interno y una base posterior donde se localiza el saco herniario, con dos bordes, uno medial para el deferente y otro lateral para los vasos espermáticos y cubriendo los vasos iliacos externos. Stoppa ha descrito la FEI como la prolongación de la fascia uro-genital (clásicamente descrita como perirenal) que se extiende entre la fascia visceral anteriormente y la fascia parietal posteriormente, desde el diafragma a la pelvis. El punto de unión de la FEI y la urogenital parece situarse en el origen de la arteria umbilical desde la arteria iliaca interna a nivel sacroiliaco. Según esta teoría, la fascia urogenital se extiende en la pelvis en tres estructuras laminares: la fascia umbilico-prevesical (prolongación anterior), la sacro-recto-genital (extensión posterior) y la espermática interna (extensión lateral). Stoppa aconseja preservar la FEI por dos motivos: 1) preservar la microcirculación del deferente y 2) evitar el contacto directo de la malla con los vasos iliacos externos, con los que guarda una intima relación dorsal (5,8).

C. Fascia umbilico-prevesical

La FPP a nivel infrarenal o urogenital se extiende anteriormente como la fascia umbilico-prevesical. Tiene forma triangular, con base inferior y vértice en el área umbilical y es bordeada lateralmente por el ligamento umbilical (remanentes de las dos arterias umbilicales). Tiene dos capas y su espesor es variable. La vejiga y el uraco no se encuentran entre sus dos hojas. Esta fascia separa dos espacios, uno ventral que delimita con la FT y contiene los vasos epigastricos hasta que atraviesan la FT, y otro dorsal delimitado con la vejiga y que contiene un plexo venoso. La colocación de una malla gigante a nivel medio debe hacerse en el espacio ventral para evitar problemas vasculares o lesionar la vejiga (5,6,7,8).

D. Espacio de Bogros

Se considera de forma clásica al espacio de Bogros el comprendido entre peritoneo y la lamina posterior de la FT (mejor considerar ahora como FPP). En 1992 Stoppa lo considera como una prolongación del gran espacio paraurinario posterior, y Bendavid en el mismo año lo define como la extensión lateral del espacio retropubico de Retzius, que contiene el plexo venoso conocido como “el circulo venoso” y puede ser explorado al seccionar la FT en la vía anterior. Dicho plexo venoso esta formado por las venas: epigastrica inferior, iliopúbica y rectusial, retropúbica (de la obturatriz) y la comunicante rectusioepigastrica. El conocimiento de sus vasos es importante para prevenir los hematomas postquirúrgicos. La laparoscopia al insuflar gas produce un colapso de las venas y dificulta su reconocimiento. Read en 1997 ha precisado que tanto desde la zona infraumbilical como desde el canal femoral se puede acceder libremente al espacio de Retzius y al de Bogros, pero Kingsnorth no encuentra comunicación entre ambos espacios (41-43).

E. Fascia transversalis

También es denominada “parietalis” en el resto de la cavidad abdominal. La FT es la capa de tejido conectivo que cubre toda la superficie interna de la musculatura profunda del abdomen. No debe de ser entendida como una fascia aislada, sino como una única entidad que se extiende desde la última costilla a la pelvis y desde la fascia lumbar a la línea alba. Forma una gran endofascia con las propias de los músculos recto anterior del abdomen, cuadrado lumbar, iliopsoas, diafragma, obturador y elevador del ano, que envuelve completamente el peritoneo y del que se puede separar por una delgada capa de tejido graso. En la parte superior es delgada, pero en la parte inferior y especialmente en la región inguinal es gruesa y tiene bandas especializadas y pliegues densos, siendo un elemento importante de contención de la pared abdominal posterior. La porción lateral al recto e inferior al arco de Douglas es la más gruesa y estas fibras se insertan en la cresta pectínea y el ligamento inguinal formando el “pilar del arco de Douglas”. Los vasos epigastricos inferiores quedan envueltos entre dos hojas de fascia transversalis. Su nutrición parece depender de la arteria epigastrica inferior. Cerca del ligamento inguinal se divide en dos partes, lateral y medial, y se fija inferiormente al labio interno de la cresta iliaca para extenderse después sobre la fascia de los músculos iliaco y psoas. Desde la porción lateral se dirige de forma continua hacia la zona medial, siendo interrumpida por la salida del cordón espermático al que envuelve formando la llamada FEI. En el anillo inguinal interno se condensa formando un cabestrillo en forma de “U”, con el cordón en su concavidad y dos brazos que se extienden superior y lateralmente bajo el arco muscular del transverso. Esta disposición es la base funcional del “mecanismo de contraventana”. Durante las maniobras que aumentan la presión intra-abdominal (ej. tos) la contracción del músculo transverso eleva y cierra los pilares alrededor del anillo, aumentando la oblicuidad del trayecto de salida del cordón espermático y protegiéndolo a manera de una válvula de posibles herniaciones. La FT se vuelve a condensar en el borde inferior del anillo inguinal interno formando el tracto iliopúbico o bandeleta iliopubiana de Thomson que se extiende lateralmente hasta la espina iliaca anterosuperior y medialmente hasta la rama superior del pubis para alcanzar después la línea iliopectinea formando el ligamento de Cooper (2, 7,16,23,32,44,45).

Paciente y métodos

Desde enero de 1998 hasta enero del 2002, en la Unidad de Pared Abdominal del Hospital Universitario JMª Morales Meseguer se han intervenido 200 pacientes portadores de hernia inguinal de forma programada, en una unidad de cirugía sin ingreso mediante la vía de abordaje laparoscopica totalmente extraperitoneal. Todos los pacientes eran debidamente informados y firmaron el adecuado consentimiento. Este trabajo es consecuencia de las disecciones realizadas por un cirujano con especial dedicación a la cirugía de pared abdominal (Dr A.M.E.), y de las múltiples jornadas quirúrgicas que se desarrollan en nuestro centro para cirujanos asistentes que desean iniciarse en la técnica. Todas las operaciones fueron grabadas y posteriormente visualizadas por los miembros de la unidad de pared abdominal. Previo al estudio fue realizada una amplia revisión de la literatura para conocer, comparar e interpretar los hallazgos encontrados durante las sesiones quirúrgicas. La disección laparoscopica, frente a la del cadáver, ofrece la ventaja de su magnificación, de su perfecta definición y al poder grabarse permite su estudio en dos tiempos.

Descripción comentada de la disección anatómica en la técnica laparoscópica totalmente extraperitoneal

Paso 1: Zona medial

La disección con trócar-balón se inicia tras identificar la vaina anterior del músculo recto, abrirla, rechazar el músculo y sobre su vaina posterior deslizarnos hasta alcanzar el pubis. Este abordaje nos lleva de forma directa a la zona medial, espacio ventral de Retzius, cuyos limites son: inferior el pubis y ambos ligamentos de Cooper, anterior la vaina del músculo recto - fascia transversalis y posterior la fascia preperitoneal – peritoneo. La sistemática de trabajo es inversa a la que se realiza en la TAPP o en la abierta de Stoppa, que van de la zona lateral de la pared abdominal posterior a la medial iniciando su disección en el espacio dorsal de Retzius entre la fascia preperitoneal y el peritoneo. Esta primera localización es fácilmente identificable en las hernias directas. En esta zona no se realiza disección alguna, excepto la reducción de un posible saco directo. Este hecho es importante pues a diferencia del espacio dorsal de Retzius que es avascular (donde se trabaja en la ruta de Stoppa), la disección con balón nos sitúa en el plano donde se encuentra la “corona mortis” y el “circulo venoso de Bendavid”. También, si la vejiga sobrepasa el plano de ambos ligamentos de Cooper es aconsejable sondar al paciente para evitar su posible lesión instrumental durante la extensión de la malla. Se identifican los vasos epigastricos inferiores como el eje vertical que divide los espacios herniarios directo e indirecto y que suelen estar fijos a la pared por el desdoblamiento de la FT (fig. 1a y 1b) (3,6,40).

Figura 1a. Identificación del compartimento medial: espacio de Retzius y ligamento de Cooper (se aprecia una hernia directa).
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Figura 1b. Identificación del compartimento medial: en el espacio ventral de Retzius se localiza la “corona mortis” y el circulo venoso de Bendavid. (FT: fascia transversalis; FPP: fascia preperitoneal; FEI: fascia espermática interna).
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Paso 2: Zona lateral

La zona lateral se encuentra habitualmente cerrada, es preciso abrirla y descender la fascia preperitoneal que se adhiere a la pared posterior lateral a los vasos epigastricos inferiores para entrar definitivamente en el espacio ventral de Bogros. El punto de entrada estará más craneal cuanto mayor sea la hernia indirecta. Una vez reconocido y abierta la fascia preperitoneal su disección se completa fácilmente hasta la espina iliaca anterosuperior con una torunda. Después se regresa de nuevo hacia el eje de los vasos epigastricos pero ahora en un plano más inferior dejando ver claramente el tracto iliopúbico hasta el anillo inguinal interno. En este punto se advierte la configuración que adquiere la fascia preperitoneal en forma de embudo envolviendo los elementos del cordón hasta atravesar el anillo inguinal interno (fascia espermática interna, FEI) (fig. 2a y 2b).

Figura 2a. Disección del compartimento lateral: espacio de Bogros cerrado.
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Figura 2b. Disección del compartimento lateral: apertura de la fascia preperitoneal y disección del espacio de Bogros hasta la espina iliaca anterosuperior. (FT: fascia transversalis; FPP: fascia preperitoneal; FEI: fascia espermática interna).
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Paso 3: Tratamiento de los elementos del cordón

Stoppa describe de forma precisa la configuración espacial de la FEI pero trabajando desde un plano de disección posterior al nuestro, entre peritoneo y FEI, donde identifica bien el saco peritoneal y puede rechazarlo sin abrir dicha cubierta. En la vía TAPP, Fölscher preserva la FEI pero Arregui prefiere su sección. A diferencia de estas vías, la TEP precisa siempre de una apertura longitudinal y normalmente de su sección completa (al menos en su parte superior y lateral) para poder acceder con seguridad al saco peritoneal. El saco herniario se encuentra adherido a la FEI en su trayecto hacia el anillo inguinal y el intento de separarlos sin abrirla es difícil, impide la progresión normal de la técnica al ser proyectado continuamente a través del anillo inguinal, aumenta las posibilidades de rotura peritoneal (de forma innecesaria) y dificulta la parietalización completa. Si optamos por reparar el defecto con una malla fenestrada la sección completa es aconsejable, pero a diferencia de la cirugía abierta, en la TEP podemos ver magnificados los planos y crear fácilmente un ojal posterior para pasar la malla a través del cordón espermático. La separación de la FEI inferior y prevascular (vasos iliacos externos) es sencilla y se realiza con gran seguridad. Nuestra minuciosa disección nos permite a veces ver algún vaso nutricio de la arteria iliaca externa a la FEI confirmando su función de meso (fig.3a-c) (5,6,9,40).

Figura 3a. Tratamiento del cordón espermático y saco peritoneal: separación y sección de la fascia espermática interna.
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Figura 3b. Tratamiento del cordón espermático y saco peritoneal: identificación del saco rodeado de la fascia preperitoneal, creación de un ojal y preservación de la fascia prevascular iliaca externa.
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Figura 3c. Tratamiento del cordón espermático y saco peritoneal: detalle de una arteria nutricia de la iliaca externa para la fascia espermática interna. (FT: fascia transversalis; FPP: fascia preperitoneal; FEI: fascia espermática interna).
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Paso 4: Colocación de la malla

Según Skandalakis, el “nuevo espacio de Bogros” debe de ser el “hogar de las prótesis”, pero en la TEP la malla se coloca en el espacio ventral de Bogros. El tamaño debe de ser adecuado para cubrir todo el orificio miopectineo, nunca inferior a 15 x 12 cm. Aunque no es necesario crear un ojal en la malla para el paso del cordón espermático, nosotros lo aconsejamos para facilitar su extensión, evitar su posible desplazamiento y evitar la necesidad de fijación. La hoja inferior es aconsejable que no sea de polipropileno para evitar una gran respuesta fibrótica sobre la fascia prevascular. Al elevar los elementos del cordón vemos esta fascia vascular sobre lo vasos iliacos y la hoja inferior se extiende sobre ella (no directamente sobre los vasos). Una vez completada la extensión tridimensional de la malla (ParietexR, Sofradim, France), la reparación queda cubierta con el peritoneo intacto lo que asegura tras la re-expansión una adecuada fijación fisiológica [11, 15-17]. La zona lateral se encuentra habitualmente cerrada, es preciso abrirla y descender la FPP (FEI) que se adhiere a la pared posterior lateral a los vasos epigastricos inferiores para entrar definitivamente en el espacio ventral de Bogros. El punto de entrada estará más craneal cuanto mayor sea la hernia indirecta. Una vez reconocido y abierta la FPP su disección se completa fácilmente hasta la espina iliaca anterosuperior con una torunda. Después se regresa de nuevo hacia el eje de los vasos epigastricos pero ahora en un plano más inferior dejando ver claramente el tracto iliopúbico hasta el anillo inguinal interno. En este punto se advierte la configuración que adquiere la FPP en forma de embudo envolviendo los elementos del cordón hasta atravesar el anillo inguinal interno (8,41,42,45).

Resultados

Los resultados del autor han sido publicados previamente sobre 260 hernias operadas con la técnica TEP. La morbilidad postoperatoria total fue del 12.6%, a expensas de complicaciones menores (hematomas, retención urinaria y dolor transitorio) y el índice de recidiva del 0.78%. El estudio anatómico nos ha permitido estandarizar la técnica y reducir las complicaciones (con la sección de la FEI hemos reducido la tasa de roturas del saco peritoneal del 27.4% al 4% (2 casos en los últimos 50 pacientes operados) y el tiempo quirúrgico medio de 45.3 a 30.1 minutos (45, 46).

Conclusiones

El conocimiento anatómico preciso del espacio preperitoneal es fundamental para realizar con seguridad la reparación herniaria por vía posterior, tanto por cirugía abierta como por laparoscopia. De este buen conocimiento de la zona dependen seguramente dos cosas de interés: 1) disminuir y evitar las posibles complicaciones y 2) facilitar una difusión correcta de la técnica con un aprendizaje sencillo y seguro.

A. Consideraciones anatómicas

Debemos unificar la nómina anatómica del espacio inguinal posterior para evitar errores de interpretación:

B. Consideraciones técnicas

  1. 1. Si durante la disección del saco peritoneal en una gran hernia tipo 3B nos obliga a seccionar completamente la FEI debemos introducir una malla fenestrada con la hoja inferior de una composición tal que sea lo menos “irritativa” tanto para los elementos del cordón como para los vasos iliacos externos, por lo que actualmente aconsejamos evitar el polipropileno eligiendo una malla tridimensional de poliéster.
  2. 2. Dada la continuidad de las fascias en el espacio preperitoneal y siguiendo los preceptos de Stoppa, toda reparación posterior puede completarse con una malla gigante, asegurando bien su extensión interfascial y sin fijar. Actualmente realizamos la hernioplastia sin suturas utilizando una malla de 15 x 15 fenestrada. El eje inmoviliza el teórico desplazamiento de la malla. Si la disección ha sido adecuada y respetuosa sólo una malla pequeña o sin eje precisa fijación.
  3. 3. La identificación de la fascia transversalis y su preservación a nivel del anillo inguinal interno (disposición en “cabestrillo”) aseguran un mecanismo más de protección fisiológico en la reparación.
  4. 4. La disección standard de la hernioplastia debe tener como limite de disección inferomedial al ligamento de Cooper. Por debajo de esta referencia, es preciso conocer el espacio de Retzius y su relación con los plexos venosos y arterias para evitar lesiones inadvertidas (vejiga, art. vesical superior, etc.).

Podemos concluir que la exploración laparoscopica de la región inguinal posterior nos ha mostrado la anatomía de la zona de forma precisa y “en tiempo real”, y sobre la técnica debemos resumir: 1) que es preciso un consenso terminológico para difundir la TEP, 2)que la FEI debe ser seccionada para evitar roturas del saco y asegurar la parietalización, 3) las mallas fenestradas deberían evitar en su hoja inferior el polipropileno, 4) que el “cabestrillo de la FT” puede ser preservado, 5) que las mallas de gran tamaño no precisan fijación, y 6)que la TEP no precisa disección medial ni inferior al plano de los ligamentos de Cooper. La comprensión de estos conocimientos debe estimular la difusión de la vía laparoscopica en las hernias bilaterales y complejas.

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