ISSN: 1576-2025

Diagnóstico de linfoma de Burkitt durante una laparotomía exploradora. ¿Está indicado el tratamiento exerético?
Germán Morales Cuenca1, José Antonio Torralba Martínez1, Ramón Lirón Ruiz1, Enrique Pellicer Franco1, Diego A. Martínez Gómez2, José Luis Aguayo Albasini2
1Facultativo Especialista de Área 2Jefe de Sección 3Jefe de Servicio
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario "J.M. Morales Meseguer". Murcia. España.
[Arch Cir Gen Dig, 2002 Ene 02 © Cirugest]

Morales Cuenca G, Lirón Ruiz R, Pellicer Franco E, Martinez Gomez DA, Aguayo Albasini JL
Diagnóstico de linfoma de Burkitt durante una laparotomía exploradora. ¿Está indicado el tratamiento exerético?
Arch Cir Gen Dig 2003 Ene 02. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2003-01-02/2003-01-02.htm

Resumen

Introducción: Aunque el Linfoma de Burkitt no endémico es un tumor muy poco frecuente, su localización habitual es abdominal, por lo que se debe tener presente ante cualquier masa intraabdominal, especialmente en niños y jóvenes. Aunque el tratamiento de elección es la quimioterapia, existe controversia sobre el papel que debe jugar la cirugía, especialmente en los casos en los que el diagnóstico se establece durante una laparotomía exploradora.
Pacientes y métodos: Describimos un caso de una mujer joven de 15 años que presentó una masa hipogástrica de rápido crecimiento y en donde el diagnóstico se estableció durante la laparotomía exploradora. Se practicó exéresis de todo el tumor macroscópico, remitiendo precozmente a la paciente a quimioterapia. Tras siete años de seguimiento la paciente se encuentra libre de la enfermedad.
Discusión: La indicación del tratamiento quirúrgico en el Linfoma de Burkitt no está claramente definida. Mientras que algunos autores defienden que la cirugía no sólo no aporta beneficios sino que puede retrasar y complicar el tratamiento quimioterápico, otros autores defienden la cirugía reductora de masa tumoral asociada a la quimioterapia. Esta controversia es especialmente importante cuando el diagnóstico se establece en el curso de una laparotomía exploradora, durante la cual hay que decidir si extirpar o no masa tumoral. En nuestro caso decidimos extirpar todo el tumor macroscópico. La buena evolución a largo plazo de nuestra paciente, así como los resultados comunicados por otros autores, apoyan esta postura.

Introducción

Aunque el tratamiento de elección del linfoma de Burkitt abdominal es la quimioterapia, existen controversias respecto a qué papel juega la cirugía en estos pacientes, sobre todo si tenemos en cuenta que el diagnóstico en la mayoría de los casos se establece durante el curso de una laparotomía. En esta situación ¿qué se debe hacer?: ¿realizar sólo una biopsia diagnóstica? ó ¿está indicada la cirugía exerética?

Caso clínico

Mujer de 15 años que ingresa de urgencia por dolor abdominal y masa hipogástrica; presenta leucocitosis (13.900) con neutrofilia (80%) y un hematocrito de 38%. La ecografía confirma una masa abdominal, hipogástrica, de contenido anecógeno heterogéneo (figura 1). En los días sucesivos persisten los datos clínicos, detectándose un crecimiento de la masa que alcanza los 12 cms de diámetro mayor. La tomografía axial computarizada informa de masa intraabdominal a nivel mesentérico-intestinal que engloba asas de intestino delgado (figura 2), y el tránsito intestinal baritado descubre asas ileales distales infiltradas de forma segmentaria, con buen paso del contraste (figura 3), todos estos hallazgos compatibles con enteropatía inflamatoria, tumoración intestinal, o neoplasia mesentérica que infiltra asas. En los días sucesivos se aprecia un rápido aumento del tamaño de la masa.

Figura 1. Ecografía abdominal: masa abdominal, hipogástrica, supravesical, de contenido anecógeno heterogéneo.
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Figura 2. Tomografía abdominal computarizada: masa intraabdominal a nivel mesentérico-intestinal que engloba asas de ID.
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Figura 3. Tránsito intestinal baritado: asas ileales distales infiltradas de forma segmentaria, con buen paso del contraste.
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Con estos datos y ante el crecimiento espectacular de la masa, se decide la laparotomía exploradora inmediata. En la intervención se descubre moderada cantidad de ascitis no hemorrágica, una tumoración redondeada de 12 cm de diámetro mayor, encapsulada, de aspecto cerebroide en el íleon terminal-ciego (figuras 4 y 5) y cuatro masas más, una de 3 cm de diámetro en ángulo hepático del colon, otra de 5 cm en pared anterior del píloro y bulbo duodenal y, finalmente, sendas tumoraciones ováricas de 8 cm de diámetro; además existen adenopatías retroperitoneales. La biopsia intraoperatoria de la masa cecal descubre linfoma. Se realiza hemicolectomía derecha incluyendo las dos lesiones cólicas, extirpación amplia de la pared anterior del píloro y bulbo duodenal incluyendo la masa que asentaba a dicho nivel y ooforectomía derecha completa y parcial izquierda extirpando todo el tumor macroscópico a este nivel. La restauración digestiva se lleva a cabo mediante anastómosis ileocólica mecánica y región píloro-duodenal se reconstruye mediante piloroplastia tipo Finney. El estudio anatomopatológico definitivo informa de linfoma de Burkitt (figura 6). El postoperatorio transcurre sin incidencias y en el sexto día es trasladada al servicio regional oncológico de referencia para tratamiento quimioterápico. Actualmente, 7 años después, la paciente está asintomática y sin evidencia de recidiva tumoral.

Figura 4. Imagen de la laparotomía donde se aprecia una tumoración hipogástrica redondeada de 12 cm de diámetro mayor, encapsulada, de aspecto cerebroide.
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Figura 5. Imagen de la laparotomía donde se aprecia la gran tumoración íleo-cecal, una vez liberada de su meso y antes de seccionar la luz intestinal.
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Figura 6. Tricrómico de Masson (x200). Proliferación de células de pequeño tamaño con presencia frecuente de restos nucleares fagocitados (imagen en “cielo estrellado”).
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Discusion

El linfoma de Burkitt no endémico es un proceso infrecuente que se presenta principalmente en niños y jóvenes y cuya localización habitual es la abdominal, sobre todo ileocólica y ovárica, siendo menos frecuente la gastroduodenal (1-3). El crecimiento tumoral es rápido y la complicación más temida es el síndrome de lisis tumoral por el alto turnover de estas lesiones, que puede desencadenar un fracaso renal agudo (4-6).

Aunque el cuadro puede sospecharse por la edad, datos clínicos y la radiología, su diagnóstico definitivo es siempre anatomopatológico, por lo que, a no ser que existan lesiones periféricas que puedan ser sometidas a biopsia, no se establece hasta la laparotomía (1,7). Una vez diagnosticado, su tratamiento de elección es la quimioterapia, la cual debe iniciarse lo mas precozmente posible (1,4-9).

Existen controversias respecto al papel del tratamiento quirúrgico. Así, para algunos autores (4,9,10) la cirugía no aporta beneficios y, por el contrario, puede ser motivo de un retraso en el inicio de la quimioterapia y la causa de un síndrome de lisis tumoral. Otros autores (1,7,8,11-13), por el contrario, defienden la cirugía exerética seguida de la quimioterapia frente al tratamiento quimioterápico aislado, ya que disminuye la incidencia de masa tumoral residual.

En nuestro caso, la naturaleza de la enfermedad fue insospechada hasta la confirmación anatomopatológica vía laparotomía, lo cual es una situación frecuente (1,7). En estos casos estimamos que hay que valorar la resecabilidad de las lesiones y practicar una exéresis razonable, puesto que se han comunicado buenos resultados siempre que se pueda eliminar todo, o casi todo, el tumor macroscópico (7,8,11,13). Es muy importante prevenir el síndrome de lisis tumoral hidratando suficientemente al paciente (5-6), y no retrasar el inicio de la quimioterapia. La buena evolución a largo plazo de nuestra paciente, en la que resecamos todo el tumor aparente, apoya esta postura.

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