Aspectos históricos

Todas las técnicas clásicas empleadas en el tratamiento de las hernias inguinales presentan un punto en común: la creación de una sutura entre estructuras anatómicas distantes y por tanto de una variable tensión parietal. La idea de utilizar un material heterólogo para reforzar los defectos de pared abdominal y evitar las tensiones surge a principios del s. XIX, pero fué después de la segunda guerra mundial cuando la aparición de los polímeros hizo posible su aplicación en cirugía con unos resultados muy alentadores.

En 1948 ACQUAVIVA y BOURRET fueron los primeros cirujanos que utilizaron una malla de nylon para reparar una hernia inguinal.

USHER, en 1958 fue el primer cirujano que utilizó una malla de polipropileno para reforzar una reparación inguinal previamente suturada.

En 1965 RIVES introduce el uso del mersilene en Europa. Posteriormente, Stoppa lo populariza en Francia describiendo el uso de una prótesis gigante como una nueva capa endofascial preperitoneal que mantiene su posición gracias a la presión intraabdominal.

LICHTENSTEIN describió en 1974 el denominado “tapón cilíndrico”, construido al enrrollar una tira de malla, para eliminar el defecto fascial de las hernias recurrentes y/o crurales. En 1986 utiliza por primera vez el término de “hernioplastia sin tensión” (HST) para hacer mención a la reparación de cualquier hernia mediante la colocación de una malla sin sutura previa de los tejidos defectuosos.

GILBERT publica por primera vez la “técnica de reparación sin suturas” en 1987. En ella utiliza un tapón de malla para reparar las hernias inguinales indirectas.

En 1993 RUTKOW amplia las indicaciones de la HST con tapón a todo tipo de hernias inguinocrurales adaptando su tamaño al del defecto existente.

A partir de entonces se produce una verdadera evolución en la mentalidad de los cirujanos respecto al tratamiento clásico de las hernias. La respuesta espectacular de los pacientes al tratamiento con éstas nuevas técnicas va convenciendo poco a poco a los cirujanos de las ventajas que ofrece:

• no alteración de la anatomía normal de la región inguinal
• preservación de los mecanismos de esfínter y de cabestrillo
• disminuye la disección evitando las lesiones nerviosas y vasculares
• disminuye o elimina los orificios de puntos y agujas
• favorece una inmediata actividad laboral
• carece totalmente de tensión
• relativa simplicidad, fácil ejecución y reproducción

Desde entonces se han intervenido más de 20.000 pacientes comprobándose como un procedimiento relativamente indoloro, con una excepcional tasa de rechazos y de recidivas (del 0.1-0.7%).

En esta revisión haremos un repaso a las técnicas protésicas por vía anterior, incluyendo 2 técnicas originales de los autores. En otra revisión, que se publica en esta misma revista se analizaran las técnicas protésicas por vía posterior, diferenciando entre las abiertas y las realizadas por vía laparoscópica, en las que se hará especial énfasis.

Clasificación de las técnicas protésicas por vía anterior

1. Técnicas con prótesis en posición intermuscular
1. Técnica de LICHTENSTEIN
2. Técnica de GILBERT
3. Técnica de RUTKOW
4. Técnica de TRABUCCO
5. Técnica de Hernioplástia Combinada
2. Técnicas con prótesis en posición preperitoneal
1. Técnica de MORAN
2. Técnica de RIVES
3. Técnica de BENDAVID de Reposición de la Fascia Transversalis (RFT)
4. Técnica de READ
3. Técnicas mixtas
1. Técnica de cola de flecha
2. Técnica de duplicación del canal inguinal

A. Técnicas con prótesis en posición intermuscular

Pasos comunes a todas ellas

Incisión

Suprainguinal transversa de unos 6-7 cm que se inicia cerca del tubérculo púbico y se extiende lateralmente. La aponeurosis del oblicuo mayor se abre en la dirección de sus fibras.

Disección

Se realiza únicamente la precisa para realizar correctamente la reconstrucción.

1. El nervio ilioinguinal es liberado y aislado. La rama genital del nervio genitofemoral y los vasos espermáticos externos también son identificados y preservados.

2. El cordón espermático se diseca y separa del canal usando un drenaje de Penrose. Las fibras del cremáster se inciden transversalmente en el anillo inguinal interno (AII) exponiéndolo. La extirpación o despegamiento completo de sus fibras son maniobras innecesarias.

3. La aponeurosis del oblicuo mayor debe disecarse y separarse del oblicuo menor unos 2-3 cm por encima del triangulo de Hesselbach (lo suficiente para que la malla se solape adecuadamente).

Tratamiento del saco

1. Los sacos indirectos son liberados del cordón hasta sobrepasar su cuello y posteriormente son invaginados dentro del abdomen preferentemente sin ser abiertos, ligados o resecados.

2. Los sacos inguinoescrotales se seccionan dejando abandonado el extremo distal según maniobra de Wantz.

3. Los sacos directos no se tratan o se invaginan mediante una sutura invertida.

Cierre

Tras la reconstrucción elegida se cierra con sutura continua la aponeurosis del oblicuo mayor cubriendo la malla por lo que la reparación queda situada en un plano intermuscular. Posteriormente se cierra subcutáneo y piel.

A.1. Técnica de Irving L. Lichtenstein

La técnica de Hernioplastia Sin Tensión (1) se basa en la colocación de una malla como reparación suficiente del defecto herniario, evitando cualquier otro gesto no encaminado a éste fin (no se utiliza la malla como refuerzo de otra sutura previa).

Se pueden diferenciar 2 tipos de técnicas según el tipo de prótesis utilizada (parche o tapon).

Reconstrucción en parche o malla extendida (patch)

1. Indicaciones

1. Hernias inguinales primarias directas o indirectas en hombres adultos.

2. Hernias inguinales recurrentes directas o indirectas con un defecto mayor de 3.5 cm de diámetro.

2. Técnica
1. Malla

1. El tamaño adecuado para la malla debe ser de 8 x 16 cm.

2. La malla debe de ser suficiente para solaparse unos 2-3 cm por encima del triangulo de Hesselbach y unos 1.5-2 cm sobre el hueso púbico.

2. Fijación

1. El borde inferior de la malla se fija mediante una sutura continua al ligamento inguinal o de Poupart hasta el plano del orificio inguinal profundo (OIP).

2. El borde medial se fija con 2-3 puntos sueltos al púbis cubriéndolo parcialmente. Se deben evitar los puntos en el perióstio.

3. La malla se incide en su borde externo para crear dos bandas, la superior de 2/3 y la inferior de 1/3. Los dos bordes inferiores de ambas bandas se unen mediante un único punto irreabsorbible al ligamento inguinal.

4. El borde superior de la malla se une mediante 4 puntos sueltos al músculo oblicuo menor mediante sutura reabsorbible.

5. El resto de malla lateral a la zona de cruzamiento se adapta unos 2-3 cms por debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor (Figura 1).

Figura 1. Detalles de la técnica de Lichtenstein. (Haga click en la imagen para verla más grande)

Reconstrucción en tapón (plug)

1. Indicaciones
1. Hernias inguinales recurrentes directas o indirectas con un defecto inferior a 3.5 cm de diámetro.
2. Hernias femorales primarias y recidivadas.
2. Técnica
1. Malla: Una tira de malla de 2 x 20 cm es enrollada con una pinza formando un tapón firme y sólido.
2. Fijación: Una vez encontrado el saco se disecan solamente los tejidos adyacentes en unos 3-5 mm para permitir fijar el tapón con puntos sueltos a la periferia del defecto.

A.2. Técnica de Arthur I. Gilbert

La Técnica de Reparación Sin Sutura (2) se basa en tres conceptos:

1. el AII es un paso adecuado al espacio preperitoneal retromuscular
2. la malla es una barrera adecuada y eficaz
3. las propias fuerzas del cuerpo son suficientes para asegurar la reparación (principio de Pascal)

Indicaciones

1. Hernias indirectas tipo I-II (con OIP inferior a 4 cm)
2. En algunas hernias primarias y recurrentes

Técnica

1. Evaluación del anillo inguinal interno. Precisa de una disección alta del saco para invaginarlo en el espacio preperitoneal. Con un dedo sobre el OIP se comprueba su tamaño y se clasifica la hernia. Todas las de tipo I, II y III pueden ser suceptibles de ésta técnica.

2. Malla. El tamaño adecuado para preparar la malla debe ser de 6 x 6 cm. Se corta desde la mitad de un lado hasta el centro de la malla y se dobla sucesivamente rotandola 90º cada vez hasta formar un tapón en paráguas.

3. Colocación. Se inserta a través del OIP para ser situado entre el peritoneo y la fascia transversalis. En el espacio preperitoneal el parágüas se abre y se adapta al anillo sin fijación. Posteriormente se pide al paciente que realice una maniobra de Valsalva para comprobar su correcta posición e integridad del mecanismo de esfínter.

4. Refuerzo posterior. La pared posterior se refuerza colocando sin sutura una segunda malla extendida de 6 x 4 cm, seccionada lateralmente para dejar paso al cordón (Figura 2).

Figura 2. Detalles de la técnica de Gilbert. (Haga click en la imagen para verla más grande)

A.3. Técnica de Ira M. Rutkow

Se basa en el principio de que la reparación mediante un tapón de malla (que es preferible a una malla extendida) es siempre un tratamiento eficaz sea cual sea el defecto existente (3).

Indicaciones

El autor aconseja ésta técnica en todas las hernias inguinocrurales basado en el axioma “a menor disección, mejores resultados”.

Técnica

1. Malla: El tapón se forma igual que en la técnica de Gilbert pero su tamaño se debe de acomodar al defecto existente.

2. Fijación: varía según el tipo de hernia.

1. Tipo I. No se requiere sutura nunca.

2. Tipo II. Usualmente no requiere sutura. La decisión de utilizar puntos depende del cirujano.

3. Tipo III. El cono es fijado siempre a los márgenes del orificio herniario con varios puntos sueltos reabsorbibles.

4. Tipo IV y V. El defecto directo es circunscrito cerca de su base con electrocauterio para dejar un margen visible alrededor del tejido sano, y luego la hernia es reducida. El tapón se inserta a través del defecto posterior y se fija. (Figura 3).

5. Tipo VI o en pantalón. Pueden precisarse ocasionalmente dos tapones.

6. Siempre se debe realizar después una maniobra de Valsalva para evaluar su correcta posición.

3. Refuerzo posterior: en todos los casos se coloca una segunda malla de refuerzo sin sutura. La sección lateral para dejar paso al cordón se cierra con 2 puntos sueltos (Figuras de la 4 a la 7).

	Figura 3. Detalles de la técnica de Rutkow. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 4. Fijación de los bordes medial y superior de la malla con puntos sueltos. Se aprecia la superposición del pubis. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 5. Se aprecia la inserción del tapón de GILBERT en el anillo inguinal profundo. Se observa el nervio ilioinguinal y el arco muscular del oblicuo interno. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 6. Detalle del anillo inguinal una vez colocado el tapón de malla. La pinza separa el arco del oblicuo interno para mostrar el tapón en situación retroperitoneal, sobre la fascia transversales. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 7. Colocación de la segunda malla de refuerzo sin sutura. (Haga click en la imagen para verla más grande)

A.4. Técnica de Ermanno E. Trabucco

Es una técnica basada en el concepto de reparación sin sutura, pero que a diferencia de la de GILBERT se aplica a todas las hernias y la malla no es usada como prevención de posibles recidivas sino como reparación del defecto.

Es una evolución en el concepto de hernioplastia de LICHTENSTEIN pero a diferencia de éste no utiliza ninguna sutura para fijar la malla evitando la posible mala distribución de la tensión sobre la línea de sutura, el atrapamiento de nervios y un mayor tiempo quirúrgico.

Sus ventajas son su mayor simplicidad, el precisar un menor tiempo de cirugía, una ausencia total de tensión y un mínimo dolor postoperatorio (4).

Se pueden diferenciar 2 tipos de técnicas según el tipo de prótesis utilizada (parche o tapon).

Reconstrucción en parche o malla extendida (patch)

1. Indicaciones: En todas las hernias primarias, directas o indirectas grandes con debilidad del piso posterior (en las recidivadas recomienda utilizar la misma técnica pero por vía preperitoneal).

2. Técnica
1. Malla.

1. El tamaño adecuado para la malla debe ser de 4.5 x 10 cm.

2. Se recorta en punta y se superpone en el púbis 1 cm.

3. Se secciona lateralmente dejando un orificio de 1 cm para el paso del cordón a 6 cm del extremo medial (pubis), a 4 cm del distal (espina iliaca), y dejando dos bandas la superior de 3 cm y la inferior de 1.5 cm.

4. La malla se sitúa subaponeurótica y se solapa en sus bordes.

2. Fijación

1. Previo a su colocación, en las grandes hernias indirectas y en las directas se realiza una invaginación del defecto posterior por una sutura continua de ida y vuelta.

2. Si se asocia una perdida de tejidos se coloca una malla preperitoneal suturada a puntos sueltos a los márgenes del defecto cerrandolo sin su aproximación.

3. Después, en ambos casos se sitúa el parche de malla sin fijar.

4. Tan sólo el orificio creado para la salida del cordón es cerrado por un punto lateral.

5. La aponeurosis del oblicuo externo se cierra con dos suturas continuas desde el anillo inguinal, una medial hasta el púbis y otra lateral hacia la espina iliaca (Figura 8).

Figura 8. Detalles de la técnica de Trabucco. (Haga click en la imagen para verla más grande)

Reconstrucción en tapón (plug)

1. Indicaciones: En todas las hernias inguinales indirectas primarias.

2. Técnica: Trabucco describe tres tipos de plug de los que sólo el tipo I se utiliza por vía anterior.

   1. Se confecciona con un cuadrado de 6 x 6 cm que se pliega en forma de punta de flecha con 4 alas.

   2. Se mantiene con dos puntos de colchonero vertical en ambos ejes.

   3. Una vez insertado en el OIP se cierra el defecto con una sutura circular en la fascia transversalis adyacente ocultando el tapón (Figura 8).

A.5. Técnica de hernioplastia combinada

Esta nueva técnica, original de los autores, es una modificación de la HST que permite valorar y tratar correctamente los defectos femorales con una mínima disección añadida y respetando los principios de la intervención original (5).

Indicaciones

Aconsejamos su uso como sustitución de la HST en:

1. Hernias primarias en pacientes con alguno de los siguientes factores:

1. edad superior a 60 años

2. mujeres multíparas

3. obesidad importante

4. EPOC moderado/severo

5. presencia de enfermedades sistémicas, tumorales o degenerativas asociadas, y

6. en grandes hernias inguinoescrotales

2. Hernias recidivadas por una intervención previa no protésica, en la cual se decide su reparación por via anterior.

3. En las hernias directas, independientemente de su tamaño o localización (causas que predisponen a la hernia femoral).

Técnica

Se trata de una reconstrucción en parche.

1. Malla: antes de preparar una malla según la técnica de TRABUCCO se mide la distancia existente entre la vena femoral y el pubis, y se recorta una pieza de 7-10 cms dejando una lengüeta en el borde inferior a la distancia medida y de unos 2 cm de ancho x 3 cm de largo (suficiente para cubrir todo el anillo femoral).

2. Fijación

1. Se introduce la lengüeta por la abertura de la fascia transversalis y se sitúa cubriendo el anillo femoral y medialmente la vena femoral (figuras 9 y 10).

2. Con un punto de sutura helicoidal se fija su borde inferior al ligamento de Cooper.

3. La malla es fijada con 3 suturas continuas.

1. La 1ª une el borde inferior de la malla, el tracto iliopúbico (parte interna del ligamento inguinal), y el borde superior de la fascia transversales abierta. Dicha sutura es interna hasta el plano del OIP, donde se hace anterior para prolongarse al menos 2 cms mas en dirección a la espina iliaca anterosuperior.

2. la 2ª sutura une la parte medial y superior de la malla a unos 0,5 cms de su borde libre con los músculos recto anterior y oblicuo interno.

3. la 3ª sutura fija los dos bordes seccionados de malla, para dejar paso al cordón espermático, y el músculo oblicuo interno al menos unos 3 cms, cubriendo posibles defectos laterales al anillo inguinal profundo (Figuras 11 y 12).

	Figura 9. Apertura de la fascia transversales y disección roma del anillo femoral. Se identifica la vena femoral y el ligamento de Cooper. Se observan además el ligamento inguinal, el tracto iliopúbico y el lacunar. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 10. Colocación de la lengüeta de malla cubriendo el anillo femoral y medialmente la vena femoral. Se aprecia el punto de sujeción al ligamento de Cooper. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 11. Cierre del borde inferior de la malla con el tracto iliopúbico y el borde superior de la fascia transversalis abierta. Se muestra la reparación terminada con las tres suturas continuas. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 12. Detalles de la técnica de hernioplastia combinada. (Haga click en la imagen para verla más grande)

B. Técnicas con prótesis en posición preperitoneal

Tienen como objetivo reforzar la fascia transversalis.

Pasos comunes a todas ellas

Incisión

1. Se realiza usualmente la incisión oblicua paralela al ligamento inguinal (de BASSINI).

2. Menos frecuentemente se usa la incisión suprainguinal transversa.

Disección

Se realiza la clásica disección completa de la región inguinal descrita para realizar la técnica de Shouldice.

1. Inicialmente, el nervio ilioinguinal es liberado y aislado del campo. El cordón espermático es disecado y liberado circunferencialmente del canal y luego separado con un drenaje de Penrose.

2. El músculo cremáster es dividido y ligado cerca del OIP. Todas sus fibras son eliminadas mediante electrobisturí. Los vasos espermáticos externos son divididos y ligados. La rama genital del nervio genitofemoral puede ser seccionada o separada del campo.

Tratamiento del saco

1. Los sacos indirectos y lipomas son disecados desde el cordón, ligados y seccionados. Los sacos inguinoescrotales se seccionan y se abandona el extremo distal. El cordón debe estar libre circunferencialmente en el anillo profundo.

2. Los sacos directos que adelgazan la fascia transversalis son resecados.

3. El orificio y canal femoral son explorados. Se identifican y reducen las posibles hernias femorales no advertidas.

4. La fascia transversalis se abre completamente desde el anillo inguinal interno al púbis exponiendo los vasos epigástricos inferiores. Se diseca de la grasa preperitoneal suficientemente en profundidad. Se visualiza medialmente hasta el borde lateral del recto y lateralmente bajo el cordón y el anillo profundo.

Cierre

Se cierra la aponeurosis del oblicuo externo, la fascia de Scarpa, subcutaneo y la piel.

B1. Técnica de Robert M. Moran

Los cirujanos del Instituto Nacional para el Tratamiento Ambulatorio de las Hernias en EE.UU. han propuesto una nueva técnica en la que combinan una malla preperitoneal y una reparación de SHOULDICE (6).

Indicaciones

En todas las hernias inguinales primarias.

Técnica

1. Malla: Una malla de 2.5 x 10 cm que se situa preperitonealmente y se extiende desde el pubis al anillo inguinal interno.

2. Fijación. Se realiza en dos capas de sutura continua según la técnica de SHOULDICE (las otras dos se consideran innecesarias).

1. La primera se inicia en el pubis incorporando la porción central de la malla.

2. La segunda en el OIP reconstruyéndolo (Figura 13).

Figura 13. Detalles de la técnica de Moran. (Haga click en la imagen para verla más grande)

B.2. Técnica de Jean Rives

Se basa en el supuesto de que la integridad de la fascia transversalis es uno de los factores más importantes en la prevención de las hernias. La reparación lógica debe ser pues la creación artificial de una nueva fascia transversalis (7).

Indicaciones

1. En hernias recidivadas y multioperadas.

2. En hernias directas con gran destrucción del piso posterior.

Técnica

1. Malla: Una malla de 10 x 10 cm es colocada cubriendo el defecto en el espacio preperitoneal.

2. Fijación

1. El borde inferior se fija al ligamento de Cooper con 3-5 puntos sueltos dejando un faldón libre de 2 cm que cubre el espacio obturador.

2. La protesis es fijada a los bordes medial y superior del defecto con puntos sueltos transfixivos a la cara profunda de los músculos largos del abdomen (4-5 puntos). La tensión de la malla debe ser moderada, suficiente para contener pero con aspecto discretamente abombado.

3. Para el paso del cordón espermático se secciona la malla recortando un pequeño botón circular lateral. Las dos lengüetas formadas se fijan por separado a la cara profunda de los músculos largos. El nuevo anillo debe quedar oculto por el plano muscular (Figuras 14 y 15).

4. Una vez concluida la colocación de la malla se añade una reparación de BASSINI cerrando el piso posterior y ocultando la malla.

Figura 14. Reparación de RIVES terminada. La disección muestra el ligamento inguinal, el lacunar, el tracto iliopúbico, el borde lateral del recto y del oblicuo interno, el anillo femoral y los vasos epigástricos inferiores. Se muestra la sutura al ligamento de Cooper y a los margenes del defecto. El cordon es fijado con 2 puntos tras seccionar la malla. (Haga click en la imagen para verla más grande)

Figura 15. Detalles de la técnica de Rives. (Haga click en la imagen para verla más grande)

B.3. Técnica de Robert Bendavid

Representa una modificación de la técnica de RIVES donde la malla no se secciona y cubre más alla del defecto visible, como una nueva capa endofascial (8).

Indicaciones

Se recomienda en los siguientes casos:

1. En las hernias directas o indirectas muy grandes, usualmente con perdidas parcial o total del ligamento inguinal.

2. En las hernias combinadas inguinal y femoral, o cuando se desea reconstruir también el anillo femoral (evitando un segundo acceso).

3. En las hernias recurrentes.

Técnica

1. Malla: Una malla de 10 x 15 cm es colocada cubriendo el ampliamente el defecto en el espacio preperitoneal.

2. Fijación

1. El borde inferior se fija al ligamento de Cooper con 5 puntos sueltos dejando unos 2-3 cm por abajo de éste ligamento. Lateralmente se fija a la vaina femoral (2 puntos) y después a la cara profunda del músculo transverso.

2. Los bordes medial y superior se fijan con puntos sueltos transfixivos a través de los músculos recto y oblicuo interno-transverso. Se dan dos hileras de puntos, una cerca del borde del defecto y otra lejos en los bordes de la malla.

3. El cordón espermático es tunelizado entre la malla y la pared abdominal en forma de zigzag situando un punto a cada lado.

4. No realiza sección alguna de la malla.

5. No se añade reparación de Bassini (Figuras 16 y 17).

	Figura 16. A diferencia de la tecnica de Rives se muestran las dos hileras de puntos y la parietalización del cordón espermatico en la técnica de Bendavid. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 17. Detalles de la técnica de Bendavid. (Haga click en la imagen para verla más grande)

B.4. Técnica de Raimond C. Read

Es una técnica que combina la reparación de RIVES (abordaje inguinal) y la de STOPPA (protesis gigante de refuerzo sin sutura) (9).

Indicaciones

1. Una vez completada la disección y divididas las dos capas de la fascia transversalis el cirujano juzga la necesidad de malla.

2. Read la recomienda en los grandes defectos indirectos, en los defectos directos y en las hernias recurrentes.

Técnica

1. Malla

1. Una malla de 14 x 16 cm es cortada y bañada en povidona-iodada.

2. Se dobla oblicuamente para permitir que una pequeña solapa se sitúe retroperitonealmente y la porción mayor anteriormente.

2. Fijación

1. El pliegue creado se fija con 3 únicos puntos: al pubis, al ligamento de Cooper medial a la vena femoral y lateralmente a la fascia del psoas evitando el plexo lumbar.

2. Los 3-4 cm de la solapa inferior se sitúan detrás del pubis, encima de los vasos iliacos y parietaliza los vasos espermáticos y el deferente.

3. La solapa superior se sitúa detrás del músculo recto medialmente y del transverso lateralmente, dejando la malla por debajo de los vasos epigástricos.

4. Una vez extendida la presión de las estructuras retroperitoneales mantienen su posición.

5. No se corta la malla para dejar paso al cordón espermático. Este último queda parietalizado.

6. Para concluir se añade una reparación de BASSINI ocultando la malla (Figuras 18 y 19).

	Figura 18. Se aprecian los 3 únicos puntos que sustentan la reparación de Read: pubis, ligamento de Cooper medial a la vena femoral y lateralmente a la fascia del psoas. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 19. Detalles de la técnica de Read. (Haga click en la imagen para verla más grande)

C. Técnicas mixtas

C.1. Técnica de la cola de flecha

Consiste en un reemplazo de forma tridimensional de todas las capas de la región inguinocrural. El implante absorbe las fuerzas tensionales que soporta rompiéndolas en varias direcciones minimizando las posibilidades de desgarros. Se llama en cola de flecha por su semejanza con la parte posterior de una flecha (10).

Indicaciones

Se recomienda en los raros casos de grandes hernias inguinofemorales y hernias recidivadas con destrucción completa del ligamento inguinal.

Técnica

1. Malla

1. Se confecciona una malla de tres hojas con un eje común que funciona como la futura arcada inguinal.

2. El tamaño de la hoja menor es igual a la distancia pubis-espina iliaca antero superior y 2,5 cm más corta que las otras dos.

3. Los extremos del eje se fijan al ligamento inguinal cerca del pubis (2 puntos) y el otro cerca de la espina (2 puntos).

2. Fijación

1. Primera hoja: se fija al ligamento de Cooper (5-7 puntos) comenzando en el pubis y avanzando hasta la vena femoral (3 puntos), y más lateralmente sobre las fibras laterales del músculo oblicuo menor. A veces debe ser cortada perpendicularmente al nuevo ligamento para permitir la salida del cordón.

2. Segunda hoja: siempre se corta perpendicular al nuevo ligamento para insertar el cordón y luego se vuelve a suturar. Esta hoja se inserta profunda a los músculos transverso y recto interno, a los cuales se sutura desde el pubis hasta la espina.

3. Tercera hoja: se aplica sobre el músculo oblicuo menor. Las colas de las suturas sostenidas por pinzas son ahora pasadas a través de ésta hoja y se anudan.

4. El resultado final es que el cordón y el plano muscular quedan emparedados por dos hojas de la malla. La aponeurosis del oblicuo mayor se sutura cubriendo en lo posible la reparación (Figura 20).

Figura 20. Detalles de la técnica de la cola de flecha. (Haga click en la imagen para verla más grande)

C.2. Técnica de duplicación del canal inguinal

Es una técnica original de los autores basada en el concepto de duplicar el canal inguinal, pero intentando hacerlo de una forma sencilla y eficaz, sin utilizar el ligamento inguinal y mediante sutura continua de su eje (11).

Indicaciones

Aconsejamos su empleo en:

1. hernias inguinocrurales complejas (sobre todo directas) donde exista un deficiente plano músculoaponeurotico y/o un ligamento inguinal inadecuado;

2. hernias con defectos multiples, y

3. en hernias recidivadas.

Técnica

1. Malla: Una malla de 20 x 10 cm se dobla dejando dos hojas desiguales, una de 12 x 10 cm y otra de 8 x 10 cm.

2. Fijación

1. La porción medial del eje se fija con una sutura continua al ligamento de Cooper desde el borde interno de la vena femoral hasta el pubis.

2. La porción lateral se extiende sobre la fascia del músculo psoas al que se fija con un punto lateral al nervio femoral (Figura 21).

3. La primera hoja o posterior (12 x 10 cm) se extiende sobre el peritoneo y se fija superiormente al músculo transverso y oblicuo interno con dos puntos de colchonero, medialmente al borde lateral del recto y lateralmente al tendón conjunto a cada lado del cordón, que queda parietalizado (5 puntos en total) (Figura 22).

4. La segunda hoja o anterior (8 x 10 cm) se sitúa sobre el músculo oblicuo menor y se fija con dos o tres puntos. Unos 3 cm del borde lateral se inciden para dejar paso al cordón y se cierra por detrás con un punto que coge los dos bordes de la malla y el músculo oblicuo interno. La aponeurosis del oblicuo mayor se cierra cubriendo la reparación tanto como sea posible (Figuras de la 23 a la 25).

	Figura 21. Visión del eje suturado con una continua al ligamento de Cooper desde el borde interno de la vena femoral hasta el pubis. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 22. Se muestra la reparación de la hoja preperitoneal y su fijación al músculo recto anterior, al transverso y oblicuo interno y los 2 puntos laterales al cordon espermatico. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 23. Se muestra la situación final. La hoja anterior intermuscular fijada con 4 puntos. Se observa medialmente como el ligamento inguinal no es utilizado en la reparación. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 24. Detalles de la técnica de duplicación del canal inguinal (visión frontal). (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 25. Detalles de la técnica de duplicación del canal inguinal (corte sagital). (Haga click en la imagen para verla más grande)

Bibliografía

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