Clasificación de las técnicas protésicas por vía posterior

1. Técnicas abiertas
   1. Técnica de refuerzo de Nyhus
   2. Técnicas de refuerzo del saco visceral con prótesis gigante
   1. Técnica de Stoppa
   2. Técnica de Rigault
   3. Técnica de Wantz
   3. Técnica de Trabucco
2. Técnicas cerradas mediante abordaje laparoscópico
   1. Técnica extraperitoneal (TEP)
   2. Técnica transperitoneal (TAPP)

A) Técnicas abiertas

Pasos comunes a todas ellas

Incisión

Usualmente se utiliza la incisión de Nyhus para las formas unilaterales: incisión abdominal transversa superior, a dos dedos por encima del pubis y desde la sínfisis púbica hasta el orificio inguinal profundo.

Disección

1. Exposición de la vaina anterior del músculo recto.
2. Inserción del dedo índice en el orificio inguinal superficial (orificio inguinal superficial) para facilitar la localización del OIP y sección transversal de la fascia anterior del recto en un plano inmediatamente craneal al OIP.
3. Sección y separación de las fascias y músculos oblicuo externo, interno y transverso hasta identificar correctamente la fascia transversalis.
4. Sección de la fascia transversalis y disección del espacio preperitoneal.

Tratamiento del saco

1. No es preciso ligar los vasos epigástricos inferiores de forma rutinaria.
2. El cordón y los vasos son liberados del peritoneo desde las cercanías del OIP al menos en unos 10 cm. Los sacos herniarios (directos o indirectos) y lipomas son disecados de forma roma e invertidos si es preciso usando una sutura en bolsa de hilo. Los sacos inguinoescrotales se seccionan y se abandona el extremo distal. El cordón debe estar libre circunferencialmente en el OIP. El defecto parietal no es cerrado, aunque la protusión de fascia transversalis puede eliminarse suturándolo a la pared abdominal.
3. El orificio y canal femoral son explorados. Se identifican y reducen las posibles hernias femorales no advertidas.
4. Búsqueda meticulosa de otras hernias o áreas débiles.

Cierre

Antes del cierre de la herida se debe asegurar una correcta hemostasia y lavar adecuadamente el espacio preperitoneal con suero salino. La fascia transversalis no es necesario aproximarla. Se suturan la vaina anterior del recto y la aponeurosis lateral, y después el tejido subcutáneo y la piel.

A.1. Técnica de Lloyd M. Nyhus

Representa una hernioplástia preperitoneal donde la malla se coloca sobre una reparación con el tracto iliopúbico hecha previamente (1):

1) Indicaciones

En todas las hernias inguinales recurrentes.

2) Técnica

1. Reparación formal del defecto
1. En una hernia directa: aproximación de la fascia transversalis al tracto iliopúbico o al ligamento de Cooper con polipropileno del nº 0.
2. En una hernia indirecta: aproximación del arco muscular del transverso y la fascia transversalis al tracto iliopúbico hasta las cercanías del OIP. Se añade una sutura lateral también para crear un nuevo anillo.
3. En una hernia femoral: cierre por 2-3 puntos del ligamento de Cooper al tracto iliopúbico. (Si es necesario se realiza una incisión de relajación en el recto anterior del abdomen).
2. Malla: Se utiliza una malla de 10 x 4 cm.
3. Fijación
   1. El Borde inferior se fija al ligamento de Cooper y se extiende sobre la reparación fascial. Cuando la reparación es por una hernia indirecta el cordón debe ser incorporado a la malla con un punto lateral.
   2. El borde superior se fija a la pared inguinal posterior.
   3. Finalmente, el resto de la malla es doblado y su extremo se sutura por debajo de la herida abdominal (Figura 1).

Figura 1. Técnica de Nyhus. (Haga click en la imagen para verla más grande)

A.2. Técnicas de refuerzo del saco visceral con prótesis gigante

A.2.1. Técnica de Rene Stoppa

Fue descrita por primera vez en 1968 y aporto un concepto diferente tanto por su vía de abordaje como por su planteamiento teórico. Se basa en la creación de una nueva capa endofascial donde el gran tamaño de la malla da estabilidad sin precisar ninguna fijación, cubriendo todos los espacios débiles, incluso la propia incisión evitando las posibles recurrencias y eventraciones. La prótesis es mantenida en su sitio por la presión intra-abdominal (principio de Pascal) (2).

1. Indicaciones: Stoppa enumera las siguientes indicaciones:
1. En pacientes mayores de 50 años
2. En hernias complicadas o difíciles de tratar (grandes, bilaterales o asociadas a eventraciones)
3. En hernias inguinoescrotales o recurrentes
4. Cuando se precisa una cirugía con una cierta garantía de seguridad (obesos, cirróticos y ancianos)
5. Cuando la intervención debe de ser rápida por el alto riesgo de los pacientes
6. Cuando no existe ligamento inguinal ni de Cooper
7. En hernias recurrentes tratadas anteriormente por vía anterior con malla
2. Tecnica: Los pasos de la intervención son los siguientes:
1. Incisión
1. Incisión media subumbilical desde 2 cm por encima del pubis hasta 2 cm por abajo del ombligo.
2. Apertura de la línea alba subumbilical y la fascia preperitoneal y prevesical.
2. Disección
1. Parietalización de los elementos del cordón: el cordón se retrae hacia delante y abajo con una banda de latex.
2. Se separan el deferente y los vasos espermáticos del saco.
3. Al retirarse la banda de látex se ven adosados a la pared los componentes funiculares, el deferente y los vasos espermáticos.
3. Malla
1. La malla gigante de Dacrón no se corta para dejar paso al cordón, se coloca sobre él.
2. El tamaño necesario se mide en el paciente. La longitud transversal correcta es 2 cm menor que la distancia entre las dos EIAS, la vertical igual a la distancia entre ombligo-pubis (promedio: 26 x 16 cm). Posteriormente se recorta en forma de cabrio.
4. Fijación: se coloca mediante pinzas de Kelly en cada vértice, desplazándose la mayor distancia posible bajo la pared abdominal, desplegándose la malla y cubriendo ampliamente todo el defecto. Se coloca un único punto de colchonero cranealmente para fijar el borde superior de la malla al borde inferior de la fascia umbilical de Richet (Figura 2).
5. Cierre: usualmente se deja un drenaje anterior a la malla y luego se cierra la línea media, el subcutáneo y la piel con un nylon monofilamento.

Figura 2. Técnica de Stoppa. (Haga click en la imagen para verla más grande)

A.2.2. Técnica de Rigault

Es una hernioplastia preperitoneal mediante un abordaje distinto al clásico (3).

1. Indicaciones: en las hernias inguinales recurrentes y/o complejas.
2. Técnica:
   1. Incisión: incisión de Pfannenstiel transversa suprapúbica de 10-12 cm con apertura transversal de la aponeurosis del músculo recto.
   2. Reparación del defecto: cierre laxo del defecto para prevenir el bulto postoperatorio inicial.
   3. Malla: se utiliza una prótesis de poliéster (Dacrón) de 10 x 12 cm.
   4. Fijación
      1. No se utilizan suturas. La presión intra-abdominal es suficiente para fijar la malla, pero habitualmente se suelen dar dos puntos laterales: uno externamente fijando la malla al músculo iliopsoas y otro interno al área del obturador.
      2. El cordón se pasa por una incisión de 5-6 cm desde la línea media de uno de los lados al centro de la malla (Figura 3).

Figura 3. Técnica de Rigault. (Haga click en la imagen para verla más grande)

A.2.3. Técnica de Wantz

Debe de considerarse como una variación unilateral de la técnica de Stoppa, mediante una incisión de Nyhus (4)

1. Indicaciones: Se suele reservar para:
1. hernias recurrentes;
2. pacientes con grandes hernias directas;
3. en todas las hernias femorales de los hombres por el riesgo de asociar una hernia inguinal;
4. en pacientes con enfermedades del tejido conectivo
5. en pacientes con gran distensión abdominal como cirróticos y obesos.
2. Técnica
1. Malla:
• La malla de mersilene es cortada en forma de diamante.
• La anchura debe ser igual a la distancia entre la línea media y la EIAS menos 1 cm en el lado superior (12 cm) y la inferior 2-4 cm mayor. La distancia vertical es de 14 cm medial y de 15 cm la lateral.
2. Fijación:
• El borde superior se fija por 3 puntos sueltos de colchonero con aguja de Reverdin (2-3 cm por encima de la incisión):
1. bajo la línea alba,
2. en la línea de Spiegel,
3. a través del músculo oblicuo en las cercanías de la EIAS.
• El borde inferior es desplegado mediante tres pinzas largas situadas en ambos extremos y el centro de la malla, y colocados:
1. el vértice medial al espacio de Retzius bajo el recto;
2. el central hacia la rama superior del pubis cubriendo el agujero obturador y los vasos iliacos; y,
3. el vértice lateral se dirige a la fosa iliaca para cubrir el anillo, parietaliza el cordón y alcanza el músculo iliopsóas (Figura 4).

Figura 4. Técnica de Wantz. (Haga click en la imagen para verla más grande)

A.3. Técnica de Ermanno E. Trabucco

Trabucco describe la técnica de corrección preperitoneal de las hernias mediante tapones de malla (5). El tapón es insertado dentro del defecto y su base fijada a los márgenes. Si existiera una protusión peritoneal detrás del tapón, éste no podría penetrar en un defecto obliterado de forma tridimensional.

A diferencia de las técnicas con prótesis gigantes:

• precisa de menor disección,
• es muy efectiva en la mayoría de los defectos recurrentes que suelen ser de pequeño tamaño,
• se puede realizar ambulatoriamente bajo anestesia local.

1. Indicaciones: El autor aconseja ésta técnica en todas las hernias inguinales recidivadas:
1. Indirecta aislada: T2
2. Directa con piso posterior intacto: T2
3. Directa con piso posterior debil: T3
4. Múltiple o combinada: T3
5. Femoral: T2.
2. Técnica:
1. Tapón tipo 2 (T2).
1. En un defecto recurrente directo con OIP fibroso y piso posterior intacto se utiliza una reparación con malla en T2. Se confecciona al suturar un tapón en cola de flecha (T1) a una base redondeada de 2 a 4 cm. Varias suturas son situadas en los márgenes del defecto y sobre la base de malla, antes de la inserción del tapón, controlando así adecuadamente su situación correcta. Luego se anudan las suturas y se aplican otras si se considera necesario (puntos o grapas de sutura helicoidal).
2. Si el defecto es indirecto también se utiliza el tipo T2, insertado lateral o medial al cordón espermático.
3. Si existe un defecto femoral se repara también con un tapón tipo T2.
2. Tapón tipo 3 (T3).
1. Si existe un defecto único o múltiple asociado a una debilidad del piso posterior se usa un tapón tipo T3. Se confecciona suturando uno o más tapones T1 sobre una base amplia de 10 x 14 cm según la localización del defecto.
2. Se utilizan suturas alrededor del defecto, y si es preciso se fija también al ligamento falciforme, de Cooper, fascia femoral y aponeurosis del transverso.
3. El extremo distal de la base es seccionado para dejar paso al cordón y suturado lateralmente.
4. La porción superior de la malla libre es doblada sobre la reparación situándose bajo la incisión abdominal antes del cierre (Figura 5).

Figura 5. Técnica de Trabucco. (Haga click en la imagen para verla más grande)

B) Técnicas laparoscópicas

B.1. Técnica preperitoneal

La primera hernioplastia por laparoscopia fue referida por Schultz en 1990. La técnica laparoscópica aplicada a la hernia supone el último avance por conseguir una correcta reparación con un mínimo de agresión para el paciente (6,7,8).

En líneas generales difiere de la forma abierta en dos puntos:

• la necesidad de utilizar dos mallas fijadas en la línea media cuando existe un defecto bilateral; y,
• el uso de sutura para asegurar la situación correcta de la malla.

En cambio, los beneficios son mayores:

• el acceso directo a las estructuras inguinales posteriores;
• la clara visión de todos los posibles defectos herniarios;
• el evitar cicatrices cutáneas;
• y la facilidad para reparar hernias difíciles (deslizadas, incarceradas, bilaterales y prevasculares).

1. Indicaciones

1. Todo paciente adulto sin contraindicación anestésica puede beneficiarse de la técnica laparoscópica.
2. Las mejores indicaciones a considerar deben ser las hernias bilaterales y algunos casos de hernias recidivadas.
3. Se puede emplear también sistemáticamente como una técnica sustitutiva de la de Stoppa (9).

2. Contraindicaciones

1. Absoluta: Los pacientes con cirugía extraperitoneal retropúbica.
2. Indicaciones incorrectas:
• Pacientes con cardiopatías (por el riesgo añadido de descompensación y de infarto de miocardio).
• Hernias escrotales con deslizamiento (por el mayor riesgo de lesión intestinal).
• Pacientes en edad infantil o hernias tipo I.
• Pacientes con antecedentes de infección reciente (la laparoscopia requiere la colocación de una malla y se aconseja en estos casos esperar 1 año).
3. Relativa: Esta técnica puede realizarse de forma cuidadosa en pacientes con incisiones medias o paramedianas, Pfannenstiel o apendicectomias. Pero la presencia de incisiones abdominales no contraindica la cirugía laparoscópica extraperitoneal.

3. Técnica

1. Fase I: Preparación del paciente.
1. El paciente se debe colocar en decúbito supino, con los brazos pegados al cuerpo o extendidos a cada lado y con un ligero Trendelenburg (no imprescindible).
2. El cirujano se sitúa en el lado contrario al de la hernia, el ayudante en el mismo lado y el monitor cerca de los pies del enfermo.
3. La intervención se puede realizar bajo anestesia epidural, raquídea o general. La elección dependerá de las características del paciente y preferencias del equipo quirúrgico.
4. No es preciso realizar de forma sistemática un sondaje vesical a todos los pacientes, pero es prudente asegurarse de que se hace orinar al enfermo antes de su traslado al quirófano.
2. Fase II: Colocación de los trocares (Figuras 6 y 7).
1. En la hernia unilateral los tres trocares se sitúan por fuera de la línea media.
• Paso 1: Colocación del trocar para la óptica en el área infraumbilical (10 mm):
• Se realiza una incisión de piel de 2 cm de tamaño a 1 cm de la línea alba aproximadamente, y en el mismo lado de la hernia con el objetivo de identificar la fascia anterior del recto.
• Se incide 1 cm de dicha vaina y se separa el músculo lateralmente.
• El dedo índice puede usarse para disecar y entrar en el espacio retromuscular. Después se introduce el trocar balón de distensión vasculándolo a ambos lados y orientándolo hacia la espina del pubis. Cuando se nota el contacto con el pubis se mantiene fijo, se coloca la óptica y bajo visión directa del espacio preperitoneal se insufla unas 30-35 veces.
• No se debe tunelizar con el balón por debajo del pubis para evitar lesiones vasculares.
• Se debe dejar el balón de distensión inflado unos dos minutos para favorecer la hemostasia, se vacía y se saca para colocar el definitivo trocar estructural que se insufla 3 veces y se fija.
• Se conecta el neumo a 8-10 mm de Hg. y el paciente se coloca en posición de Trendelenburg.
• Paso 2: Colocación de los trocares de trabajo.
  • Sobre el pubis y por fuera de la línea media se sitúa el segundo trocar corto de 5 mm.
  • En el punto medio entre ambos trocares se sitúa un tercero de 5 mm, también 1 cm desplazado de la línea media y del lado contrario de la hernia.
2. En la hernia bilateral se sitúan los tres trocares directamente sobre la línea media.

	Figura 6. Esquema de colocación de trócares en hernias uni y bilaterales. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 7. Fotografia de los trócares colocados en una hernia bilateral. (Haga click en la imagen para verla más grande)

3. Fase III: Disección.
1. Paso 1: Identificación de estructuras. Se debe identificar correctamente la sínfisis del pubis y el ligamento de Cooper (estructura guía o de referencia), y después lateralmente se reconocen los vasos epigástricos inferiores y los femorales, el anillo inguinal interno y los elementos del cordón. Se valora inicialmente el tipo de hernia existente.
2. Paso 2: Disección del espacio de Bogros y Retzius (medial, lateral e inferior).
• La disección medial debe liberar el ligamento de Cooper, el triángulo de Hesselbach y el anillo femoral.
• La disección lateral se inicia por detrás de los vasos epigástricos y por encima del tracto iliopúbico para evitar romper el peritoneo, entrando en el espacio de Bogros reconocido por su imagen en cabello de ángel (y prácticamente avascular) y alcanzando en profundidad hasta unos 2 cm por encima de la EIAS.
• La disección inferior debe visualizar el músculo psóas y el ilíaco.
4. Fase IV: Tratamiento de la hernia.
1. Hernias directas.
• Paso 1: Diagnóstico y reducción.
• Las hernias directas se reconocen al situarse medialmente a los vasos epigástricos inferiores y por encima del ligamento de Cooper. Se suelen reducir fácilmente tras la insuflación del balón total o parcialmente.
• Si se encuentra incarcerada su reducción debe de hacerse de forma cuidadosa por la posibilidad de que participe la vejiga o el intestino.
• Paso 2: Fijación del saco de fascia transversalis. En grandes defectos directos es aconsejable coger el pseudosaco y fijarlo a la pared abdominal para evitar la posibilidad de colecciones en el saco.
• Paso 3: Exploración del cordón.
• Aunque exista una hernia directa evidente, siempre se debe explorar los elementos del cordón para descartar una posible hernia indirecta asociada (lo que ocurre en el 12-15% de los casos).
• Debemos reducir el peritoneo que protuye con el cordón, y asegurar su separación de dichos elementos hasta un nivel umbilical.
2. Hernias indirectas.
• Paso 1: Diagnóstico y sección de la fascia preperitoneal. Las hernias indirectas siguen los vasos espermáticos y alcanzan el anillo inguinal interno. Tras reconocer el anillo se procede a liberar sus adherencias. Se identifica, se aísla y secciona la fascia preperitoneal que envuelve los elementos del cordón.
• Paso 2: Separación de las estructuras del cordón.
• Se inicia la disección del saco cerca del anillo mediante maniobras bimanuales de tracción y contratracción. Se aísla el saco peritoneal del deferente y de los vasos espermáticos. Se reduce el lipoma existente.
• El saco debe de estar finalmente completamente libre de las estructuras del cordón. Si el saco no se puede reducir fácilmente se puede seccionar tan distálmente como sea posible, identificando previamente las estructuras del cordón.
• El peritoneo redundante no es necesario cerrarlo.
• Paso 3: Reducción total del saco peritoneal. La disección del extremo proximal del saco se debe ampliar hasta que no exista protusión del peritoneo, tanto como sea posible, hasta un nivel infraumbilical.
3. En grandes hernias indirectas es útil recurrir a:
• Sección distal bajo visión (los vasos se suelen situar por detrás del saco).
• Técnica de Darzi-Himpens: se hace un pequeño ojal sobre la zona ventral del saco cerca del anillo. Se incide 1 cm de la piel sobre el anillo y se separa el músculo oblicuo externo entrando en cavidad. Se identifica el saco, se coge con un mosquito, se liga y se secciona dejando abandonado el extremo distal. Se cierra la fascia y la piel y se prosigue la preperitoneoscopia (10).
4. Si se rompe el peritoneo y se modifica el campo:
• Disecar el saco hasta que el peritoneo quede redundante
• Aumentar la posición de Trendelenburg.
• Colocar una aguja de Verres sobre el ombligo para evacuar el CO2 peritoneal.
• Reconvertir si no se consigue un cierre eficaz o se hace difícil proseguir la disección con el campo reducido.
5. Fase V: Reconstrucción con prótesis gigante.
1. Paso 1: Preparación y extensión de la malla.
• Se utiliza una malla de 15 x 15 cm que se recorta de forma individual.
• No es necesaria la sección lateral para el paso del cordón.
• Es útil referenciar los bordes superiores de la malla con un punto reabsorbible para reconocer los extremos y colocarla correctamente.
• Se dobla a modo de cigarrillo dejando el borde superior libre (1 cm) y se introduce por el trocar de 10 mm orientándola hacia la EIAS.
• Una vez en cavidad, nunca se debe iniciar su despliegue en la zona central o infraumbilical, es aconsejable bajarla primero hasta la pared abdominal inferior y después desplegarla manteniendo el borde superior fijo por una pinza. Inicialmente se sitúa la zona lateral y luego se cubren todos los espacios débiles.
• En las hernias directas se debe sobrepasar al menos 3 cm el defecto.
• Siempre, la malla debe cubrir horizontalmente de línea media (pubis) a la EIAS y verticalmente desde 2 cm por debajo del ligamento de Cooper hasta la arcada de Douglas.
• La malla debe situarse sobre el músculo psóas.
• El saco indirecto debe situarse completamente por encima de la malla.
2. Paso 2: Fijación de la malla.
• No es necesaria la fijación en mallas gigantes (15 x 15 cm).
• Nunca se debe fijar primero el borde lateral sin asegurarse de cubrir correctamente toda la región medial y caudal.
• Usualmente basta con una helicosutura al ligamento de Cooper.
• Se pueden aplicar helicosuturas sin peligro en: ligamento de Cooper, cara posterior del recto, en el arco aponeurótico del transverso cerca del triángulo de Hesselbach y en la fascia transversalis lateral al OIP.
• Nunca deben darse puntos en: debajo del ligamento de Cooper, cerca de las estructuras del cordón, por debajo del tracto iliopúbico o por dentro de los vasos epigástricos.
• Para aplicar la sutura con seguridad la cabeza de la pistola
• debe palparse por fuera de la pared abdominal; y,
• no debe apretarse con excesiva fuerza sobre las estructuras.

Figuras 8 a 37. Fotografias paso a paso de la TEP. Fases de disección, tratamiento de la hernia y reconstrucción mediante la prótesis gigante. (Haga click en la imagen para verla más grande)

6. Cierre
1. Se vacía el neumo despacio bajo visión directa para valorar la correcta situación de la malla: preperitoneal, bien extendida y con el saco herniario por encima y detrás. De esta forma se reduce el riesgo de recidiva temprana por deslizamiento del saco peritoneal bajo el músculo psóas. La presión positiva de la cavidad peritoneal mantiene la malla correctamente situada y extendida según la ley de Pascal.
2. Se aproxima la piel con una subcuticular.
3. Hay que advertir al paciente que es común la presencia de liquido en la zona donde estaba la hernia simulando una falsa recurrencia. Este fluido desaparece en unas semanas o puede aspirarse.

4. Cuidados postoperatorios

1. Dolor postoperatorio:
1. No es infrecuente presentar dolor o molestias locales, tanto en el sitio de la cirugía como en los lugares de inserción de los trocares. Dichas molestias son normales y deben ir desapareciendo en unos días.
2. Si el paciente presentaba dificultades para orinar éstas pueden agravarse en la primera semana y debe notificarse al especialista para su control.
3. El paciente debe ser dado de alta con su recomendación analgésica para evitar el dolor, pero cada uno presenta un umbral diferente y se debe aconsejar la consulta médica sino disminuye en los primeros 3 o 4 días.
2. Sangrado: Las heridas pueden sangrar tras la cirugía y dar lugar a cambios en el color normal de la piel. La presencia de equímosis púbica o escrotal no es infrecuente y cede durante la primera semana. A veces se refiere como una sensación de quemazón bajo la herida que puede incluir hasta los genitales. Otras veces se puede formar un verdadero hematoma escrotal o abdominal inferior que tarda más tiempo en reabsorberse (2-3 semanas) y se va transformando en una zona indurada y más sensible. Usualmente no precisan de ninguna actitud.
3. Cuidados de la herida: A las 24 horas de la cirugía se pueden retirar los puntos y cubrir la herida con puntos de papel y un apósito suave. Los puntos no son necesarios retirarlos y se puede reanudar la higiene normal (ducharse) con sólo cambiar el apósito externo cuando se moje o se ensucie. La piel puede lavarse con agua y jabón.
4. Dieta: Se puede iniciar una dieta normal tan pronto como se desee. Usualmente se puede presentar un estreñimiento como reacción normal a la cirugía, a la inactividad y a la medicación. La vuelta a la actividad rutinaria eliminara éste problema. Si se precisa se puede tomar un laxante suave en la primera semana. Se debe evitar la obesidad.
5. Actividad: La vuelta a la actividad física se debe reanudar tan pronto como uno lo precise. Algunos pueden iniciar su rutina al día siguiente de la cirugía laparoscópica y otros precisan un tiempo mayor de reposo. Cada uno debe de adaptar su actividad según su caso y situación personal, pero hay que saber que la actividad física no va a dañar la reparación realizada.
6. Problemas: Aunque son infrecuentes, pueden ocurrir problemas durante cualquier cirugía. Si se presentaran síntomas como fiebre, manchado de la herida, dolor persistente, sangrado, etc. consultar con el especialista. Aunque todo halla ido bien es preciso ser revisado al mes, a los seis meses y cada año después de la intervención.

5. Complicaciones

Las complicaciones de la cirugía laparoscópica son diferentes a las de la cirugía convencional, tanto de forma cuantitativa como de forma cualitativa. La laparoscopia parece corregir las hernias inguinales con una menor tasa de complicaciones, sobre todo de hematomas o de infecciones de la herida quirúrgica dependiendo inicialmente de la experiencia del cirujano. Además, el tipo y tamaño de hernia junto a las condiciones del paciente también influirán en la presencia de complicaciones. Por otra parte la nueva técnica hace posible la aparición de unas complicaciones inherentes al acceso y acto laparoscópico (como las lesiones por trocar). Para su mejor comprensión las clasificaremos en intraoperatorias y postoperatorias, mencionando después el problema de las recidivas (11-18).

1. Complicaciones intraoperatorias: Su incidencia se estima entre el 0% y el 3%, siendo con más frecuencia el resultado del procedimiento laparoscópico, y de forma infrecuente consecuencia de la reparación herniaria (Arregui (6) 1.2%, Dulucq (7) y Begin (17) 1.6%).
1. Relacionadas con la técnica laparoscópica: Son frecuentes durante la curva de aprendizaje pudiendo obligar a la reconversión de la técnica en cirugía abierta. Se han descrito:
• Hipercapnia. Durante la insuflación el CO2 se difunde a la sangre causando hipercapnia. Se puede evitar mediante control anestésico (0.1%).
• Problemas técnicos con el aparataje.
• Lesiones por punción de los trocares. Usualmente vasculares o viscerales (vejiga sobre todo y en menor frecuencia intestino) (0.1-0.3%).
• Hernias en los sitios de punción.
2. Relacionadas con la reparación de la hernia.
• Lesiones vasculares.
  • La hemorragia grave ocurre por lesión de la aorta distal o de los vasos iliacos y se asocia con una mortalidad del 15%. La lesión de los vasos iliacos externos o femorales no ha sido documentada todavía y la de los vasos epigástricos inferiores es bastante rara. En el 0.6% de las intervenciones por laparoscopia se precisa reintervención por lesión vascular.
  • Las hemorragias leves ocurren por lesiones en la inserción de los trocares y deben identificarse antes de concluir la intervención, y una simple ligadura simple resuelve la situación. También pueden producirse durante la disección o en la colocación de los ágrafes.
  • Es más frecuente la lesión de los vasos de la corona mortis, lo que ocurre en un 15% de los casos, y de los vasos espermáticos, aunque esto último no necesariamente implica la aparición de atrofia testicular. Es bueno recordar que todos los vasos de la región inguinal pueden ser ligados a excepción de los iliacos externos.
• Lesión vesical .La frecuencia es de 0.4%. El mayor riesgo de lesión vesical lo representa la colocación del trocar suprapúbico, por lo que se puede minimizar el riesgo si se hace al enfermo orinar justo antes de la intervención o sondándolo.
• Lesión Intestinal. Es muy rara en la técnica totalmente extraperitoneal. Su frecuencia oscila entre un 0.1% y un 0.27%. La identificación rápida de la lesión y su tratamiento evitan posibles reoperaciones. La mayoría de los casos pueden repararse bajo cirugía laparoscópica, pero ante la existencia de dudas se debe reconvertir. Los pacientes con cirugía previa presentan un mayor riesgo de lesiones viscerales, por ello en éstos pacientes es importante valorar bien el riesgo quirúrgico y la experiencia del cirujano.
3. Relacionadas con la anestesia.
• Complicaciones cardiorespiratorias. los problemas hemodinámicos ocurren en un 0.2% de los pacientes y se asocian a una alteración del retorno venoso y al reflejo vasovagal, causando una hipotensión y arritmias. Ambas complicaciones son las más frecuentes, lo cual puede contraindicar la cirugía laparoscópica en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar. En los ancianos el riesgo de dichas complicaciones debe ser evaluado cuidadosamente antes de realizar una técnica bajo anestesia general y con un posible neumoperitoneo. En la mayoría de los casos se corrigen fácilmente con fluidoterapia y/o atropina y las arritmias con su tratamiento específico.
• Aspiración broncopulmonar.
• Trombosis venosa periférica y embolismo pulmonar.
2. Complicaciones postoperatorias: Son las más frecuentes, y se sitúan entre un 5% y un 12.4%.
1. Locales.
• Enfisema subcutáneo.
• Hematoma-equímosis inguinoescrotal/peneano y/ Seroma. La presencia de hematomas y seromas son las complicaciones locales más frecuentes, sobre todo en el tratamiento de grandes hernias indirectas (2-7%). Suelen resolverse en unas 6 semanas, pero pueden persistir varios meses. No representan un problema laboral pero deben ser identificados y no confundidos con posibles recurrencias. Ante la duda una ecografía y la evolución confirmaran el diagnóstico (el hematoma va disminuyendo su tamaño y endureciendose como un tapón bien delimitado y no doloroso).
2. Nerviosas.
• Neuralgia cutánea. No se han publicado lesiones del Ilioinguinal o del Iliohipogástrico. La merálgia parestésica puede ser causa de lesión del femorocutáneo lateral o la rama femoral del genitofemoral en la disección o en la colocación de grapas. El conocimiento anatómico del espacio preperitoneal evita dichas lesiones. La localización de la grapa por rayos-X y la eliminación laparoscópica puede resolver el problema (0-0.6%).
3. Testiculares.
• Dolor postoperatorio transitorio. Es usual algo de quemazón o dolor testicular por trauma del genitofemoral o del simpático testicular, por edema del cordón o sobre todo en caso de fenestración de la malla. Ocurre en un 0.2% de los casos. El disconfort es usualmente transitorio y responde a la elevación del testículo y a los analgésicos.
• Hidrocele. Ocurre cuando se liga un proceso vaginal no reconocido y el fluido acumulado no puede drenarse libremente a la cavidad peritoneal. Esta complicación aparece en el 1% de las reparaciones por laparoscopia.
• Atrofia testicular. Es rara aún tras la lesión de los vasos espermáticos debido a la rica circulación colateral (0.3% a diferencia de un 2.2% en la cirugía clásica). La experiencia del cirujano hace que dicha lesión sea inexistente tras el aprendizaje inicial, pero se puede evitar minimizando la disección del cordón y abandonando el segmento distal del saco indirecto.
4. Urinarias.
• Retención urinaria. Relacionada con la anestesia espinal (1.5%-3.7%). Son frecuentes en ancianos, en pacientes con problemas de próstata previos a la intervención y en jóvenes musculosos. Se pueden evitar restringiendo los fluidos intra y postoperatorios y con la deambulación precoz. Si a las 8 horas de la cirugía no se inicia espontáneamente la micción se debe aconsejar el sondaje vesical.
5. Relacionadas con la prótesis.
• Migración de la malla. Causada por una insuficiente fijación al ligamento de Cooper o por ser de un tamaño pequeño. Para evitarla se debe testar siempre la correcta fijación de la malla con pequeños tirones tras su colocación.
• Infección. El rechazo y formación de flemones o abscesos retroperitoneales son muy raros y no indican recurrencia si se precisa retirar la prótesis.
• Adherencias y fístulas a órganos intraabdominales. El decúbito de la malla puede causar teóricamente fístulas intestinales. Grandes disecciones del saco indirecto sobre todo si se usa la coagulación pueden causar íleos prolongados u obstrucción intestinal.
6. Sistémicas: Pueden producirse problemas cardiopulmonares (5.4%), atelectasias, neumonía, tromboflebitis, hemorragia digestiva, etc.

6. Recidivas

Las recurrencias suelen presentarse antes de los 6 meses del postoperatorio lo que obliga a pensar en un error de la técnica quirúrgica.
Para evitar dichas recidivas tempranas es importante tener presente:

1. La necesidad de usar mallas de gran tamaño donde la presión intraabdominal favorezca su fijación sin desplazamientos.
2. La normal curva de aprendizaje.
   A pesar de que teóricamente no deben surgir recidivas si la técnica ha sido correctamente empleada se han referido entre un 0.4% y un 2.2% de los casos. El 60% de las recidivas son explicadas por el uso de mallas pequeñas, el 30% por una falta de fijación adecuada y el 10% por una omisión de la reparación de la hernia (hernias no advertidas durante la cirugía).
   Es importante sobre todo para los cirujanos que comienzan con la técnica laparoscópica conocer que seromas y hematomas durante el postoperatorio (usualmente en grandes hernias directas o indirectas que resultaron de laboriosa disección) pueden simular una recidiva, incluso ser erróneamente diagnosticados por ecografía. No es aconsejable indicar reoperaciones tempranas en casos de duda. La evolución durante unos días demostrara su verdadero origen.

B.2. Técnica transperitoneal

La técnica transperitoneal difiere de la preperitoneal en que el abordaje se realiza a través de la cavidad abdominal mediante la incisión y separación del peritoneo, y posterior disección del espacio de Brogos.

Las desventajas de la técnica:

1. a. precisa de la entrada en la cavidad abdominal con el consiguiente peligro de lesiones y formación de adherencias;
2. b. precisa de una mayor disección para visualizar correctamente todos los espacios débiles, lo que aumenta el riesgo de dejarse hernias inexploradas; y,
3. c. es necesario utilizar una malla de menor tamaño, usualmente inferior a 10 x 15 cm, la cual debe ser fijada siempre para evitar su deslizamiento.

Como única ventaja cabe destacar el mayor tamaño del espacio de trabajo y su mejor visibilidad.

Bibliografía

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