ISSN: 1576-2025

Nueva técnica para el tratamiento de la hernia inguinal.
Antonio Carbonell-Tatay, Vicente Casp Vanaclocha, Francisco Javier Landete Molina, Clara Manzanares Ferrer
Servicio de Cirugía General. Hospital de Ontinyent. Ontinyent. Valencia. España.
[Arch Cir Gen Dig, 2003 Mar 26 © Cirugest]

Carbonell-Tatay A, Casp Vanaclocha V, Landete Molina FJ, Manzanares Ferrer C
Nueva técnica para el tratamiento de la hernia inguinal.
Arch Cir Gen Dig 2003 Mar 26. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2003-03-26/2003-03-26.htm

Resumen

Como todos sabemos, la intervención quirúrgica de la hernia inguinal es la mas frecuente en los hospitales quirúrgicos de primer escalón. Nuestro hospital cubre una población de unos 50.000 habitantes, siendo el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal el 17,8% del número total de intervenciones que se realizan en el Servicio de Cirugía General.

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Material y método

En los últimos 7 años, se han intervenido por nuestro servicio 2.414 hernias inguinales empleando diversas técnicas. Nos referimos en este estudio a los últimos 7 años, porque fue desde entonces cúando se comenzó a utilizar de forma estandarizada la técnica de Herniorrafia si tensión, con prótesis de malla, en nuestro centro hospitalario.

Damos por supuesto la importancia de la hernia en nuestra especialidad así como la etiopatogenia y los conceptos actuales, factores congénitos, anatómicos, biológicos, y factores ambientales, que no son objeto de este estudio.

Nos basaremos en la clasificación de conceptos anatómicos como oblícua externa o indirecta y oblícua interna o directa como hernias más frecuentes, y en la clasificación de Gilbert, como la mas práctica a nuestro entender para la técnica que actualmente estamos utilizando.

En la revisión de las intervenciones realizadas con diversas técnicas de herniorrafia sin tensión, los resultados de nuestro Servicio son similares a los de los Servicios de Cirugía en los hospitales de primer escalón.

Hemos utilizado las técnicas de Gilbert, de Rutkow y de Lichtenstein, y con la experiencia que nos ha proporcionado el gran número de hernias inguinales intervenidas, hemos derivado hacia una técnica que nos parece más sencilla y que persigue los mismos objetivos:

Como ventaja añadida: se trata de una técnica que no precisa de cirujanos de gran experiencia quirúrgica, ideal para cirujanos noveles.

En nuestro centro, valoramos los costes económicos de la siguiente forma:

En estas intervenciones sin ingreso (UCMA) los costes de nuestro Servicio son de la siguiente forma:

Naturalmente no existe gasto de estancia.

Técnica quirúrgica

  1. Utilizamos anestésia local (clorhidrato de mepivacaína al 1% sin adrenalina con 1 cm de bicarbonato por cada 10 cm de solución). Es muy parecida a la lidocaína pero menos tóxica, y de duración superior. No produce vasodilatación, por lo que es la de elección para no usar un vasoconstrictor. Se metaboliza por vía hepática. Los pasos son los clásicos de la anestesia local para herniorrafia inguinal:
  2. Incisión de la piel tomando como referencia la espina ilíaca anterosuperior y el pubis. Nosotros practicamos una pequeña incisión mas cercana al pubis.
  3. Disección del tejido celular subcutáneo, cuidando la hemostasia.
  4. Exposición de la aponeurosis del oblicuo mayor, sin abirla, y el cordón espermático.
  5. Sección del cremáster, y disección del saco herniario (en las hernias indirectas) y extirpación del mismo.
  6. Preparación de la malla.
  7. Colocación del cilindro de malla de forma transversal por debajo de los musculos oblicuos, procurando que un extremo se introduzca en el orificio inguinal interno.
  8. Se fija el cilindro con uno o dos puntos al ligamento inguinal para evitar desplazamientos.
  9. Cierre de piel con agrafes.
Figura 1. Técnica de la malla transversal. Incisión pequeña próxima al pubis.
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Figura 2. Técnica de la malla transversal. Hemostasia cuidadosa.
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Figura 3. Técnica de la malla transversal. Exposición del cordón espermático y aponeurosis del músculo.
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Figura 4. Técnica de la malla transversal. Exposición del cordón espermático sin abrir la aponeurosis muscular.
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Figura 5. Técnica de la malla transversal. Exposición del cordón espermático sin abrir la aponeurosis muscular.
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Figura 6. Técnica de la malla transversal. Exposición del cordón espermático sin abrir la aponeurosis muscular.
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Figura 7. Técnica de la malla transversal. Apertura del cremaster.
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Figura 8. Técnica de la malla transversal. Apertura del cremaster.
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Figura 9. Técnica de la malla transversal.
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Figura 10. Técnica de la malla transversal.
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Figura 11. Técnica de la malla transversal. Disección y exposición del saco.
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Figura 12. Técnica de la malla transversal. Disección y exposición del saco.
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Figura 13. Técnica de la malla transversal. Punto por transfixión y extirpación del saco.
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Figura 14. Técnica de la malla transversal. Preparación del cilindro de malla de 2 x 3 cm.
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Figura 15. Técnica de la malla transversal. Preparación del cilindro de malla de 2 x 3 cm.
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Figura 16. Técnica de la malla transversal. Colocación de la prótesis: se coloca la prótesis por debajo de los músculos oblícuos de forma transversal, fijándola con uno o dos puntos para evitar migraciones.
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Diferencias principales

  1. No se abre aponeurosis del músculo.
  2. Se coloca la malla en forma de cilindro transversalmente.
  3. El único plano que se cierra es la piel .

Conclusiones

Se trata de una ténica muy sencilla de realizar, aplicable a todos los tipos de hernias inguinales, pero que no se excluye totalmente la apertura de la aponeurosis. En nuestro caso se ha realizado la apertura de aponeurosis del músculo oblicuo en un 2 % de los casos.

El número de recidivas es completamente similar a las otras técnicas de herniorrafias sin tensión.

La morbilidad es practicamente nula.

El coste es más bajo.

El confort del paciente en el postoperatorio mayor

El alta laboral es más precoz (21 dias de media de baja laboral).

Dudas

Técnica que se viene realizando en nuestro servicio desde hace 4 años.

Ha sido realizada esta nueva técnica en 172 pacientes. Los pacientes no han sido elegidos por el tipo de hernia y la técnica se ha realizado por todos los cirujanos del servicio.

Actualmente se trata de un estudio preliminar, en el que se utilizará la clasificación de Gilbert, para el estudio y seguimiento de las posibles recidivas.

El seguimiento es todavía corto, aunque de momento no se aprecian recidivas significativas. El 1 % de las revisadas. De las revisadas a los 6 meses el número de recidivas es 0.

Agradecimientos

Agradecemos la ayuda del servicio de documentación clínica de nuestro Hospital, así como la de los Servicios de Anestesia, enfermería y personal auxiliar.

Bibliografía

1. Carbonell Tatay F, Gómez Iglesias S. Hernia inguinal.Tecnica de Gilbert. Video. IV Congreso Nacional de Videocirugía. León, 1995 (octubre).
2. Carbonell Tatay F, Gómez S. Hernia inguinal. Recuerdo histórico. Tecnica de Gilbert. Video. XXI Congreso Nacional de Cirugía. Madrid, 1996 (noviembre).
3. Carbonell Tatay F, Gomez S. Gilbert's technique in inguinal hernia. Video Review of Surgery 1997; 6: 16 28.
4. Carbonell Tatay F. Gilbert technique: Multicentric trial. Grepa, 21st International Congress. Madrid, 1999 (noviembre).
5. Gilbert Al. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg 1989 Mar; 157(3): 331-333.
6. Gilbert Al. Improved sutureless technique advice to experts. Problems in General Surgery 1995; 1 (12): 117 119.
7. Gilbert Al. Inguinal hernia repair: biomaterials and sutureless repair. Perspectives in General Surgery 1991; 2: 113-129.
8. Gilbert Al. Sutureless repair of inguinal hernia. Am J Surg 1992; 163 (3): 331-335.
9. Giraud, Vittori, Foucher. Emploi des plaques de nylon (crinoplaque) pour le traitament des eventrations et des hernies inguinales. Bourdeaux Chir 1951; 1: 22 27 (enero).
10. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989 Feb; 157(2): 188-93.
11. Lichtenstein IL, Shore JM. Simplified repair of femoral and recurrent inguinal hernias by a "plug" technic. Am J Surg 1974 Sep; 128(3): 439-444.
12. Lichtenstein IL. Herniorrhaphy. A personal experience with 6.321 cases. Am J Surg 1987 Jun; 153(6): 553-559.
13. Lichtenstein IL. Hernia repair without disability. St. Louis: CV Mosby, 1970.
14. Lichtenstein L. The one-day inguinal hermorrhaphy: the American method. Contemporary surgery 1982; 20: 17.
15. Lichtenstein IL, Herzikoff S, Shore JM, Jiron MW, Stuart S, Mizuno L. The dynamics of wound healing. Surg Gynecol Obstet 1970 Apr; 130(4): 685-90.
16. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. Cause and prevention of postherniorrhaphy neuralgia: a proposed protocol for treatment. Am J Surg 1988 Jun; 155(6): 786-790.
17. Lichtenstein IL, Shore JM. Exploding the myths of hernia repair. Am J Surg 1976 Sep; 132(3): 307-315.
18. Lichtenstein IL, Shulman AG. Ambulatory outpatient hernia surgery. Including a new concept, introducing tension-free repair. Int Surg 1986 Jan-Mar; 71(1): 1-4.
19. Martínez C, Núñez JR, Jorgensen TW, Sanz R, Ruiz M, Pastor L. Herniorrafia de Bassini en la hernia inguinal primaria. Recidivas tras 5-10 anos. Cir Esp 1996; 59 (6): 509-513.
20. Moreno-Egea A, Carrasco L, Lirón R, Pérez-Abad JM, Pellicer E, Martín IG. Indicaciones de la hernioplastia sin tensión en el tratamiento de la hernia inguinal primaria (273 casos). Cir Esp 1997; 62: 120-124.
21. Moreno-Egea A, Pérez-Abad JM, Carrasco L, Lirón R, Aguayo JL. Descripción de una nueva intervención para el tratamiento de las hernias inguinocrurales: técnica de duplicación del canal inguinal. Cir Esp 1997; 62: 463-465.
22. Nyhus LM. Individualization of hernia repair: a new era. Surgery 1993 Jul; 114(1): 1-2.
23. Nyhus LM, Pollak R, Bombeck CT, Donahue PE. The preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for recurrent hernia. The evolution of a technique. Ann Surg 1988 Dec; 208(6): 733-7.
24. Nyhus LM. The recurrent groin hernia: therapeutic solutions. World J Surg 1989 Sep-Oct; 13(5): 541-544.
25. Patel. Nuevo rnanual de Técnica quirúrgica. Pared Abdominal. Barcelona 1972.
26. Pedro I, Suárez A, García G, Cuberes R, Fernández R, Balibrea JL. Cirugía de la hernia en un programa de cirugía ambulatoria. Cir Esp 1997; 62: 115-119.
27. Porrero Caro J. Cirugía de la pared abdominal: estado actual. Cir Esp 1996; 60: 1-2.
28. Read RC. Preperitoneal herniorrhaphy: a historical review. World J Surg 1989 Sep-Oct; 13(5): 532-539.
29. Revuelta S, Berrio J, Cayón R, García R, de la Torre F. Tratamiento de las hernias inguinocrurales con abordaje endoscópico preperitoneal. Cir Esp 1997; 62: 34-38.
30. Robbins AW, Rutkow IM. The mesh-plug hernioplasty. Surg Clin North Am 1993 Jun; 73(3): 501-512.
31. Rutkow IM. The importance of socioeconomic issues in surgical outcomes: what is a relevant end point? Eur J Surg 1995 Aug; 161(8): 545-548.
32. Rutkow IM, Robbins AW. Demographic, classificatory, and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States. Surg Clin North Am 1993 Jun; 73(3): 413-426.
33. Rutkow IM, Robbins AW. "Tension-free" inguinal herniorrhaphy: a preliminary report on the "mesh plug" technique. Surgery 1993 Jul; 114(1): 3-8.
34. Rutkow IM, Robbins AW. Groin hernia. Current Surgical Therapy 1995; 481-486.
35. Rutkow IM. The recurrence rate in hernia surgery. How important is it? Arch Surg 1995 Jun; 130(6): 575-576.
36. Rutkow IM, Robbins AW. Open mesh plug hernioplasty. Problems in General Surgery Spring 1995; 12: 121-127.
37. Rutkow IM. Open versus laparoscopic groin herniorrhaphy. Economic Realities. Inguinal hernia 1994; 145-150.
38. Rutkow IM, Robbins AW. 1669 mesh plug hernioplasties. Contemp Surg 1993; 43: 141-147.
39. Rutkow IM, Robbins AW. Mesh plug hernia repair: a follow-up report. Surgery 1995 May; 117(5): 597-598.
40. Sachs M, Damm M, Encke A. Historical evolution of inguinal hernia repair. World J Surg 1997 Feb; 21(2): 218-223.
41. Stoppa R, Verhaeghe F, Warlaumont C. Procede original de plastie de Paine? La interposition sans fixation d'une prothese en tulle de clacron par voie mediane sousperitoneale. Mem Acad Chir 1983; 99: 119 123.
42. Trullenque R, Dávila D. Herniorrafia por vía preperitoneal. En: Tamames S, Martínez C. (Coor.). Avances, Controversias y Actualizaciones en Cirugía General y Aparato Digestivo. Tomo 1. 1ª ed. Madrid: Emisa, 1994; 113 127.
43. Usher FC, Oschner J, Tuttle LL. Use of Marlex mesh in the repair of incisional hernias. Am Surg 1958; 24: 969-972.

 

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