Resumen

Se presentan los resultados de un estudio prospectivo y descriptivo en 220 pacientes adultos con hernia inguinal no complicada, operados ambulatoriamente bajo anestesia local, en el Hospital General Docente "Héroes del Baire” de Nueva Gerona, en el período comprendido de Enero de 1999 a Diciembre de 2002. La elevada tasa de recurrencia observada en el tratamiento de las hernias inguinales tipo 3 y 4 de la clasificación de Nyhus con técnicas que no utilizaban bioprótesis en nuestro medio, nos motivó al uso de la técnica del parche anterior de Lichtenstein, en este grupo de riesgo, con el objetivo de reducir esta complicación. Resultados: Predominó el sexo masculino (94,09%), la media para la edad fue de 48,1 años, las hernias el grupo 3B constituyeron las más frecuentes del estudio con 149; el porcentaje de complicaciones fue bajo y la recurrencia herniaria es del 0,9% con un tiempo de seguimiento promedio de 1,8 años. Se utilizó como material protésico el polipropileno (Marlex).

Introducción

Pocas enfermedades quirúrgicas del cuerpo humano son motivo de tan diversos estudios como la hernia en todas sus variantes, la hernia de la ingle es una de las primeras causas de tratamiento quirúrgico, con una incidencia de 15 por cada 1000 habitantes. Su tratamiento tiene un coste aproximado de 3,5 billones de dólares cada año [1].

El ímpetu del cirujano por lograr la disminución de las recurrencias, el dolor postoperatorio y la morbilidad posquirúrgica en las reparaciones herniarias, conjuntamente con el acortamiento del tiempo de convalecencia tras la cirugía, han dado surgimiento a un número elevado de técnicas quirúrgicas, cuyo último escalón histórico lo constituye las denominadas técnicas libres de tensión (tension-free).

Múltiples son los estudios que demuestran el elevado índice de recidivas que resulta de la aplicación generalizada y sistemática, en todos los tipos de hernias inguinales, de las reparaciones herniarias que no utilizan material protésico [2,3]; en nuestro centro un estudio descriptivo previo [4] evidenció que la tasa de recurrencia rebasaba el 10% cuando se trataban con estas técnicas todas las hernias inguinales de los grupos 3 y 4 de Nyhus. Basados en estos hallazgos e inspirados en los buenos resultados obtenidos por otros autores [5,6] decidimos implementar de forma protocolizada, para estos tipos de hernias, la técnica de abordaje anterior del canal inguinal descrita por Lichtenstein, con el objetivo de reducir la tasa de recurrencia.

Materiales y método

Se realizó un estudio prospectivo-descriptivo en 220 pacientes adultos portadores de hernia inguinal del tipo 3 y 4 de la clasificación de Lloyd M. Nyhus, operados ambulatoriamente bajo anestesia local en el período de Enero de 1999 a Diciembre de 2002.

Todos los pacientes fueron operados por la técnica de Lichtenstein que consta de los siguientes pasos [7].

• Incisión oblicua del canal inguinal.

• Apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor.

• Identificación y protección del nervio ilioinguinal.

• Apertura longitudinal del cremáster sin sección.

• Tratamiento de los sacos indirectos mediante invaginación, y de los directos grandes con plicatura de fascia transversalis sin incluir la aponeurosis del transverso y el tracto iliopúbico.

• Fijación de un parche protésico con medida individualizada en el piso inguinal; por debajo al ligamento de Poupart y por encima a la aponeurosis del transverso, prestando interés en que la malla rebase 2-3 cm por fuera de la espina del pubis; se crea una hendidura externa para cerrar el anillo interno y reforzar el llamado triángulo lateral.

• Cierre por planos de la región.

Se realizó profilaxis antibiótica en todos los casos con cefazolina 1 gramo i.v. una hora antes de la incisión. El bloqueo anestésico se realizó infiltrativamente por planos utilizando una mezcla de lidocaína al 1% y bupivacaína al 0,25%. Las bioprótesis de polipropileno (marlex) en parches de 8 x 16 cm, esterilizadas previamente en cámara de óxido de etileno, fueron sumergidas, al inicio de cada intervención, en una solución preparada a base de un ámpolla de gentamicina (80 miligramos) más 250 mililitros de cloruro de sodio al 0,9%.

Se realizó seguimiento por consulta a los 7 días, un mes y anualmente. Se excluyeron de esta serie los pacientes, que por diferentes motivos, no acudieron a las consultas de seguimiento planificadas.

Resultados

Se observó un marcado predominio del sexo masculino (94,09%), con una relación proporcional de 16/1. La edad promedio en la serie fue de 48,1 años con una desviación estándar de 18,3. En cuanto a la localización herniaria, el lado derecho es el más afectado con un 46,8%, se descubrió bilateralidad en el 19,1%.

La tabla 1 muestra que el tipo de hernia 3B resultó ser el más frecuente con un 67,73%, y dentro de este, comentamos, que la mayoría presentaban sacos inguino-escrotales; Es válido señalar que en nuestros resultados aparecen algunas hernias del grupo 2, ya que existieron pacientes con hernias inguinales bilaterales en los cuales una de ellas pertenecía a este grupo.

Aparecieron complicaciones postoperatorias en el 10,45 % de nuestra casuística (tabla 2), destacan dos orquitis isquémicas, una en un paciente con hernia tipo 4B y varios años de evolución y otra en un paciente portador de una hernia 3B inguinoescrotal, además ocurrió una lesión del conducto deferente, tres senos externos que requirieron extracción de la malla y reparación de la pared posterior con otras técnicas. La infección de la herida quirúrgica ocurrió en tres pacientes (1,36%). Dos pacientes ( 0,9 %) refirieron dolor postoperatorio crónico (inguinodinia); en uno de ellos la neuralgia genitocrural persistente demandó la extracción de la malla y neurectomía, el otro paciente presentaba una neuralgia ilioinguinal tratada satisfactoriamente mediante medidas conservadoras (analgésicos, carbamazepina y vitaminoterapia). Hasta la fecha se han diagnosticado dos recurrencias para una tasa del 0,9%, con un tiempo de seguimiento promedio de 1,8 años.

Discusión

Resulta una quimera afirmar que las técnicas libres de tensión constituyen la solución definitiva a toda la problemática respecto a las hernias, pues aun cuando los más actuales materiales protésicos cumplen con la mayoría de las exigencias del material ideal, y las reparaciones son cada vez más simples, rápidas e inocuas, persisten aspectos controvertidos tales como los relacionados con la etiología (congénita o traumática), la creación o no de servicios especializados para la atención de estos pacientes, la implantación de bioprótesis en todos los tipos de hernias, cuál prótesis utilizar, que abordaje resulta el más conveniente (anterior o posterior, abierto o laparoscópico), etc. E incluso cuando estos aspectos resulten inexistentes, quedarían otros como los vinculados con los costos, que obstaculizan poner en manos de la mayoría lo que a la postre deviene más conveniente. En tal sentido queda por demostrar si las reparaciones con mallas (las cuales, de forma cruda, encarecen el tratamiento) aventajan convincentemente a las técnicas anteriores, como la de Shouldice (considerada por años el gold standard de todas las herniorrafias), en cuanto a morbilidad postoperatoria, recurrencia a largo plazo, reincorporación sociolaboral temprana y dolor postquirúrgico, sobre todo si lo que estamos tratando son hernias inguinales pequeñas (tipo1 o 2 de Nyhus).

El médico actual, vinculado a los costos de su labor, por necesidad tiene que decidir como y en que utilizar los recursos en ocasiones escasos, y brindar un servicio avalado por un adecuado nivel de evidencia científica. El costo actual de los biomateriales para reparaciones herniarias limita su uso en países en vías de desarrollo como el nuestro, por lo que el recurso disponible debe ser utilizado en aquellos pacientes donde el riesgo de recidiva sea mayor.

En nuestro estudio se evidencia un claro predominio del sexo masculino, resultado este similar al de otros autores [8,9]. La edad promedio de nuestro grupo coincide con la reportada en publicaciones que señalan mayor frecuencia por encima de la cuarta década de la vida [10,11].

La presentación herniaria de forma bilateral en los adultos es reportada por algunos autores entre un 10 y un 20% [12,13]. El abordaje laparoscópico ha permitido elevar estas cifras entre un 25% y un 50% al diagnosticar hernias contralaterales no sospechadas [14]. Análogo a estas estadísticas resulta el 19,5% de bilateralidad encontrada en nuestra serie.

El 89,19 % de los pacientes presentaban hernias inguinales primarias. De éstas el 70,46 % correspondió a defectos indirectos. Incluyendo las hernias recurrentes y las primarias de forma global, podemos decir que las hernias indirectas significaron el 77,25 % de la serie y el 22,73 % a defectos directos. Desde 1994 empleamos la clasificación de Nyhus [15], la cual está basada en las alteraciones anatómicas y funcionales de la región, e incluye todos los tipos de hernias inguinales y crurales, tanto primarias como recidivantes. Existen más de 20 sistemas de clasificación en la literatura mundial, y aún no hay consenso universal para el uso estandarizado de alguna de ella, lo que permitiría una comparación fidedigna de los resultados de los diferentes centros e institutos. Realizamos el tratamiento de las hernias inguinales bilaterales con igual método, simultáneamente, por vía anterior e incisiones separadas, independientemente del tipo o grado herniario; recomendamos hacer el procedimiento de forma secuencial cuando no vayamos a ejecutar una técnica libre de tensión.

Se consideran aceptables los índices generales de complicaciones postoperatorias entre 1 y 15% [12,16]. Pudiera suponerse que el tratar hernias inguinales grandes y recurrentes elevaría esta tasa, sin embargo pensamos que la simplicidad técnica y la experiencia del cirujano resultan más esenciales. La atrofia testicular sobrevino en uno de los pacientes (portador de una hernia inguinoescrotal recurrente) que presentaba orquitis isquémica; algunos consideran que el abordaje posterior, abierto o laparoscópico, disminuye el riesgo de esta complicación en las hernias recidivantes [17].

Hasta el momento ha sido necesaria la extracción de la malla en 4 pacientes, en uno de ellos por inguinodinia persistente, fenómeno éste que muchos han vinculado en mayor porciento con el uso de las prótesis [18]; en otros 3 por senos externos con secreción continua que no respondieron a la antibioticoterapia específica; en estos casos lo aconsejable es extraer la malla sin más dilación, y reimplantar posteriormente una nueva por vía preperitoneal.

Las dos recurrencias de la serie ocurrieron en el primer año de seguimiento, una de ellas como defecto directo pequeño a nivel de la espina del pubis, y la otra como hernia crural; en el primer caso esto solo pudo ser posible con una corrupción de la técnica, y en el segundo basta comentar que no acostumbramos a explorar la región femoral de rutina, por lo que corremos el riesgo de no percibir la presencia de lo que se han denominado hernias ocultas o retenidas [19]. Nuestros resultados son alentadores solamente a corto plazo, ya que se ha señalado que aproximadamente el 50% de las recidivas no se presentan hasta al menos cinco años después de la operación inicial, y un 20% adicional lo hace 15 a 25 años más tarde [20].

Conclusión

Concluimos, que los pacientes del grupo 3 y 4 de la clasificación de Nyhus tratados mediante la técnica de Lichtenstein y bajo anestesia local, presentan:

• Baja morbilidad postoperatoria.

• Disminución marcada de la tasa de recurrencia.

Bibliografía

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