1. Introducción

Se puede definir la Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) como la “terapéutica física basada en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar oxígeno puro, en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la atmosférica” ⁽¹⁾. La Undersea and Hiperbaric Medicine Society la define como “una técnica terapéutica que utiliza aire u otras mezcla de gases a una presión mayor que la atmosférica por intervalos cortos, durante días o meses, para tratar diversos estados de enfermedad”⁽²⁾. Su efecto terapéutico puede regularse en función de sus variables de aplicación: la presión máxima alcanzada, la duración de la inhalación, y la frecuencia y número total de exposiciones.

Es importante aclarar que la OHB no debe incluir la aplicación local de oxígeno, la cual tiene otro mecanismo de actuación distinto, y cuya eficacia no esta demostrada.

Durante muchos años (la primera referencia se remonta al siglo XVII), la OHB fue utilizada sin conocerse su mecanismo de acción, lo que llevo a usarla en múltiples indicaciones, muchas de ellas inadecuadas y algunas rocambolescas, lo que condujo al lógico desprestigio de la misma⁽³⁾.

En 1939, Albert Behnke comunicó el primer uso clínico de la OHB mediante la inhalación intermitente con oxigeno al 100% bajo presión para tratar la enfermedad por descompresión⁽⁴⁾. En torno a la década de los años 60 se empiezan a sentar las bases fisiológicas del la OHB, demostrándose que es capaz de combatir las infecciones producidas por gérmenes anaerobios, y de mejorar la oxigenación tisular de forma independiente a la cantidad de hemoglobina. De hecho, su primer uso no relacionado con el buceo, y casualmente relacionado con la cirugía, le corresponde a Boerema, cuando en el año 1956 utilizó una gran sala de operaciones presurizada para realizar procedimientos que requerian la interrupción de la circulación al cerebro y otros órganos vitales, intervenciones que de otro modo hubieran sido imposibles en la era previa al bypass cardiopulmonar⁽⁴⁾. Como consecuencia de la novedad, se produjo un injustificado optimismo, instalándose numerosas cámaras hiperbáricas por todo el mundo, pero con el desarrollo eficiente del bypass cardiopulmonar en la década de los años 70, esta indicación quedo obsoleta. Para paliar este problema, los encargados del manejo de estas cámaras hiperbáricas (en algunos casos no médicos) comenzaron a tratar una amplia variedad de cuadros con OHB, en muchos casos basándose en fundamentos sin una base científica reconocida, lo que condujo en muchos casos al fracaso, y, como consecuencia de ello produciéndose un gran desencanto. Actualmente, una vez que se comienzan a publicar trabajos con el suficiente rigor científico, se esta empezando a valorar la OHB en su justo punto. De hecho, la propia Undersea and Hiperbaric Medicine Society se encarga periódicamente de elaborar unos informes en los que se recogen las series clínicas y experimentales en los que la OHB ha demostrado su beneficio, de tal manera que en EE.UU. los seguros médicos comenzaron ya hace años a financiar dichos tratamientos⁽²⁾.

Como consecuencia de estos avatares, los cirujanos, al igual que otros especialistas, no tenemos una idea muy favorable de esta terapia, prescribiéndola en muchos casos a petición de los pacientes, aun sin conocer su verdadero efecto terapéutico. El objetivo de esta revisión es, en primer lugar, repasar los modos de aplicación de la OHB, sus efectos fisiológicos, efectos secundarios, así como sus indicaciones y contraindicaciones; y, en segundo lugar, realizar una revisión de la bibliografía con el fin de poder conocer el resultado de su aplicación en los pacientes quirúrgicos.

2. Modos de aplicación de la OHB

La OHB puede aplicarse de 2 formas distintas según el tipo de cámara que se utilice (monoplaza o multiplaza).

Las cámaras monoplaza son en esencia tubos de Plexiglás que están comprimidos con oxigeno al 100% a presiones de hasta 3 atmósferas absolutas (ATA). Tienen como ventaja su menor costo y necesidad de espacio. Por el contrario, sus inconvenientes son el mayor riesgo de explosión al estar presurizadas con oxigeno a muy altas presiones. Además, por su pequeño tamaño solo es apta para un solo enfermo, que  no puede recibir asistencia del exterior.

Las cámaras multiplaza son espacios grandes que permiten acomodar entre 2 y 14 pacientes más el personal asistente. Están presurizadas con aire comprimido hasta 6 ATA, y los pacientes respiran O₂ puro mediante una mascarilla hermética o un casco integral. Aunque al paciente le llegue una concentración muy alta de oxigeno, la presión ambiental de ésta es normal, por lo que no existe apenas riesgo de explosión.  Su tamaño permite no solo tratar a varios enfermos, sino que a éstos los puedan acompañar personal sanitario.

Existe otra forma de administrar oxigeno a alta presión de forma local mediante pequeñas cámaras presurizadas con oxigeno a alta presión, diseñadas específicamente para introducir una pierna o un pie.  Aunque tienen la ventaja de su bajo coste y gran manejabilidad no se deben considerar como OHB, ya que sus supuestos beneficios  no se basan en los efectos fisiológicos que supone la respiración de oxigeno a altas presiones. Mientras que algunos autores han comunicado buenos resultados en la cicatrización de heridas en el pie diabético (aunque usándolas en combinación con otro tipo de terapias (láser, etc.), lo que hace difícil conocer si el beneficio es por el oxigeno local o por las otras terapias ^(5,6)), existen otros autores que mediante estudios randomizados demuestran que no solo no son beneficiosas, sino que pueden disminuir la liberación de oxigeno en el miembro afecto ⁽⁷⁾.

3. Efectos fisiológicos de la OHB

La OHB se combina 2 mecanismos complementarios: por un lado, una alta presión ambiental, y por otro lado, la respiración de un O₂ puro. Esto condiciona 2 efectos distintos: un efecto volumétrico debido al aumento de la presión ambiental “per se”, y un efecto solumétrico debido al aumento de la presión parcial de O₂  que el paciente respira.

El efecto volumétrico se debe al aumento de la presión ambiental y se basa en la Ley de Boyle-Mariotte, la cual postula que en el organismo humano, la elevación de la presión ambiental disminuye, de forma proporcionalmente inversa, el volumen de todas las cavidades orgánicas aéreas que no están en contacto con la vía respiratoria (vejiga urinaria, tubo digestivo, oído, senos paranasales, etc.). Este efecto es reversible al cesar la hiperpresión.

Aunque por una parte este efecto puede ser beneficioso, y en él se basa una de las principales indicaciones de la OHB: la disminución del volumen de las burbujas en caso de embolismo gaseoso, en otras ocasiones este efecto es perjudicial para el paciente, y como veremos, es el responsable de la mayor parte de los efectos indeseables de la OHB.

En el caso concreto del embolismo gaseoso, las burbujas de N₂ disueltas en el plasma se comportan como cavidades aisladas del exterior, por lo que el aumento de la presión ambiental, disminuye su volumen. Además, el aumento de la presión parcial del O₂ y la disminución de la de N₂  contribuyen a acelerar la reabsorción de los émbolos gaseosos.

El efecto solumétrico se debe al aumento de la presión parcial del O₂ y se basa en la Ley de Henry, que sostiene que al respirar O₂  puro en una ambiente hiperbárico se produce un aumento progresivo de la presión arterial, venosa y tisular de O₂. A este efecto solumétrico se deben la mayor parte de los beneficios terapéuticos de la OHB⁽⁸⁾:

• Corrección de la hipoxia tisular general o local, por gradiente de difusión simple. En condiciones normales el O₂ se transporta en los eritrocitos. La OHB realiza un aporte adicional de O_2. Es un O₂ disuelto en el plasma, y no sujeto a la regulación metabólica del O₂ eritrocitario (puede incluso liberar oxigeno a las células aun en ausencia de hemoglobina). Por tanto, es un O₂ que accede por capilaridad, transferido a favor de gradiente por difusión simple.

• Corrección de la hipoxia local por redistribución de O_2. Cuando la hiperoxia causada por la OHB es muy marcada, el organismo se defiende de ella produciendo una vasoconstricción periférica compensatoria. Esta situación tiene la particularidad de que, pese a existir vasoconstricción, los niveles de oxigeno periférico son superiores a los normales, de hay que se denomine vasoconstricción no hipoxemiante. Esta vasoconstricción solo ocurre en tejidos sanos, y no en tejidos hipóxicos, lo que hace que éstos últimos se beneficien del volumen plasmático desviado desde los tejidos no isquémicos. Se trata de “robar al rico para repartir entre los pobres”, por lo que algunos autores lo denominan “efecto Robin-Hood”.

• Estímulo de la cicatrización y de la angiogénesis. Como posteriormente veremos, la OHB restablece la formación de tejido de granulación, que en tejidos hipóxicos se encuentra frenada. Asimismo, la alternancia hiperoxia/normoxia constituye un buen estímulo angiogenético.

• Aumento de las defensas frente a infecciones. Aunque mas adelante lo analizaremos con mas detalle, este efecto se produce por diferentes mecanismos:

• Aumento de la fagocitosis de los neutrófilos Esta fagocitosis es O₂-dependiente. Es importante en algunas infecciones crónicas por gérmenes aerobios, en especial las producidas por Staphylococcus aureus y por Pseudomonas aeruginosa.

• Acción bacteriostática sobre gérmenes anaerobios no esporulados (principalmente Bacteroides fragilis, Actinomices y Rhizopus).

• Acción bactericida sobre algunos gérmenes anaerobios esporulados (principalmente sobre algunas especies del género Clostridium causantes de infecciones necrosantes de partes blandas).

• Bloqueo de la formación de toxinas clostridiales. Como luego veremos, el tratamiento de la gangrena gaseosa es una de las principales indicaciones de la OHB, y su importancia radica en que la mortalidad precoz y fulminante de la gangrena gaseosa, no se debe a la infección o la necrosis en sí misma, sino a la hemólisis provocada por varias de las toxinas clostridiales.  El efecto beneficioso de la OHB se basa en que la producción de toxinas necesita la existencia de bajos potenciales de oxidación-reducción, por lo que el aumento de este potencial frena de inmediato la producción de toxinas.

• Eliminación rápida de la carboxihemoglobina (HbCO). La HbCO que se forma en las intoxicaciones agudas por CO, es mucho más estable que la oxihemoglobina, con la que compite. La OHB consigue disminuir esta estabilidad (en aire a ambiente es de 8-9 horas, mientras que con oxígeno hiperbárico se reduce a pocos minutos).

4. Efectos secundarios de la OHB

Están relacionados con los cambios de presión y los efectos tóxicos del oxígeno. Son poco frecuentes y solo se suelen presentar en largas exposiciones (> 3 horas) o cuando se aplican presiones más altas de lo habitual. En cualquier caso, suelen ser leves y transitorias. 

• Lesiones barotraumáticas. Están en relación con el efecto volumétrico y pueden afectar al tímpano, senos paranasales y pulmones. Se previenen mediante una serie de medidas preventivas como mantener limpios los oídos y el uso de descongestivos. En aquellos casos en los que no es posible la limpieza de los oídos, o cuando el paciente este obnubilado, una solución factible consiste en colocar una aguja o sonda para miringotomía.

• Crisis jacksonianas. Las altas presiones de O₂ causan irritación del cortex.  Pese a su espectacularidad tienen poca importancia ya que ceden al suprimir la OHB, sin dejar secuelas, salvo un aura postcomicial que puede mantenerse durante varios minutos. El riesgo se minimiza si se cumples unas normas en cuanto al tiempo y limites de presión.

• Efectos oculares:

• Miopía hiperbárica. Se debe al efecto volumétrico, y revierte espontáneamente en unos días. Como curiosidad: en pacientes hipermétropes, como son la mayoría de ancianos que se someten a OHB, esta miopía actúa de forma compensatoria, mejorando su capacidad visual, y siendo motivo de una “sobrevaloración de los beneficios de la OHB.

• Cataratas. Se ha descrito una aceleración de la evolución en pacientes que ya las padecen, pero no se produce ningún efecto similar sobre el ojo sano. En adultos no se produce la fibroplastia retrolental que ocurre en los ojos inmaduros de los lactantes sometidos a altas concentraciones de oxígeno en las incubadoras.

• Edema agudo de pulmón. Recientemente se han comunicado 3 casos de edema agudo de pulmón, uno de ellos con desenlace fatal, en pacientes cardiópatas sometidos a OHB por pie diabético, por lo que debe aconsejarse con precaución en pacientes en insuficiencia cardiaca o con fracciones de eyección bajas ⁽⁹⁾.

5. Contraindicaciones de la OHB

No existen contraindicaciones absolutas.

Las contraindicaciones relativas son:

• Neumotórax con mecanismo valvular,

• Toracotomías previas

• Antecedente de neumotórax espontáneo.

• Hipersusceptibilidad a los episodios convulsivos,

• Enfermedades infecciosas y catarrales de vías respiratorias altas,

• Dispepsias flatulentas

• Sinupatías agudas o crónicas.

• Insuficiencia cardiaca o fracción de eyección baja.

• Claustrofobia.

6. Indicaciones generales de la OHB

El hecho de que la OHB se halla recomendado en diferentes situaciones, no en todos los casos con igual grado de indicación, obliga a establecer 3 grados de indicaciones (Tabla 1):

• Indicaciones preferentes. Enfermedades en las que la OHB constituye el único tratamiento eficaz, o bien posee un efecto esencial, junto a otras intervenciones terapéuticas.

• Indicaciones complementarias. Enfermedades en las que la OHB no es imprescindible ni esencial, pero donde posee una acción beneficiosa contrastada en estudios clínicos y experimentales.

• Indicaciones experimentales. Situaciones en que la OHB puede tener un efecto terapéutico aceptable o interesante, en algún aspecto de la enfermedad, basado en una hipótesis terapéutica consistente, con un sistema de control y de evaluación de resultados definido y aplicable, y dentro del contexto de estudios controlados.

7. Indicaciones de la OHB en cirugía

7.1. Indicación preferente en las infecciones necrosantes de origen clostridial.

No existen dudas sobre su indicación no solo preferente, sino urgente, en aquellos pacientes casos que desarrollen una Mionecrosis clostridial-Gangrena gaseosa.

Es muy importante tener presente que su aplicación en estos casos no debe descuidar o retrasar el tratamiento antibiótico y quirúrgico. Además, si la cámara hiperbárica se encuentra en otro centro hospitalario hay que valorar los riesgos del transporte en estos pacientes en situación crítica.

La OHB aporta beneficios importantes en el tratamiento de la mionecrosis clostridial, ya que se ha demostrado que los clostridios detienen su crecimiento a una presión de 3 ATA aunque este efecto cesa al retronar a un ambiente normal⁽¹⁰⁾. Estudios in vitro demuestran que la OHB tiene un efecto bacteriostático, aunque este efecto beneficioso se inhibe por la presencia de una catalasa presente la sangre y el músculo desvitalizado, por lo que para que la OHB actúe de forma optima es necesario desbridar la zona eliminando restos hemáticos y tejido necrótico^(11-12).

Brummelkamp et al⁽¹³⁾ publicaron en 1961 el primer estudio clínico sobre este efecto en 4 pacientes en los que la mionecrosis clostridial progresaba a pesar de la cirugía y de la terapia antibiótica. La OHB consiguió una mejoría rápida y espectacular en los 4 casos.

En una revisión de 20 series clínicas, que incluyen mas de 1200 pacientes, se comunica que la OHB reduce la mortalidad de un 45% sin OHB, a un 23% cuando ésta se utiliza⁽¹⁴⁾.

En un estudio aleatorio y controlado en perros se demuestra que la mortalidad obtenida con el tratamiento convencional (cirugía y antibióticos) es del 30%, y que disminuye a un 5% cuando se usa la OHB⁽¹⁵⁾.

Una cuestión muy importante es el momento oportuno de administrar la OHB en estos pacientes. Si se dispone fácilmente de ella, su uso precoz antes de la cirugía puede ayudar a discriminar el tejido sano y disminuir la producción de la toxina, manteniendo al paciente más estable hemodinamicamente. Si por el contrario, la OHB no puede iniciarse en las primeras 24 horas, debe realizarse primero un desbridamiento quirúrgico inicial. El protocolo que se aconseja es de 2 a 3 sesiones diarias de 90 minutos, con oxigeno al 100% a 3 ATA, durante 5-7 días⁽¹⁶⁾.

Además del desbridamiento y de la OHB es esencial una terapia antibiótica apropiada que debe incluir penicilina G, clindamicina y metronidazol, no olvidando cubrir también los gram(-) aerobios que con frecuencia se asocian.

7.2. Indicación complementaria en la fascitis necrosante de partes blandas no clostridial

La fascitis necrosante se define como una infección rápidamente progresiva que afecta a la piel, TCS y fascias, sin afectar al músculo. Puede estar causada por el Streptococcus pyogenes, o, lo que es lo mas frecuente, por una flora polimicrobiana en la que asocian bacterias aerobias y anaerobias.

Aunque su tratamiento básico comprende la terapia antibiótica, el desbridamiento (y la reanimación si es preciso), la OHB se ha postulado como terapia adyuvante. Los fundamentos de la misma se expondrán con detalle en el apartado 4 referente a la indicación de la OHB en el pie diabético (donde con gran frecuencia se asocia dicha fascitis necrosante).

Pese a que no existen estudios prospectivos controlados en humanos, si que se han comunicado buenos resultados en estudios retrospectivos y en estudios experimentales en animales, habiéndose comunicado que reduce tanto la mortalidad como la cantidad de tejido a desbridar⁽¹⁷⁾. Se recomienda comenzar la OHB después del primer desbridamiento y administrar durante 24 horas tres sesiones de 90 minutos con oxigeno al 100% a 3 ATM, continuando en días sucesivos con 2 sesiones diarias hasta conseguir tejido de granulación⁽¹⁸⁾.

7.3. Indicación complementaria en la osteomielitis crónica refractaria

Se define la osteomielitis crónica refractaria como el fracaso después del desbridamiento quirúrgico y del tratamiento antibiótico apropiado durante al menos 6 semanas.

Su uso se fundamenta en el hecho de que en modelos experimentales en animales la existencia de bajas presiones parciales de oxigeno reduce la capacidad fagocítica sobre las bacterias, recuperándose ésta al aumentarse la presión de oxigeno con la OHB⁽¹⁹⁾. No obstante, y dado que al igual que ocurría con la fascitis necrosante, esta patología se presenta con elevada frecuencia en el pie diabético, los fundamentos de la terapia con OHB se verán con mas detalle en el siguiente apartado.

La terapia con OHB es estos pacientes debe considerarse como una terapéutica adyuvante al desbridamiento y al tratamiento antibiótico, ya que su uso no se considera ni imprescindible ni esencial, aunque si que existen trabajos tanto en animales como en humanos que obtienen mejores resultados con su uso^(20-24).

Se recomiendan sesiones diarias de 95 minutos con oxigeno al 100% a 2.4 ATA durante al menos 15 días⁽²⁰⁾.

7.4. Indicación complementaria en los pacientes con pie diabético (retardos de cicatrización, y/o infecciones necrosantes de partes blandas no clostridiales, y/o osteomielitis crónicas refractarias.

Estas 3 situaciones se dan fundamentalmente en lo que conocemos como pie diabético. En ellas, la utilización de la OHB no es imprescindible y aunque existen estudios clínicos o experimentales que la defienden, su utilización no esta generaliza. En los siguientes apartados estudiaremos estas indicaciones con más detalle, en primer lugar analizando la importancia de estas 3 situaciones en la fisiopatología del pie diabético y el efecto de la OHB sobre ellas, y en segundo lugar realizando una revisión bibliográfica de los estudios clínicos publicados.

En la evolución del pie diabético la complicación más temida es el desarrollo de una ulceración como consecuencia de la neuropatía sensitiva, motora y autonómica que padecen estos pacientes. Con enorme frecuencia esta ulceración se infecta, conduciendo a complicaciones más graves y, en numerosos casos, a la perdida de la extremidad.

7.4.1. Los mecanismos más importantes en la fisiopatología del pie diabético son: un retraso de la cicatrización, y una pobre respuesta frente a la infección.

• Retraso de cicatrización: Los mecanismos de cicatrización están alterados en los pacientes diabéticos, produciéndose lo que es conoce como “retraso de la cicatrización”. Este retraso se debe a una disminución de la capacidad de reparación tisular y a una  respuesta celular y humoral anormal frente a la infección, casi siempre presente en la ulceras de estos pacientes. Veamos más detenidamente a que factores se debe este retraso:

• Ambiente hipóxico como consecuencia de:

• Un aumento de la glicosilación no enzimática. La glicosilación de la membrana de los hematíes disminuye su capacidad de deformación por lo que éstos tienen dificultad para circular por vasos sanguíneos de pequeño calibre y, por tanto, para aportar el oxigeno necesario para la cicatrización en determinadas zonas⁽²⁵⁾. Asimismo, la glicosilación no enzimática incrementa la tasa de producción de radicales libres, lo que conlleva consigo destrucción tisular incluyendo daño vascular⁽²⁶⁾, y un mayor consumo de oxigeno (estimado hasta en un 70%)⁽²⁷⁾.

• Una alteración del transporte de oxigeno. El transporte de oxigeno tampoco es normal en los diabéticos, tanto por el desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de la glucosa, como por la mayor afinidad a la hemoglobina glicosilada. Este mayor requerimiento de oxigeno junto con la menor disponibilidad de oxigeno en la zona lesionada conduce a una cicatrización enlentecida⁽²⁸⁾.

• Disminución de la síntesis de colágeno: Las proteínas son esenciales para la síntesis de colágeno, el cual es necesario para proporcionar a la herida una adecuada resistencia a la tensión. En sujetos diabéticos se ha demostrado una reducción en la formación de colágeno, así como una disminución de la resistencia a la tensión de la herida⁽²⁹⁾. Esto es debido a que la insulina es necesaria para estimular la síntesis proteica, por lo que unos niveles inadecuados de la misma alteran la síntesis de colágeno.

• Alteración del metabolismo lipídico: También esta alterado en los diabéticos mal controlados, existiendo en ellos una disminución de los ácidos grasos, necesarios para la formación de membrana celular durante el proceso de cicatrización, y contribuyendo, por tanto, al retraso de cicatrización⁽³⁰⁾. 

• Alteración de los factores de crecimiento tisular: En la diabetes las plaquetas tienen una mayor tendencia a la agregación, lo que disminuye sus acciones, entre ellas la liberación del factor de crecimiento derivado de las mismas, necesario en para el proceso de cicatrización ⁽³¹⁾.

• Pobre respuesta a la infección: La menor disponibilidad de oxigeno tisular dificulta el mecanismo oxidativo de muerte bacteriana frente a la infección ⁽²⁸⁾.  Estudios in vitro han demostrado que en los neutrófilos de los diabéticos tienen una menor capacidad de fagocitosis ⁽³²⁾.

7.4.2. Actuación de la OHB sobre estos mecanismos alterados

• Corrigiendo la hipoxia: Dado que la hipoxia es un estimulo para la desencadenamiento de la respuesta inflamatoria, podría pensarse que su corrección mediante la OHB produciría un efecto perjudicial sobre la cicatrización. Esto se ha demostrado que no es así, ya que la falta de estimulo al desaparecer la hipoxia es sustituido por el estimulo que supone la existencia de lactato, y el aporte de oxigeno es beneficioso ya que el correcto funcionamiento de todos los componentes principales de la cicatrización (fibroplasia, deposito de colágeno, angiogénesis, epitelización y muerte bacteriana) dependen en gran parte del oxigeno disponible.

• Aumentando la síntesis de colágeno: El procolágeno debe ser hidroxilado antes de ser secretado por los fibroblastos. Los enzimas encargados de este proceso requieren unas PO₂ entre 20-30 mmHg  para un funcionamiento óptimo. La PO₂ media de un paciente con pie diabético es de 20 mmHg, por lo que el proceso esta alterado. La OHB consigue restaurar los valores normales de oxigeno tisular permitiendo un optimo deposito de colágeno^(33-34). Estudios in vitro, tanto en piel normal como en heridas, han demostrado que aunque la OHB disminuye ligeramente la proliferación de los fibroblastos, éstos producen mas colágeno, produciéndose un aumento de síntesis de la matriz extracelular⁽³⁵⁾.

• Aumentando la angiogénesis: El correcto deposito de colágeno favorecido por la OHB también influye sobre la angiogénesis (imprescindible para el aporte de oxigeno a la zona de cicatrización), no solo por que un deposito de colágeno insuficiente conduciría a un soporte inadecuado de los capilares, haciéndolos frágiles y no operativos, sino también porque un ambiente hiperóxico consigue una densidad de capilares y una epitelización optimas ⁽³⁶⁾.

• Favoreciendo la respuesta a la infección:

• Un incremento en la PO₂ tiene un efecto directo sobre los gérmenes anaerobios.

• La capacidad bactericida de los leucocitos frente gérmenes aerobios como el staphilococo aureus que esta alterada en ambientes hipóxicos se recupera con la OHB ⁽³⁷⁾.

• La proliferación bacteriana consume oxigeno, disminuyendo la PO₂, con lo que se altera la cicatrización (de ahí la importancia de desbridar estas heridas y drenar los abscesos para eliminar tejido infectado). La OHB ha demostrado ser útil para combatir la infección, especialmente en el tratamiento de osteomielitis refractarias (que muy frecuentemente están subyacentes en las ulceras de éstos pacientes)⁽³⁸⁾.

• Otros efectos beneficiosos de la OHB en estos pacientes serian⁽³⁹⁾:

• Un efecto de “secado” sobre la ulcera, lo que disminuye su drenaje.

• Vasoconstricción, disminuyendo la formación de edema.

• Incremento de la acción oxidativa sobre las bacterias de los glóbulos blancos.

• Favorecer el sinergismo de los antibióticos.

• Aumento de la actividad osteoclástica.

• Aumento de la capacidad de deformación de los glóbulos rojos, permitiendo un mejor flujo sanguíneo en zonas muy estrechas.  

7.4.3. Estudios clínicos sobre el uso de la OHB en el pie diabético

A la vista de los beneficios anteriormente citados parecería logico que aumentando la presión local de oxigeno mediante la OHB se obtuviese un beneficio considerable. Por el contrario, y a la vista de los trabajos publicados, como mas adelante analizaremos, hay que considerar todavía a la OHB como una terapia prometedora más que una realidad.

Aunque todos ellos encuentran buenos resultados con el uso de esta modalidad terapéutica, la validez de muchos de ellos es cuestionable debido a importantes problemas metodológicos, fundamentalmente, el no ser estudios randomizados, no existir grupo control, no comparar grupos homogéneos y no definir el grado de severidad de la enfermedad. El principal problema con que se encuentran estos trabajos es el hecho de cada paciente con pie diabético es único, siendo prácticamente imposible encontrar pacientes con el mismo peso, nivel de glucemia, tipo de lesión en el pie, tipo de calzado, nivel de afectación vascular y neurológica, y grado de infección.

A continuación analizaremos todos los trabajos publicados y recogidos en repertorios internacionales, cuyos datos se recogen en la Tabla 2.

Tabla 2

Autor (año)	Nº pacientes	Tipo de estudio	Resultados
Hart (1979)(40)	11	Retrospectivo/no controlado	91% mejoría de ulceras
Davis (1978)(41)	168	Retrospectivo/no controlado	70% salvación de miembro
Baroni (1987)(43)	28	Prospectivo/controlado/no randomizado	↑ curación heridas (88% vs. 10%) ↓ amputaciones (13% vs. 40%)
Oriani (1990)(44)	80	Retrospectivo/controlado/no randomizado	↑ curación heridas (96% vs. 66%) ↓ amputaciones (4.8% vs. 33%)
Oriani (1992)(45)	151	Retrospectivo/no controlado	86% curación de ulceras 80% salvación de miembro
Faglia (1996)(46)	68	Prospectivo/controlado/Randomizado	↓ amputaciones mayores (9%  vs. 33%) en pacientes grado Wagner IV
Wattel (1991)(47)	59	Retrospectivo/no controlado	90 % curación
Doctor (1992)(48)	80	Prospectivo/controlado/randomizado	Mas rápido control de la infección ↓ amputaciones mayores (13% vs. 46%)
Stone (1995)(50)	501	Retrospectivo/controlado/no randomizado	↓ amputaciones (72% vs. 53%)
Cianci (1991)(51) Cianci (1997)(52)	19-41	Retrospectivo/no controlado	85-89% curación ↓ coste 78% salvación miembro en Wagner IV
Zamboni (1997)(53)	10	Prospectivo/controlado/no randomizado	Mejoría de las ulceras (80% vs. 20%)
Allen (1998)(54)	85	Prospectivo/no controlado	Mejoría de las ulceras en el 78%
Abidia (2001)(55)	18	Prospectivo/controlado/randomizado/doble ciego	↑ curación de las ulceras (68% vs. 29%) ↑ calidad de vida
Kalani (2002)(56)	38	Prospectivo/controlado/randomizado	↓ amputaciones mayores (33% vs. 12%) ↓ tiempo cicatrización

Hart y Strauss⁽⁴⁰⁾, en 1979, comunican muy buenos resultados en un estudio retrospectivo, no controlado, en 11 pacientes con ulceras crónicas en pie diabético tratados con OHB, de los cuales 10 curaron. A este estudio se le puede criticar que la muestra es pequeña, no existe grupo control, y no se estudian otras variables que podrían haber influenciado en la curación.

Davis⁽⁴¹⁾, en 1987, publica uno de los trabajos con mas casuística, 168 pacientes, bastante homogéneos en cuanto a la severidad de las lesiones (grados de Wagner⁽⁴²⁾ III y IV), que son tratados con OHB junto a desbridamiento de las heridas y antibióticos. Aunque obtiene mejoría en el 70% de los casos, sus resultados son criticables al comparar sus resultados con ningún grupo control.

Baroni et al⁽⁴³⁾, en 1987, y posteriormente Oriani et al⁽⁴⁴⁾, en 1990, Oriani et al⁽⁴⁵⁾, en 1992, y Faglia et al⁽⁴⁶⁾, en 1996,  todos ellos pertenecientes al mismo grupo de trabajo en la Universidad de Milán (Italia), publican buenos resultados:

Baroni et al⁽⁴³⁾, en 1987, en un estudio prospectivo, controlado, aunque no randomizado, estudian 28 pacientes con pie diabético (23 con gangrena y 5 con ulcera), comparando 18 pacientes en los que aplica OHB (una media de 34 ± 21,8 sesiones de 90 min./día, a 2.5 atm) frente a un grupo control con los 10 pacientes restantes en los que solo aplica tratamiento medico y desbridamiento diario de la herida.  16 de los 18 pacientes del grupo tratados con OHB curan frente a solo 1/10 pacientes del grupo control. Adicionalmente 2/18 pacientes del grupo con OHB precisan amputación frente a 4/10 pacientes del grupo control (p<0.001). La critica a este trabajo viene del hecho de que, además de no ser randomizado, no se estudian otras variables asociadas como grado de enfermedad vascular, tamaño y profundidad de la ulcera o grado de infección.

Oriani et al⁽⁴⁴⁾, en 1990, en un estudio retrospectivo, controlado, aunque no randomizado, incluyen un grupo de estudio de 62 pacientes tratados con OHB frente a un grupo control de 18 pacientes sometidos a tratamiento estándar. Aunque en este estudio los grupos son más homogéneos en cuanto a complicaciones mayores de la diabetes, no precisan tampoco la severidad de las lesiones en el pie ni el grado de infección. De los 62 pacientes del grupo tratado con OHB (con una media de 72 ± 29 sesiones) 59 curan sin necesidad de amputación frente a solo 12/18 del grupo control (p<0.001).

Oriani et al⁽⁴⁵⁾, en 1992, amplían el estudio previo comunicando el resultado obtenido en 151 pacientes tratados con OHB (con una media 40 sesiones), en este caso sin comparar con ningún grupo control, y sin precisar suficientemente, de nuevo, la severidad de la diabetes, ni de las lesiones del pie. De los 151 pacientes, 130 curan mientras que los 21 restantes empeoran.

Por ultimo, Faglia et al⁽⁴⁶⁾, en 1996, publican un estudio prospectivo, controlado y randomizado en el que comparan 35 pacientes tratados con OHB frente a un grupo control de 33 pacientes tratados convencionalmente. Solo encuentran mejores resultados en cuanto al numero de pacientes que precisan amputaciones mayores (33.8 vs. 8.3%) en los pacientes con ulceras grado IV de WAGNER, no existiendo diferencias significativas en el resto de ulceras. Tampoco encuentran diferencias significativas con respecto al número de pacientes que precisan amputaciones menores entre ambos grupos. Este trabajo es metodológicamente correcto, salvo en el hecho de que no se contempla el efecto placebo entre ambos grupos.

Wattel et al⁽⁴⁷⁾, en 1991, publican los resultados de un estudio retrospectivo, no controlado, en el que incluyen 59 pacientes sometidos a OHB (29 ± 19 sesiones a 2.5 atm) de los que 48 curan y 11 requieren amputación. Es interesante resaltar que los mejores resultados los obtienen en los pacientes en los al medir la PO₂ en la proximidad de la herida durante las sesiones de OHB, se obtenían valores mas altos, motivo por el que apuntan que éste método puede ser un buen factor pronostico. Este trabajo tiene importantes lagunas metodológicas al no existir grupo control, ni al precisarse las características de otras variables (control de la glucemia, características de la ulcera, etc.).

Doctor et al⁽⁴⁸⁾, en 1992, publican los resultados de un estudio prospectivo controlado y randomizado, en el que incluyen a 30 pacientes con ulceras crónicas, en dos grupos homogéneos en cuanto a edad, sexo, duración de la diabetes, neuropatía y presencia de pulsos distales (aunque no especifican si lo eran también en cuanto a tamaño y profundidad de las ulceras). En el grupo control solo aplican el tratamiento convencional, mientras que en el grupo a estudio añaden OHB (solo 4 sesiones de 45 min. cada una, a 3 atm). Encuentran diferencias significativas en cuanto al número de amputaciones mayores, aunque no con respecto a las amputaciones menores y a la estancia media en el hospital.

Neal⁽⁴⁹⁾, en 1994 comunica buenos resultados en un paciente diabético con gangrena clostridial tratado con OHB junto a cirugía y antibióticos.

Stone⁽⁵⁰⁾, en 1995, en un estudio retrospectivo muy amplio, comparando 2 grupos homogéneos obtiene una disminución significativa de la tasa de amputaciones (72% vs. 53%) en el grupo tratado con OHB.

Cianci et al, primero en 1991⁽⁵¹⁾ y posteriormente en 1997⁽⁵²⁾, comunican resultados exitosos (no necesidad de amputación) en el 78-89% de pacientes grado IV de WAGNER tratados con OHB, demostrando asimismo que el coste de la terapia con OHB es inferior al de la amputación (incluso sin tener en cuenta el coste de la rehabilitación posterior).

Zamboni et al⁽⁵³⁾, en 1997, en un estudio prospectivo, controlado, aunque no randomizado, comparan un grupo de 5 pacientes sometidos a OHB (30 sesiones de 2 atm), con un grupo control de 5 pacientes que rechazaron el tratamiento con OHB. No precisan si existieron diferencias en otras variables entre ambos grupos. Aunque no existen encuentran diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto al numero de amputaciones, si que encuentran una curación de las ulceras mas favorable en el grupo del OHB, al medir la superficie de la ulcera tras 7 semanas de tratamiento.

Allen⁽⁵⁴⁾, en 1998, en un estudio prospectivo, aunque sin grupo control, en el que incluye 85 pacientes con pie diabético y riesgo de amputación, obtiene buenos resultados en 78% de casos (curación en el 65% y mejoría en el 13%). Pero a este trabajo se le puede criticar, además de por importantes problemas metodológicos, por no ser imparcial al estar financiado por un proveedor de cámaras hiperbáricas. 

Abidia et al⁽⁵⁵⁾, en 2001, en un estudio prospectivo, randomizado, a doble ciego, estudian el efecto del OHB en 18 pacientes con pie diabético que presentan ulceras crónicas. Los pacientes se asignaron aleatoriamente entre 2 grupos sometidos a 30 sesiones (diarias) de cámara hiperbárica de 90 minutos de duración a 2.4 atm: a los pacientes del grupo de tratamiento se les administraba oxigeno al 100%, y a los del grupo control solo aire. La superficie de la ulcera se midió al comienzo del tratamiento y posteriormente a las 2, 4, 6 y 12 semanas, así como a los 6 meses. Tras 12 semanas observan una curación completa en el 68% del grupo tratado con OHB frente a solo un 29% en el grupo control (p=0.024). Mientras la reducción media del área de la ulcera es del 96% en el grupo de OHB, en el grupo control es de solo el 41% (p=.043). Aunque no encuentran diferencias significativas en el porcentaje de amputaciones mayores entre los 2 grupos, si que existen, favorables al OHB en otras variables como vitalidad (p<0.01), bienestar mental (p<0.05), y salud en general (p=.008), como comprueban con test de calidad de vida (SF-36).

Kalani et al⁽⁵⁶⁾, en el año 2002, en un estudio prospectivo, controlado y randomizado a largo plazo (3 años), comparando 2 grupos homogéneos, con y sin tratamiento con OHB, demuestra una menor tasa de amputaciones (33% vs. 12%), así como un tiempo de cicatrización mas rápido.

7.5. Indicación experimental en la Enfermedad de Crohn

En la enfermedad de Crohn existe afectación perianal en aproximadamente la mitad de los pacientes⁽⁵⁷⁾, dicha afectación es frecuentemente refractaria al tratamiento farmacológico⁽⁵⁸⁾. Aunque la patogenia de estas lesiones no esta clara, si que se conoce que la isquemia local y la infección subsiguiente por gérmenes anaerobios juegan un importante papel⁽⁵⁹⁾, por lo que se ha propuesto su tratamiento con OHB. Existen pocas series, todas ellas con escaso número de pacientes, y con importantes lagunas metodológicas que publican buenos resultados en estos pacientes.

La primer caso de paciente con enfermedad de Crohn perianal tratado con OHB fue publicado por BRADY et al in 1989⁽⁶⁰⁾, en un paciente con enfermedad perianal refractaria a tratamiento farmacológico y quirúrgico y que curo completamente con la OHB.

Nelson et al, en 1990 publicaron otro caso con las mismas características que el de Brady et al, también con resultado exitoso⁽⁶¹⁾.

Lavi et al en 1994⁽⁶²⁾, publican la primera serie, que incluye 10 pacientes, de los cuales el 80 % obtienen una curación completa o mejoría, mientras que el OHB fracasa en el 20% restante.

Colombel et al, en 1995⁽⁶³⁾ , comunican otros 10 casos, con no tan buenos resultados obteniendo solo una curación completa o mejoría en el 60% de sus pacientes. En esta serie destaca el hecho de que en 2 pacientes, después de una mejoría inicial se produjo una pronta recaída.

Pero no solo se han comunicado buenos resultados en la afectación perianal, sino también en la afectación ileocólica. Así, Fraser y Niv, en 1995⁽⁶⁴⁾, publican una serie de 6 pacientes en los que la OHB consiguió curar las lesiones de Crohn tanto perianales como ileocólicas

Fuminao et al, en 1999⁽⁶⁵⁾ comunican un caso exitoso en una paciente de 16 años con lesión ileocólica refractaria a tratamiento farmacológico.

No obstante, aunque los resultados de las escasas series publicadas son buenos, es necesario la realización de estudios más amplios, tanto en pacientes con afectación severa como en otros con menos afectación, bien diseñados en cuanto a metodología, antes de considerar a la OHB como una alternativa terapéutica real en estos pacientes⁽⁶⁶⁾.

Por lo general se administran varios ciclos de unas 20 sesiones diarias de 90 minutos con oxigeno al 100% a 2.5 ATA.

8. Conclusiones

Con respecto al uso de la OHB en cirugía podemos concluir que:

• Tiene una indicación preferente en la Mionecrosis clostridial, aunque debiéndose utilizarse junto al tratamiento antibiótico y al desbridamiento, y debiendo tener en cuenta el riesgo que supone en ocasiones tener que desplazar a un paciente inestable. Su uso debe ser lo mas precoz posible.

• En la fascitis necrosante y en la osteomielitis crónica refractaria tiene una indicación complementaria a la cirugía y el tratamiento antibiótico. Aunque se han comunicado buenos resultados son necesarios más estudios prospectivos randomizados que justifiquen mejor estas indicaciones.

• Con respecto a su indicación en el pie diabético, y a la vista de los resultados comunicados en la literatura se puede concluir que:

• El tratamiento con OHB parece reducir el numero de amputaciones mayores en los pacientes con afectación severa (Wagner grado IV)^{(41,46,51,52)}. Esta opinión, aunque no basada en estudios clínicos concluyentes es también defendida por otros autores^(67,68).

• Una buena respuesta a la hiperoxigenación (bien sea con la aplicación de oxigeno al 100% en mascarilla, o con OHB), mediante la medición transcutánea de la PO₂ en la proximidad de la ulcera, en pacientes con valores basales bajos (30-40 mmHg), puede ser un factor pronostico útil para conocer si va a existir o no buena respuesta al tratamiento con OHB⁽⁴⁷⁾. Esta opinión es también defendida por otros autores^(69-71).

• Son necesarios mas estudios, metológicamente bien diseñados, y que incluyan mayor numero de pacientes, antes de poder recomendar el uso sistemático del OHB, ya que se trata de una terapia cara (150-200 € la hora de tratamiento), y no exenta de riesgos para los pacientes.

• En la enfermedad de Crohn los resultados, aun casi anecdóticos, parecen indicar que la OHB puede jugar algún papel en el manejo de la enfermedad, especialmente en casos muy severos de Crohn perianal donde otros tratamientos hayan fracasado. Como se apuntó anteriormente en referencia al pie diabético, son necesarios nuevos estudios, mas amplios, controlados y randomizados, antes de generalizar su uso.

Bibliografía

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