1. Introducción

La hernia lumbar es relativamente rara, con sólo 300 casos referidos en la literatura.

La región lumbar es un área anatómica comprendida entre el borde de la 12ª costilla por arriba y la cresta iliaca por debajo, medialmente por el músculo dorsal ancho (grupo erector espinal) y lateralmente por el borde posterior del oblicuo externo. Los defectos que aparecen en ella se denominan de hernia de Petit, hernia dorsal, hernia costoilíaca de LARREY, o hernia suprailíaca de Huguier.

Dos áreas anatómicas débiles han sido descritas en esta región, Petit describió el triangulo inferior y Grynfelt el superior.

Las hernias lumbares se han clasificado como congénitas o adquiridas, espontáneas o postraumáticas, o incisionales.

La descripción de las reparaciones de este defecto varía en función del tamaño, localización y causa del defecto. Recientemente se han descrito reparaciones por vía laparoscópica.

2. Antecedentes históricos

La primera descripción de una hernia lumbar se debe a Barbette en 1672 y posteriormente a Dolee en 1703.

Budgen en 1728 describe la primera hernia congénita.

Garangeot publica en 1731 la primera hernia lumbar incarcerada diagnosticada en una autopsia.

Ravaton en 1750 trata quirúrgicamente una hernia lumbar estrangulada en una mujer embarazada.

En 1783 Petit describe los límites anatómicos del triangulo lumbar inferior a partir de un caso de hernia estrangulada.

En 1866 Grynfelt describe los límites del defecto lumbar superior.

Lesshaft en 1850 describe la misma área débil que Grynfelt y la denomina triangulo lumbar inferior.

Goodman y Speese realizan la primera revisión en 1916 observando que todas las hernias lumbares referidas en la literatura eran inferiores.

Watson en 1948 refiere que posiblemente los casos de hernias lumbares superiores son confundidos como hernias ventrales en la literatura.

Swartz en 1954 advierte que todas las descripciones anteriores a 1920 representan hernias de Petit.

En 1923 Ravdin cree que la mayoría de las hernias vistas a partir de entonces eran del tipo Grynfelt-Lesshaft.

Virgilio confirma que la localización superior es la más frecuente. Posteriormente, las series de Watson (1948), Thorek (1950) y Swartz (1978) apoyan ésta hipótesis.

3. Anatomía descriptiva (Figura 1) (Tabla 1)

Figura 1. (Haga click en la imagen para verla más grande)

La región lumbar esta comprendida superiormente por la 12ª costilla, medialmente por el músculo erector espinal (sacroespinal), inferiormente por la cresta del hueso iliaco y lateralmente por el borde posterior del músculo oblicuo externo. En esta área la pared abdominal completa tiene la siguiente conformación:

1. piel,

2. fascia superficial (dos capas de tejido fibroso con grasa interpuesta),

3. capa muscular superficial (dorsal ancho posterolateralmente y el oblicuo externo anterolateralmente),

4. la fascia toracolumbar (constituida por tres capas, la posterior y media envuelve el músculo sacroespinal y la media y anterior el cuadrado lumbar),

5. una capa muscular media con el sacroespinal, oblicuo interno y el serrato posteroinferior,

6. una capa muscular profunda que contiene el cuadrado lumbar y el psóas,

7. la fascia transversalis,

8. la grasa preperitoneal y

9. el peritoneo.

Esta área contiene varias zonas débiles siendo las dos más frecuentes los triángulos lumbares superior e inferior. Con menos frecuencia se describen otras pequeñas aberturas irregulares en los músculos y aponeurosis. Estas incluyen la rotura de la fascia lumbodorsal secundaria a traumatismo o mal desarrollo descrita por Thorek y a través de los sitios de salida de la rama cutánea del nervio lumbar posterior de Braun. Cada triangulo además tiene un punto débil especifico. El triangulo superior tiene una debilidad en la fascia entre la 12ª costilla y el ligamento de Henle. El triangulo inferior tiene una delgada fascia débil cerca de su vértice descrita como la fisura de Hartmann. Las zonas débiles existentes de forma espontánea pueden dañarse por traumatismos lumbares, cirugía previa, penetración costal, contusión en el torso lumbar y abscesos retroperitoneales.

3. A. Triángulo lumbar superior

El triangulo de Grynfelt-Lesshaft es más grande y constante que el triangulo inferior y probablemente representa el sitio más común de localización de las hernias lumbares espontáneas.

Es un triangulo invertido con su base formada por el margen inferior de la 12ª costilla junto con el borde inferior del músculo serrato posteroinferior; el borde medial (posterior o lumbar) del triangulo es el borde lateral del músculo cuadrado lumbar del sacroespinal; y el margen lateral (anterior o abdominal) es el borde libre posterior del músculo oblicuo interno. Estos limites son los que definen el espacio lumbocostal abdominal. El techo lo forma el oblicuo externo y el dorsal ancho (latissimus dorsi) y el suelo la fascia transversalis junto a la aponeurosis del músculo transverso del abdomen. El suelo facial es denso y de múltiples capas posterior y medialmente, pero es una simple capa y débil lateralmente.

Su hernia se define como la protusión de grasa preperitoneal o peritoneo con o sin contenido visceral por el área lumbar justo inferior a la 12 costilla. Si es pequeña el anillo lo forma la aponeurosis del transverso solamente y si es grande ocupa todo el espacio. Swartz describe tres puntos débiles en el triangulo superior: inmediatamente por debajo de la costilla la fascia no es cubierta por el oblicuo externo, por la perforación de la fascia por el paquete neurovascular intercostal dorsal y en la zona entre el borde inferior de la costilla y el ligamento lumbocostal de Henle.

El tamaño y forma de este triangulo son muy variables lo que altera la debilidad de la zona como factor de predisposición para la herniación.

Otros factores que afectan a la vulnerabilidad son la longitud y angulación de la costilla, el tamaño y forma de los músculos cuadrado lumbar y serrato posterior, la inserción del dorsal ancho sobre la 11ª y 12ª costilla, la unión de las fibras posteriores del dorsal ancho con el oblicuo externo, la variable inserción de las fibras del oblicuo externo sobre la 12ª costilla y si el músculo oblicuo interno es muscular o aponeurótico en su inserción sobre la 12ª costilla.

Una persona alta y delgada con las últimas costillas anguladas tiene un menor espacio lumbar superior que un hombre bajo y obeso con costillas horizontalizadas y mayor triangulo lumbar.

3.B Triángulo lumbar inferior

El triangulo lumbar inferior fue descrito por Petit y es un espacio vertical de menor tamaño que el superior. Se conoce como espacio abdominal lumboilíaco y sus límites son: la cresta del hueso iliaco forma la base y su estructura rígida, el borde lateral es el margen libre del músculo oblicuo externo y el borde medial es el margen libre lateral del músculo dorsal ancho.

Se define su hernia como la protusión de grasa preperitoneal o saco, con o sin contenido visceral, a través del área lumbar justo por encima de la cresta iliaca. Si es pequeña el anillo lo forma la fascia toracolumbar y fibras del oblicuo interno. Si es grande puede incluir todo el triangulo.

Lesshaft reconoce que es más frecuente en adultos que en niños (77% frente al 25%). Goodman y Speese lo encuentran en el 63% de los pacientes altos y musculosos. Light advierte que las mujeres con caderas anchas tienen alteraciones en el origen del oblicuo externo y una posición más medial del dorsal ancho originando una mayor base en el triangulo inferior.

La base del triangulo puede variar de 0 a 6 cm y la altura de 1 a 8cm. En ocasiones el borde del dorsal ancho y del oblicuo pueden ser contiguos cerrando el espacio potencialmente herniario. El suelo del triangulo inferior lo forma la fascia lumbodorsal, la cual es contigua con la aponeurosis del músculo oblicuo interno y transverso. El músculo oblicuo interno suele ser completamente tendinoso pero puede estar adelgazado y deshilachado siendo causa de herniación. La fisura de HARTMANN es otra causa de debilidad en el vértice del triangulo.

A diferencia del triangulo superior, el inferior no esta penetrado por nervios o vasos sanguíneos que alteren su piso.

Light describe como potenciales causas de herniación la penetración de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal en la capa profunda de la fascia lumbodorsal para situarse entre los músculos oblicuo interno y transverso, y los puntos de salida de las ramas cutáneas de los tres últimos nervios lumbares.

3.C. Hernias lumbares difusas

Suelen ser iatrogénicas como resultado de incisiones quirúrgicas previas. Las operaciones más frecuentes asociadas con esta variedad de hernias lumbares son las incisiones costales de la cirugía renal. Tras una cirugía los espacios triangulares suelen ser obliterados e incorporados al defecto incisional de la pared. También se asocian con traumatismos y con grandes defectos congénitos. Los márgenes de las hernias difusas pueden exceder los límites del espacio anatómico lumbar invadiendo el borde del músculo recto, nunca los límites superior (12ª costilla) e inferior (cresta iliaca) que son siempre inamovibles.

3.D. Complicaciones anatómicas

• Vasculares: seroma o hematoma
• Neurológicas: lesión de los nervios T12 o L1 en el triangulo lumbar superior
• Visceral: lesión de colón si la hernia esta incarcerada o deslizada
• Recurrencia: posible pero rara y depende de la reparación del cirujano

4. Clasificación de las hernias lumbares

No es sencillo clasificar a las hernias lumbares dada su rareza, variable localización y difícil diagnóstico, pero una clasificación adecuada debería incluir tres criterios: sitio de la protusión, causa de la herniación y contenido herniado.

4.A. Según el sitio de protusión

Es útil para describir el sitio de localización durante el examen físico preoperatorio. Se distinguen tres tipos:

• Triángulo lumbar superior (Grynfelt, Lesshaft, hernia superior, hernia abdominal lumbocostal o hernia costoilíaca de LARREY).
• Triangulo lumbar inferior (Petit, suprailíaca de Huguier, o hernia abdominal lumboilíaca).
• Hernia lumbar difusa (hernia lumbar incisional, hernia lumbar postoperatoria, hernia incisional costal y hernia lumbar traumática).

4.B. Según el contenido (Thorek)

Es de utilidad para describir los hallazgos quirúrgicos durante la intervención y para plantear la técnica de reparación.

• Hernias lumbares sin saco peritoneal (extraperitoneal).
• Hernias con peritoneo adherido a las vísceras (son hernias por deslizamiento o paraperitoneales).
• Hernias con un completo saco peritoneal alrededor del contenido visceral (intraperitoneales).

4.C. Según los factores etiológicos (Ponka)

• Hernias lumbares congénitas
• Hernias lumbares adquiridas (HLA)
• HLA espontáneas
• HLA traumáticas (HLAT)
• HLAT incisionales
• HLAT no inducidas quirúrgicamente

4.D. Según la causa (Swartz)

• Congénitas (20%): aquellas que aparecen en la infancia como origen de un defecto del sistema músculo-esquelético en la región lumbar.

• Adquiridas: aquellas que no se incluyen como congénitas.

• HLA primarias (55%): aquellas que ocurren espontáneamente. Son factores predisponentes a ellas la excesiva perdida de peso, la enfermedad pulmonar crónica (enfisema o bronquitis) y los ancianos. Se suelen asociar a una actividad física extenuante.

• HLA secundarias (25%): aquellas que son debidas a traumas, cirugía o infecciones en la zona lumbar. Los mecanismos patogénicos de herniación pueden ser por penetración directa, aplastamiento, fracturas de la cresta iliaca, lesiones quirúrgicas del hueso iliaco, hernias incisionales por cirugía renal o infecciones de los huesos pélvicos y costillas, abscesos hepáticos, hematomas retroperitoneales infectados y todos los procesos infecciosos que alteren la integridad de la fascia transversalis o lumbodorsal.

5. Diagnóstico de la hernia lumbar

5.A. Diagnóstico clínico

El signo más común que sugiere una hernia lumbar es la presencia de un tumor que protuye. El tumor puede ser pequeño o grande, desplazándose lateralmente a lo largo de la pared abdominal. Las hernias incisionales de la zona lumbar pueden alcanzar un gran tamaño y alterar la simetría del torso del paciente. El tamaño y localización pueden variar en función de la posición del paciente. Cuando se explora de pie la hernia tiende a ser más larga y tensa, siendo impulsada por los golpes de tos. En decúbito supino el tumor tiende a desaparecer si es reducible completamente. No existen síntomas o signos patognomónicos de la hernia lumbar. El paciente puede referir molestias abdominales que ceden al reducir la hernia. Algunos pacientes refieren fatiga o dolor a la palpación. Swartz señala que la palpación de la zona puede causar dolor referido a lo largo de la distribución del nervio ciático. Ponka aconseja realizar una evaluación músculo-esquelética a los pacientes con dolor lumbar antes de atribuirlo a una hernia.

La estrangulación de la hernia es rara por el gran tamaño que alcanzan y porque el cuello del saco suele ser grande. A pesar de ello, la estrangulación de la hernia lumbar espontánea es relativamente frecuente, un 18% según Watson y un 24% según Goodman y Speese. La causa de estrangulación puede ser la constricción del cuello del saco o por vólvulo del contenido. El contenido de la hernia puede incluir intestino delgado y grueso, mesenterio, epiplon, ciego y apéndice, estomago, ovario, bazo e incluso riñón. En caso de obstrucción intestinal se manifiestan nauseas y vómitos, distensión abdominal con dolor, masa no reducible en la zona lumbar.

5.B. Diagnóstico por imagen

La tomografía valora muy fielmente las relaciones anatómicas del área lumbar, identifica el contenido y descarta la posibilidad de un tumor. (Figuras 2, 3 y 4).

	Figura 2. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 3. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 4. (Haga click en la imagen para verla más grande)

5.C. Diagnóstico diferencial

La rareza de las hernias lumbares hace que ante una tumoración en el área lumbar debamos realizar un diagnostico diferencial con los siguientes procesos:

• Lipoma: tumor blando, móvil y no fijo a planos musculares.

• Tumores de tejido blando: son fijos a músculo o fascia a la exploración, no son reducibles ni dolorosos. Suelen ser firmes y tienden a moverse con la contracción del grupo muscular. Son difíciles de diferenciar de los lipomas.

• Hematoma: suele presentarse el antecedente de traumatismo, con dolorimiento y equimosis local. No son reducibles y suelen ocurrir en atletas o pacientes bajo tratamientos con anticoagulantes.

• Abscesos: se asocian a dolor, edema, celulitis y dolor, fiebre y leucocitosis. El antecedente de trauma puede indicar un hematoma infectado.

• Tumores renales: los tumores renales sólidos, quísticos o hidronefrosis pueden protuir como masa lumbar pero son no reducibles, de percusión mate y sin dolor.

• Hernia muscular: son muy raras. La herniación de músculo a través de la fascia lumbodorsal desaparece al relajarse el músculo.

• Paniculitis: es una afección más extensa, asociada con manifestaciones reumáticas y en ocasiones historia de episodios repetidos de múltiples nódulos subcutáneos pequeños, no supurativos.

• Hernia panicular lumbo-sacroilíaca: es la herniación de grasa subfascial a través de defectos de la fascia lumbosacra. Fueron descritas por Herz y causan dolor lumbar. No son reducibles y pueden tener puntos gatillo para el dolor sacroilíaco. El diagnostico se confirma con la infiltración de anestésicos locales en la región.

6. Tratamiento de la hernia lumbar

Las hernias lumbares adquiridas van gradualmente aumentando su tamaño haciéndose cada vez más molestas y sintomáticas. Dado que la corrección quirúrgica siempre se hace más difícil en estas condiciones, se debe aconsejar la cirugía en estadios iniciales tras el diagnóstico clínico. En las congénitas se puede indicar la cirugía a partir de los 6 meses de edad, cuando las estructuras anatómicas están más desarrolladas y definidas para favorecer su corrección. En caso de que los síntomas sean progresivos y graves o aparezcan síntomas de incarceración o de estrangulación la indicación de cirugía debe ser inmediata. No existe una técnica recomendada por: rareza de presentación, dificultad en definir los márgenes del defecto fascial, la participación de un límite óseo, la debilidad de los tejidos adyacentes y la falta de experiencia de los cirujanos.

6.A. Preparación preoperatoria

Antes de realizar la intervención el cirujano debe de conocer el contenido del saco herniario y las relaciones que mantiene con el colón y el sistema urinario. Es aconsejable una tomografía abdominal para valorar completamente el estado de la pared abdominal posterior, las relaciones de vecindad del defecto y su contenido. En ocasiones puede ser útil un enema opaco y una pielografía intravenosa para completar el estudio de relación. Se debe ingresar al paciente para realizar un lavado anterógrado de colon, anticoagulación y antibioticoterapia monodosis la noche de antes y dos horas antes de la cirugía.

Una vez en la sala de quirófano se debe sondar al paciente para asegurar el vaciado de la vejiga y un control de la diuresis durante el procedimiento. El paciente debe colocarse en decúbito lateral del lado contrario al sitio del defecto. La piel se prepara con solución iodada y se cubre con un apósito impermeable.

6.B. Técnicas abiertas

La incisión puede ser vertical u oblicua sobre la tumoración. La incisión oblicua de Ponka se inicia en la parte posterior de la 12ª costilla hasta la porción anterior de la cresta iliaca y es la más adecuada por cuanto consigue una mejor exposición de las estructuras en todas las direcciones. Debemos recordar que en la hernia lumbar superior el saco se tapiza además con piel, grasa subcutánea, músculo dorsal ancho, fascia lumbodorsal adelgazada y fascia transversalis, mientras en la inferior no hay capas de músculo. Se separa la hernia de los tejidos adyacentes hasta localizar el saco y se explora con cuidado para no lesionar su contenido, en ocasiones colon deslizado. Se valora el contenido y si existen sacos multiloculares. Si existe un verdadero saco peritoneal se liga y se reseca, aunque también puede ser invaginado y plicado. La reconstrucción puede hacerse de diversas maneras en función del tamaño, localización y tipo de hernia lumbar. Si los tejidos del paciente son adecuados y el defecto pequeño se puede realizar un solapamiento aponeurótico pero si es moderada o grande es preferible utilizar una prótesis como método de reparación. No se describirán técnicas de colgajos libres o de rotación por no estar indicadas en la actualidad.

Cierre simple

Adecuado en hernias pequeñas. En el triangulo inferior se pueden realizar dos capas de sutura, una aproximando la fascia transversalis con la del músculo transverso del abdomen y otra aproximando la fascia del oblicuo externo a la del dorsal ancho. En el triangulo superior se aproximan primero la fascia transversalis a la lumbocostal y el periostio a lo largo de la 12ª costilla, y después una segunda capa aproximando la fascia del oblicuo interno con la del serrato posteroinferior y el cuadrado lumbar posteriormente.

Cierre anterior con prótesis según Dowd-Ponka (Figura 5).

En hernias de tamaño moderado o grande se puede reparar el defecto mediante una malla fijada a los bordes directamente sobre el saco peritoneal.

1. Incisión oblicua o vertical.
2. Ligadura del saco y recolocación intra-abdominal.
3. Colocación de una malla de polipropileno sobre el defecto y suturada al oblicuo externo, dorsal ancho y periostio de la cresta iliaca mediante puntos sueltos de 2/0.
4. Aproximación de los bordes libres de los músculos oblicuo externo y dorsal ancho sobre la malla cubriéndola en lo posible.
5. Se corta un flap de fascia glútea y se cubre el defecto restante suturándolo a los bordes inferiores de los músculos.
6. Colocación de una segunda pieza de malla sobre la reparación, y
7. Colocación de un drenaje y cierre del subcutáneo y piel.

Figura 5. Cierre anterior con prótesis según Dowd-Ponka. (Haga click en la imagen para verla más grande)

Abordaje preperitoneal con prótesis.

6.C. Técnicas laparoscópicas

La vía de abordaje laparoscópico presenta algunas ventajas respecto de la cirugía abierta: identificación precisa de toda el área lumbar, valoración precisa del tipo de hernia, realiza una completa reconstrucción del área y coloca la malla profundamente en el lado del defecto (ley de Pascal). Tras el desarrollo de la técnica en las hernias ventrales, se ha recomendado esta vía para las hernias lumbares.

En 1997 Heniford et al, realizan la primera cirugía laparoscópica de una hernia lumbar primaria del triangulo superior en la Fundación Cleveland Clinic y aconseja este método como el de elección por su sencillez, seguridad y rápida recuperación.

En 1998 Arca et al (Hospital Mount Sinai) publican la primera serie de 7 pacientes con hernias lumbares tratados por laparoscopia. En la hernia lumbar inferior se precisa perforar la cresta iliaca y en la superior la 12ª costilla. (creando previamente orificios de 3 mm). En siete pacientes tratados, cuatro tuvieron una estancia de 24 horas, dos de 48 horas y uno de 36 horas. Solo describen un caso de absceso que preciso retirar la malla causando una recidiva de la hernia.

Aconseja una posición semilateral con 45º de elevación del lado del defecto. Se utilizan tres trócares a lo largo del borde lateral del recto anterior del abdomen, pudiendo variar en función del defecto (dos de 10 mm y uno de 5 mm). Se liberan las adherencias de la cirugía previa y se moviliza el colón ascendente a lo largo de la línea blanca de Toldt. Se valora el tipo de hernia y se definen completamente los bordes del defecto. Si es preciso se identifica el uréter. Después se sitúa una malla de en el defecto solapando unos 4cm en todas las direcciones y se sutura con puntos transabdominales cada 3 cm y luego se asegura con grapas helicoidales entre los anteriores.

En 2002, los autores, Moreno Egea et al, publican una variación de la técnica anterior descrita por Heniford, utilizándola de forma ambulatoria. (Tabla II) (Video)

Ver vídeo

Descargar vídeo

Volumen 1 10 Mb

Volumen 2 10 Mb

Volumen 3 10 Mb

Volumen 4 10 Mb

Volumen 5 10 Mb

Volumen 6 10 Mb

Volumen 7 10 Mb

Volumen 8 10 Mb

Volumen 9 10 Mb

Volumen 10 10 Mb

Volumen 11 10 Mb

Volumen 12 790 Kb

 

Tabla II. Comparación entre la técnica de Heniford y la de Moreno Egea.

Técnica de Heniford	Técnica de Moreno Egea
Decúbito lateral parcial 45º	Decúbito lateral completo a 90º
Trocares: en el borde lateral de la vaina del recto 3 (dos de 10 mm y uno de 5 mm)	Trocares: en línea media periumbilical 3 (uno de 10 mm y 2 de 5 mm)
Malla de Goretex®	Malla bilaminar Parietex®
Solapamiento de la malla: 4 cm completo alrededor del defecto	Solapamiento de la malla: 5 cm excepto en borde inferior (evita el contacto con nervios y vasos)
Fijación transabdominal Puntos totales transabdominales como sutura Doble: puntos + grapas helicoidales Puntos óseos (perforaciones de 3 mm)	Fijación intraabdominal 4 puntos guía como referencia Simple: grapas helicoidales No lesión ósea

Bibliografía recomendada

CIRUGEST suscribe y acepta el código de conducta para sitios web de salud y medicina de la Health On the Net Foundation

Enviad vuestras ideas, sugerencias, ayudas y comentarios al Administrador de CIRUGEST.