Resumen

Se trata de un caso de un paciente de 48 años que acude a consulta para ser intervenido de una hernia inguinal, sin historia previa de síndrome neoplásico.

Historia

Paciente de 48 años de edad que remite su médico de cabecera al Servicio de Cirugía de nuestro Hospital, por presentar molestias en región inguinal bilateral. No refiere antecedentes de interés excepto intolerancia a los anti-inflamatorios. No presenta historia de astenia, anorexia ni pérdida de peso. En ningún momento reconoce haber presentado “bultoma“ en regiones inguinales. Tampoco sintomatología prostática ni urinaria.

Exploración

Visto por el cirujano en consulta (16-Dic-2002), previa confección de la historia clínica, se explora la región inguinal, apuntando: «No se aprecia hernia inguinal con claridad. El paciente refiere dolor en la parte izquierda al intentar explorar el anillo inguinal, y zona testicular. Se aprecia ligero cambio de consistencia de los tejidos a ese nivel.».
Ante dicha exploración se decide solicitar una ecografía abdomino-inguinal y testicular, para descartar proceso herniario o testicular, que no se palpaba como tal.
La ecografía (27-Dic-2002) informa: «Parece existir hernia en ambos canales inguinales justo hasta la entrada del escroto. Las hernias parecen contener grasa en sus zonas distales y asa intestinal en su zona proximal. Engrosamiento de las cubiertas de ambos testículos por posible edema de las mismas, secundario a la compresión de las hernias. Testículos y epidídimos normales.»
Ante los hallazgos ecográficos, se decide intervención quirúrgica.

Estudio preoperatorio

El estudio preoperatorio estándar, no muestra alteraciones significativas, excepto una disminución del hierro sérico, con ligera disminución de la hemoglobina, pero con un recuento normal. El resto de los parámetros analíticos es normal tanto la hematología como la bioquímica. Las enzimas son normales. No se solicitaron antígenos carcinoembrionarios. La radiología de tórax fue normal. No se sospechó un proceso maligno. Es revisado por el servicio de Anestesia (31-Ene-2003) que da su visto bueno para que lo intervengamos.

Intervención

Se interviene el 20 de Febrero de 2.003. Se toma como un caso de cirugía programada normal, no preferente (en nuestro Servicio no existe lista de espera). Se practica una incisión habitual para la herniorrafia, comenzando por el lado izquierdo. Los hallazgos son los siguientes: «Se objetiva importantísima fibrosis de todas las estructuras, de tacto duro. Se individualizan los elementos del cordón, NO APRECIÁNDOSE HERNIA. Se evidencia latido de la arteria espermática. Se extrae teste izquierdo, apreciándose pequeño hidrocele, que se evacua con eversión de la capa testicular. SE TOMA BIOPSIA DE LA ZONA INGUINAL QUE PRESENTA FIBROSIS. Se avisa al urólogo correspondiente, quien aprecia los mismos hallazgos, comentando que la fibrosis llega hasta la raiz del pene. No se llega a un diagnóstico durante la intervención. Se revisa hemostasia y se cierra por planos.»
El postoperatorio cursa con normalidad. Se da de alta al paciente al día siguiente, explicándole la realidad de los hallazgos y diciéndole que estamos pendientes del resultado anatomo-patológico, para llegar a un diagnóstico de las lesiones. Se remite a consulta de Urología previo acuerdo con el urólogo que asistió durante la intervención, para completar estudio.

Anatomía patológica

El informe de anatomía patológica es el de «Fibrosis de canal inguinal, biopsia de fascia y tejido celular subcutáneo: tejidos blandos con pequeños grupos de células con atipias.»
Adjunta nota aconsejando el estudio del paciente, para confirmar o destacar la existencia de neoplasia, al haber sido las células positivas a marcadores tumorales, entre ellos el CEA .

Evolución y diagnóstico

El paciente es visitado en consulta de Urología y de Medicina Interna, evolucionando a peor, practicándose TAC y apareciendo adenopatías peritoneales, retroperitoneales y líquido ascítico, aproximadamente a los 20 días de la intervención.
Se remite un frotis de líquido ascítico a Anatomía Patológica que informa de «Citología de líquido peritoneal: carcinomatosis peritoneal; carcinoma de células en anillo de sello.»
Actualmente el paciente está en el servicio el Servicio de Oncología recibiendo tratamiento. Aunque se piensa en un origen intestinal, todavía no se ha localizado el tumor primitivo.

Discusión

Según publicaciones [5], se puede asegurar que en la mayoría de los casos de carcinoma de células en anillo de sello el diagnóstico será un hallazgo anatomopatológico. Estamos de acuerdo. En el caso que nos ocupa, el diagnóstico fue debido a la biopsia tomada a raiz de una intervención de hernia inguinal, inducida por la ecografía, pero en la que no existía tal hernia. En este paciente, es lógico pensar que el error nos condujo a un diagnóstico más temprano.

• ¿Es suficiente la exploración física, para el diagnóstico de la hernia inguinal?

• ¿Hasta qué punto puede la ecografía de la zona inguinal ayudarnos?

• ¿Qué debemos valorar más, la exploración física o las imágenes ecográficas?

• ¿Hicimos lo correcto al programar a un paciente para intervenirlo de hernia inguinal, cuando la exploración realizada por un cirujano no coincidía en absoluto con los hallazgos ecográficos?

• ¿Debimos agotar otros medios diagnósticos?

• ¿Se hubiese llegado al diagnóstico?

El carcinoma de células en anillo de sello puede provenir de distintos lugares (piel, próstata, mama, tubo digestivo, etc.). En este paciente, el primer análisis anatomopatológico apuntaba que las células eran positivas con CEA, queratinas CAM +5,2 y CK 7 Y CD 15, lo que apuntaba a un origen digestivo, mesotelial o epitelial, que posteriormente se confirmó con la existencia de una carcinomatosis peritoneal.

Bibliografía

CIRUGEST suscribe y acepta el código de conducta para sitios web de salud y medicina de la Health On the Net Foundation

Enviad vuestras ideas, sugerencias, ayudas y comentarios al Administrador de CIRUGEST.