1. Resumen

Introducción: La reparación mediante laparoscopia de las hernias incisionales todavía es una técnica controvertida.
Objetivo: Evaluar la mortalidad de la eventroplastia laparoscópica.
Pacientes y métodos. A) Estudio prospectivo sobre 90 pacientes operados de eventración mediante cirugía endoscópica. Se evalúan parámetros clínicos y las complicaciones intra y postoperatorias. Se describe un caso de mortalidad por lesión intestinal no advertida. B) Se realiza un análisis bibliográfico (MEDLINE).
Resultados. A) Se presentaron 4 lesiones intestinales (4.4%): 3 advertidas que precisaron conversión (2 tratados con minilaparotomía y completados después por laparoscopia, 1 por laparotomía), y 1 no-advertida que fue reintervenida, pero evoluciono a sepsis, fracaso multiorgánico y falleció en 48 horas (1,1%). B) En la literatura se han documentado otros tres casos de mortalidad (1,1%, 3,1% y 3,4% de sus series). Las lesiones intestinales y la mortalidad presentan una tendencia estadísticamente significativa a disminuir en función del número de intervenciones (p<0,05).
Conclusiones. La eventroplastia laparoscópica supone un riesgo de mortalidad superior al 1% que debe de ser conocido, riesgo que depende de la experiencia del cirujano pero que no parece ser predecible.

Introducción

La reparación laparoscópica de las hernias incisionales es una opción técnica que intenta mejorar los resultados de la cirugía convencional. Esta vía de abordaje parece modificar las complicaciones esperables tras la cirugía. En la reparación abierta la morbilidad depende casi exclusivamente de la herida, pero en el abordaje laparoscópico el riesgo de lesiones viscerales y de sepsis consiguiente con un desenlace fatal podría ser significativo (1,2). El presente trabajo describe un caso personal de lesión intestinal no advertida y éxitus, y analiza la bibliografía existente sobre dicho problema.

Pacientes y métodos

Pacientes

Desde enero de 1998 hemos intervenido 90 pacientes diagnosticados de eventración mediante cirugía laparoscópica. Todos los pacientes eran evaluados en una Unidad de Pared Abdominal, informados debidamente de su proceso y concedieron el adecuado consentimiento. Se han incluido los pacientes mayores de 30 años que aceptaron el consentimiento informado, con una hernia mayor de 4 cm y sin lesiones cutáneas. Se han excluido los pacientes neoplásicos, con infección aguda o riesgo de sepsis, mentalmente incompetentes o sin el consentimiento informado.

Técnica quirúrgica

La cirugía era realizada con anestesia general y el neumoperitoneo según técnica cerrada (aguja de Veress). La posición de los trócares dependía del tamaño, localización y número de los defectos parietales, usualmente tres en línea a lo largo del flanco izquierdo. La adhesiolisis era realizada con bisturí armónico (UltracisionR, Ethicon, USA) o con tijeras endoscópicas. Para cubrir el defecto se utilizaba una malla bilaminar (Parietex compositeR, Sofradim, France) siempre con un solapamiento mayor de 3 cm, fijada con una corona de grapas helicoidales (no suturas intra-abdominales o puntos totales añadidos). Todos los pacientes eran incluidos en un protocolo de seguimiento y revisados a la semana, al mes, a los seis meses y cada año. El seguimiento medio ha sido de 42 meses (rango: 6-52 meses).

Revisión bibliográfica

Se ha analizado todo lo publicado mediante la base de datos MEDLINE, según se muestra en la Figura 1. Como palabras claves se han utilizado “hernia ventral e incisional” combinadas con el término “laparoscopia”, y como intervalo temporal 1992-2003. Se han considerado como criterios de exclusión: los artículos publicados en lengua no-inglesa, las cartas o editoriales, y los artículos con información incompleta (carencia de: tasa de conversiones, lesiones intestinales, reoperaciones ó mortalidad). Se realiza un estudio estadístico descriptivo de los datos obtenidos, mediante el test de la X₂ de Pearson, análisis de residuos y la prueba de tendencia lineal, considerando significación estadística un valor de p < 0.05.

Figura 1. Estrategia de investigación en MEDLINE. (Haga click en la imagen para verla más grande)

Resultados

Las características clínicas de los pacientes se detallan en la Tabla 1 y la morbilidad en la Tabla 2. Durante la intervención quirúrgica se detectaron 3 lesiones intestinales que precisaron conversión, dos pacientes tras minilaparotomía se pudieron completar por laparoscopia, y el restante fue tratado directamente por laparotomía. Se expone uno de los casos clínicos.

Caso clínico nº 56: Mujer de 69 años, ASA II, con antecedentes de cirugía ginecológica (histerectomía y doble anexectomia), urológica (colposuspensión) e intestinal (apendicectomía) y portadora de una eventración de línea media infraumbilical de 6 cm de diámetro mayor. Tras preoperatorio (incluyendo TAC) se programa para tratamiento quirúrgico ambulatorio. La cirugía confirma el defecto y al iniciar las maniobras de adhesiolisis se produce una reducción en bloque del contenido herniario localizado en el subcutáneo dentro del saco ventral. Se revisa el intestino pero no se aprecian fugas ni sangrado. En el postoperatorio inmediato la paciente presenta vómitos por lo que se decide ingreso hospitalario. La exploración abdominal permanece anodina. A las 24 horas avisan por hipotensión y frialdad, se aprecian signos de hipoperfusión y se traslada a la UCI. Ante la inestabilidad hemodinámica sin foco cardiogénico se realiza TAC abdominal que informa de abundante líquido libre y, ante la sospecha de sepsis intra-abdominal, se reinterviene encontrándose una perforación intestinal. Se realiza resección intestinal y retirada de la malla, cerrándose la pared abdominal de forma primaria. La paciente evoluciona al fracaso multiorgánico y fallece a las 8 horas de la reintervención (48 horas de la cirugía laparoscópica inicial).

Revisión bibliográfica

Se han publicado 55 lesiones intestinales (3,4%), 45 advertidas y 10 no advertidas (Tabla 3). De estos 10 últimos pacientes, 8 desarrollaron sepsis precisando tratamiento en unidades de cuidados intensivos y 4 fallecieron: 3 de ellos por fracaso multiorgánico y 1 asociado a enfermedad hepática durante el postoperatorio precoz. Todos los casos de mortalidad ocurrieron entre el primer y el tercer día postoperatorio. Nosotros aportamos el primer caso de mortalidad reconocido en nuestro país.

Del análisis estadístico se obtienen los siguientes datos: el riesgo de lesión intestinal total en la reparación laparoscópica de la hernia incisional/ventral es del 3,4%; el de lesiones no advertidas del 0,6% y el de mortalidad del 0,2%. El número de lesiones intestinales y la mortalidad presentan una tendencia estadísticamente significativa a disminuir en función del número de intervenciones realizadas (p<0,05) (Tabla 4) (Figuras 2 y 3).

Tabla 4. Lesiones intestinales y mortalidad de la eventroplastia laparoscópica según la experiencia del autor. Experiencia = número de casos publicados. Series = nº de series, Nº = número de casos. Total = número de lesiones totales. AIO = lesión advertida intraoperatoriamente. NA = lesión no advertida intraoperatoriamente. Los datos se expresan en valor absoluto (porcentaje).

Experiencia	Series	Nº	Total	AIO	NA	Éxitus
Grupo 1: < 50 casos	6	176	9 (5,1%)	6 (3,4%)	3 (1,7%)	2 (1,1%)
Grupo 2: 50 – 99 casos	7	474	21 (4,4%)	17 (3,6%)	4 (0,8%)	2 (0,4%)
Grupo 3: ≥ 100 casos	7	982	25 (2,5%)	22 (2,2%)	3 (0,3%)	0
Significación estadistica			p < 0,005	n.s.	p < 0,01	p < 0,01

 

Figura 2. Representación gráfica de la tendencia lineal para las lesiones intestinales en la eventroplastia laparoscópica en función del numero de casos de la series. (Grupo 1:< 50 casos. Grupo 2: 50-99 casos. Grupo 3: ≥ 100 casos).

 

Figura 3. Representación gráfica de la tendencia lineal para la mortalidad en la eventroplastia laparoscópica en función del numero de casos de la series. (Grupo 1:< 50 casos. Grupo 2: 50-99 casos. Grupo 3: ≥ 100 casos).

Discusión

La cirugía laparoscópica de la hernia ventral ha demostrado ser una técnica de fácil realización y muchos cirujanos han comenzado ha emplearla antes de que su eficacia haya sido demostrada mediante adecuados estudios randomizados. Los primeros meta-análisis parecen confirmar un beneficio del abordaje laparoscópico respecto de la cirugía abierta en dos parámetros concretos: morbilidad y estancia hospitalaria, pero advierten de la necesidad de diseñar estudios más completos y a largo plazo para poder obtener unas conclusiones más fiables y definitivas (1,2). En este contexto, parece que esta vía de abordaje ha modificado las complicaciones esperables tras la cirugía.

Con la reparación abierta la morbilidad depende casi exclusivamente de la herida, rara vez se precisa entrar en cavidad abdominal y, cuando se entra, el control de las vísceras es directo y cualquier lesión es visualizada y reparada fácilmente. Con la vía laparoscópica el riesgo de lesiones viscerales y de mortalidad podría ser más elevado de lo que pensamos.

En la literatura se han publicado (3-5), con el nuestro, cuatro casos de mortalidad (1,1%, 3,1% y 3,4% de sus series) pero el número de pacientes que evolucionaron a sepsis y precisaron cuidados intensivos fue superior al doble. Por tanto, el 18,5% de las lesiones intestinales en la vía laparoscópica no han sido advertidas durante la cirugía y han llevado a algunos pacientes a una peritonitis y sepsis intra-abdominal que ha precisado de cuidados intensivos y un riesgo de mortalidad del 0,2% (6-8). La técnica laparoscópica, a diferencia de la tradicional, precisa siempre, para hacer la reparación, de una adhesiolisis parietal previa. Por tanto, el riesgo de lesión intestinal, advertido o no, y su posterior evolución a sepsis, fracaso multiorgánico y éxitus se convierte en una posibilidad real. Esta rápida evolución hace que el tiempo de seguimiento en las primeras horas del postoperatorio sean fundamentales para conseguir un diagnóstico de sospecha y proceder a una reintervención precoz como único medio de poder evitar este ciclo “contaminación peritoneal → sepsis → fracaso multiorgánico → éxitus”.

Se han descrito dos mecanismos de lesión intestinal:

1. por trauma directo con tijeras o bisturí, pero sin manifestación intraoperatoria, y

2. por lesión indirecta con alguna fuente de energía y formación de una escara o tejido isquémico que posteriormente se necrosa y desprende causando la perforación (9-11).

Nuestra experiencia demuestra que también las maniobras de tracción y presión externa para reducir el contenido del saco, en una cavidad con múltiples adherencias y un neumoperitoneo elevado, pueden causar una lesión intestinal sin contactar el agente agresor directamente con la pared intestinal. Como algunos autores han sugerido, nosotros hemos encontrado que las lesiones intestinales y la mortalidad presentan una tendencia significativa a descender según aumenta la experiencia del cirujano, disminuyendo su posibilidad por debajo del 1% al superar los 50 casos (3,4,9-11). Aunque la morbilidad dependa de la experiencia del cirujano es importante hacernos dos preguntas:

1. ¿Es juicioso realizar ésta técnica de forma ambulatoria? y

2. ¿Es predecible un grupo de pacientes de "alto riesgo" en función del tipo de hernia, antecedentes o tomografía?

Nuestro caso demuestra que las lesiones viscerales no son exclusivas de grandes defectos o de pacientes considerados de alto riesgo, puesto que nuestra paciente fue seleccionada para cirugía ambulatoria por considerarse de bajo riesgo. Además, con éste abordaje hemos reparado con gran facilidad grandes hernias lumbares clasificadas como de alto riesgo por precisar movilización del colón (12). Por tanto, cualquier paciente es susceptible, con esta técnica, de padecer una lesión intestinal, por lo que debe de garantizarse siempre un seguimiento postoperatorio adecuado. En caso de utilizarse el régimen ambulatorio, deberían garantizarse al menos 8 horas de control postoperatorio y un cumplimiento muy estricto de los criterios de alta (13).

En conclusión, la eventroplastia laparoscópica supone un riesgo de mortalidad que debe ser conocido, riesgo que parece depender de la experiencia del cirujano pero que no parece que se pueda predecir de forma preoperatoria.

Bibliografía

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