1. Definición de cribado o screening

Por cribado entendemos la aplicación de una prueba diagnostica a un individuo o población en busca de una anomalía desconocida para la persona, en concreto, un estadio temprano de una determinada enfermedad. Por lo general se trata de una actividad de prevención secundaria, ya que se esta interviniendo sobre una enfermedad ya establecida, aunque sea en estadios muy precoces. En algunas ocasiones, cuando se trata de identificar un grupo de población con factores de riesgo de una enfermedad, se trata de una actividad de prevención primaria, ya que al identificar los factores de riesgo y controlarlos, se esta reduciendo la probabilidad de padecerla antes de que esta aparezca.

El cribado de personas sanas se suele realizar por tres motivos fundamentales: proteger a una individuo concreto del riesgo de una enfermedad (p. ej., del cáncer de colon), proteger a la población de ciertos peligros (p. ej., cribado de hepatitis en los donantes de sangre), y para ahorrar dinero (p. ej., en los casos de las compañías de seguros).

En 1968 la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1) publicó una lista con 10 requisitos que debía cumplir una enfermedad para que estuviese indicado su cribaje (Tabla I). Aunque estos principios son aun validos, hoy día son insuficientes. Así, en muchas enfermedades existe mas de de un indicador, lo que implica tener que escoger cual se usa. Por otra parte, en programas de cribaje bien establecidos (como el de cáncer de mama mediante mamografía), existe controversia sobre si reducen la mortalidad después de su implantación (2).

Al evaluar un programa de cribado es crucial la capacidad de una prueba diagnóstica para identificar a los individuos enfermos como positivos (sensibilidad), y de identificar a las personas sanas como negativos (especificidad). Estos parámetros son probabilidades condicionales: la probabilidad de que una prueba positiva resulte en una persona enferma y la probabilidad de que una prueba negativa lo haga en una persona sana. Lo veremos mejor con un ejemplo clásico: la utilización de una tira reactiva en orina para el diagnostico de la diabetes. En la Tabla II se representan los resultados obtenidos con la misma cuando se comparan con el “gold standard” en el diagnostico de la diabetes: la determinación de la glucosa sanguínea.

Como se aprecia, la sensibilidad es baja, un 22,2% (6 pruebas positivas en 27 paciente diabéticos), por lo que la prueba dejaría de diagnosticar cerca del 80% de los pacientes (falsos negativos). Por el contrario, la especificidad es muy alta, un 99,3% (966 pruebas negativas en 973 sujetos no diabéticos), por lo que en menos del 1% diagnosticaría a un paciente erróneamente (falsos positivos), con lo que un resultado positivo prácticamente diagnostica la enfermedad.

No es posible establecer unas reglas generales respecto a los valores óptimos de sensibilidad y especificidad. Si nos interesa detectar a los pacientes positivos, por las posibles consecuencias que tendría dejar de diagnosticar un paciente positivo (p. ej., en el cribaje de la hepatitis entre los donantes), debemos escoger una prueba de sensibilidad muy alta, aun a expensas de la especificidad. Por el contrario, cuando se trate de un cribaje donde el hecho de etiquetar al paciente como positivo puede tener importantes repercusiones para el paciente (p. ej., el cribado neonatal para decidir un aborto), es importante que la especificidad sea lo mas elevada posible, para evitar los falsos positivos.

La sensibilidad y la especificidad son factores importantes, pero el interés del clínico es la probabilidad de que una persona esté enferma cuando la prueba es positiva (valor predictivo positivo), o la probabilidad de que la persona esté sana cuando la prueba es negativa (valor predictivo negativo). Para una misma sensibilidad y especificidad, los valores predictivos pueden variar mucho en función de la prevalencia de la enfermedad, por lo que una buena prueba diagnostica no es forzosamente una buena prueba de cribado.

Hay otras medidas que también son útiles en la evaluación de una prueba diagnóstica: Por ejemplo, y continuando con los datos de la Tabla II, ¿cuánto mas probable es encontrar una prueba positiva en una persona con diabetes que en una persona sin diabetes?. Para saberlo se calcula el cociente entre sensibilidad y 1-especificidad, y se obtiene como resultado 32. O, por contra, ¿cuánto mas probable es encontrar una prueba negativa en una persona con diabetes que en una persona sin diabetes?. El resultado, 0,78, se obtiene calculando el cociente entre 1-sensibilidad y especificidad. Estos cocientes reciben el nombre de cociente de probabilidad o likelihood ratio (LR), y se pueden calcular, como hemos visto, para una prueba positiva o negativa. Dado un determinado resultado de una probabilidad preprueba, la LR nos dice cuanto aumentará o disminuirá dicha probabilidad. Así, una LR >1 aumentaría la probabilidad de padecer la enfermedad, mientras que una LR <1 la disminuiría. Siguiendo nuestro ejemplo, ante un paciente con síntomas claros y antecedentes familiares de diabetes (alta probabilidad preprueba), una prueba positiva con la tira reactiva haría aumentar mucho la probabilidad preprueba, ya que la LR (32) era muy superior a 1, por lo que posiblemente no fuese necesario realizar mas pruebas, ya que el diagnostico de diabetes sería muy probable; en cambio, para el mismo paciente, una prueba negativa nos reduciría un poco la probabilidad prepueba, ya que la LR (0,78) es solo un poco inferior a 1, por lo que se deberían seguir realizando mas pruebas para el diagnostico.

2. Importancia del cribaje en el cáncer colorrectal

Como vimos anteriormente, la adopción de una política de screening debe cumplir, entre otros, los siguientes criterios:

1. la enfermedad debe ser frecuente y grave,
2. las pruebas de screening deben ser exactas, aceptables, y factibles,
3. el tratamiento después del descubrimiento debe mejorar el pronóstico, y
4. los beneficios potenciales deben se superiores a los posibles daños y al coste.

En el caso del CCR se cumplen estos criterios (3):

1. El cáncer colorrectal (CCR) es una enfermedad bastante común (afecta aproximadamente al 5% de la población en algún momento de sus vidas), con una mortalidad alta en los casos avanzados. Es el 2º tumor maligno mas frecuente en la mayoría de los países occidentales, después del cáncer de pulmón en los varones y del cáncer de mama en las mujeres. Las tasas de incidencia por 100.000 habitantes, ajustadas por la población mundial, se situaron en 1990 en 25,9 para los varones y en 20,9 para las mujeres Es la 2ª causa de muerte por cáncer en USA. En 1996 hubo, solo en USA, 134.000 nuevos casos y la enfermedad fue la causa de muerte de 55.000 pacientes.
2. Las pruebas utilizadas han demostrado ser exactas, aceptables, y factibles.
3. La extirpación de los pólipos y el descubrimiento precoz del cáncer reducen la mortalidad de la enfermedad.
4. Los análisis de costo-eficacia han mostrado resultados satisfactorios.

Todos estos datos hacen deseable el poder realizar un cribaje de este tipo de tumores. De hecho, en USA, dicho cribaje ha sido respaldado por asociaciones tan prestigiosas como el American College of Physicians, la American Gastroenterological Association, la American Cáncer Society y la US Preventive Services Task Force. Esto es posible, ya que en el caso del CCR se cumplen los requisitos de la OMS anteriormente expuestos, al existir diferentes test de cribaje que han mostrado ser exactos, aceptables y tener una relación coste-beneficio aceptable. Además, y lo que es muy importante, se ha demostrado que la detección precoz gracias al cribaje reduce la mortalidad de esta enfermedad (3). Asimismo, al ser un tipo de cáncer relativamente lento y de progresión predecible, los pacientes diagnosticados mediante el cribaje se pueden beneficiar de programas de prevención y vigilancia.

Dado que existen factores que permiten identificar pacientes de alto riesgo de CCR, en los últimos años se han recomendado diferentes métodos de cribaje y vigilancia tanto para pacientes de bajo riesgo, como pacientes aquellos con riesgo alto. Como posteriormente veremos con más detalle, el riesgo de desarrollar un cáncer de colon, es fundamentalmente dependiente en dos factores principales: la edad y la historia familiar del paciente. En la mayoría de los casos la enfermedad es esporádica, pero aproximadamente el 20% de pacientes desarrollan el CCR debido a una susceptibilidad heredada. Consideremos como pacientes de alto riesgo a aquellos que tengan uno o más miembros próximos de su familia con cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos.

El objetivo de este artículo es revisar todos estos métodos de cribaje y vigilancia, analizando tanto su efectividad como su relación coste-beneficio, centrándonos en el cribaje en la población con bajo riesgo (sin factores de riesgo conocidos). En posteriores trabajos, analizaremos el cribaje en la población de alto riesgo, así como las características e indicaciones de los tests genéticos.

3. ¿Cuáles son los principales protocolos en marcha?

Los principales protocolos de cribaje para pacientes de bajo riesgo son los de:

1. El de la US Preventive Services Task Force (USPSTF) en el año 2002 (4).
2. El de la Agency for Health Care Policy Research (AHCPR) en el año 1997 (3), respaldado por las mas prestigiosas sociedades americanas, tales como la American Gastroenterological Association (AGA), la American Cancer Society (ACS), el American College of Gastroenterology, la American Society of Colon and Rectal Surgeons, la American Society for Gastrointestinal Endoscopy, y la Crohn’s and Colitis Foundation of America (3,5).
3. El del American College Of Gastroenterology (ACG) en el año 2000 (6).
4. El del American Cáncer Society (ACS) en el año 2001 (7).

4. ¿En qué coinciden y se diferencian estos protocolos?

4.1. Tienen en común las siguientes recomendaciones:

• El cribaje debe comenzar a los 50 años.
• El test de sangre oculta en heces (TSOH) y/o la sigmoidoscopia flexible son las opciones recomendadas.

4.2. Se diferencian en:

• La frecuencia de la sigmoidoscopia flexible:
• Mientras el protocolo AHCPR y la guía de la ACS recomiendan un intervalo de 5 años, el protocolo USPSTF no concreta el intervalo (duda entre 3-5 años y 10 años) al no existir evidencia suficiente.
• El empleo del Enema Baritado de doble contraste (EBDC):
• Aunque reconocen que no existe una evidencia directa de que el enema baritado de doble contraste o la colonoscopia reduzcan la mortalidad, el protocolo de la AHCPR y la guía de la ACS, recomiendan dicho enema cada 5-10 años y una colonoscopia cada 10 años.

• La guía de la USPSTF, basándose en un grado de evidencia insuficiente, no recomienda usar como métodos de cribaje: el tacto rectal y el enema baritado, argumentando que “el enema baritado de doble contraste es una alternativa para la exploración completa de todo intestino, pero es menos sensible que la colonoscopia, y no existen evidencias de que reduzca la tasa de mortalidad”.
• La guía de la ACG no recomienda el enema baritado como estrategia de cribado, excepto en situaciones seleccionadas cuando radiólogos concretos, con un gran conocimiento de esta técnica, hayan establecido unos estándares de calidad altos, en cuyo caso, el enema de bario podría sustituir a la sigmoidoscopia flexible como estrategia alternativa.
• Combinación de sigmoidoscopia flexible y test de sangre oculta en heces:
• El protocolo AHCPR, además de usar aisladamente la sigmoidoscopia flexible o el test sangre oculta en heces, plantea la suma de ambos (sigmoidoscopia + test de sangre oculta en heces), aunque reconoce que mientras ambas herramientas de forma aislada están apoyadas por una alta evidencia, no ocurre lo mismo con la suma de ambas, donde la evidencia no esta del todo investigada.
• El protocolo USPSTF establece que “la combinación del TSOH y la sigmoidoscopia puede descubrir mas canceres y pólipos grandes que cualquiera de ellas aisladamente, pero los beneficios adicionales y los daños potenciales de combinar las dos pruebas son inciertos".
• La guía ACS prefiere usar la combinación de sigmoidoscopia y TSOH, frente a cualquier test aislado, mientras que la guía ACG sólo recomienda la sigmoidoscopia combinada con el TSOH.
•  El empleo de la Colonoscopia:
• Mientras la guía USPSTF no la incluye como herramienta de cribado, citando evidencia insuficiente, las guías AHCPR y ACS si la incluyen en sus estrategias.
• La guía USPSTF argumenta que "no sabemos si los beneficios potenciales para el paciente son suficientes para justificar los riesgos añadidos y las molestias para todos los pacientes”. De acuerdo con la guía ACG, una colonoscopia cada 10 años es la estrategia de cribado preferible.

Como hemos visto, bien sea de forma aislada o asociados, tanto el TSOH, como la sigmoidoscopia flexible, el EBDC y la colonoscopia, constituyen las principales herramientas del cribaje, por lo que las vamos a ver con mas detalle.

5. Test de sangre oculta en heces (TSOH)

Los tests de sangre oculta en heces se basan en el hecho de que los pólipos y el cáncer sangran más que la mucosa normal. La importancia del sangrado se relaciona con la localización del cáncer (mayor sangrado en las grandes lesiones del ciego y del colon ascendente) y se incrementa con el tamaño del pólipo y el estadio del cáncer (8). Pero este sangrado suele ser intermitente y esta desigualmente distribuido en las heces, necesitándose múltiples muestras.

El protocolo de recogida generalmente aceptado incluye 2 muestras obtenidas en diferentes partes de las heces, y recogidas en 3 días distintos. Para ello, se le entrega al paciente el material necesario (3 tarjetas con 2 ventanas cada una) y unas instrucciones precisas.

Se considera que el test es positivo cuando una o más ventanas tornan al color azul a los 30-60 segundos después de añadir el reactivo.

Una prueba positiva justifica una evaluación colorrectal completa en un plazo no superior a 3 meses, incluso cuando sólo 1/6 de las ventanas sean positivas, preferiblemente por colonoscopia o por combinación de sigmoidoscopia flexible y EBDC (9).

Ninguno de los test comercializados tiene una precisión absoluta, existiendo una tasa significativa de falsos positivos y negativos. Como cualquier otro test de este tipo su mayor o menor valor se basa en la sensibilidad y la especificidad, que están inversamente relacionadas, por lo que se debe buscar un equilibrio entre ellas. En este sentido existen varios estudios recientes que veremos más adelante (9-13).

5.1. Tipos de TSOH

5.1.1. Test basados en la reacción de la pseudoperoxidasa

Los que se usan con mayor frecuencia son los derivados del guayaco, desarrollados desde el siglo pasado. La actividad pseudoperoxidasa del grupo hemo (tanto en la hemoglobina intacta como cuando el grupo hemo esta libre), tiñe de azul el guayaco en presencia de peróxido de hidrogeno. En 1971, Gregor popularizó este tipo de test usando unas tarjetas impregnadas de guayaco (14).

Aunque son prácticos y sencillos, tienen como problema el que, dada su naturaleza, no son específicos para sangre, ni mucho menos para cáncer, y no pueden graduar la cantidad del sangrado. Para disminuir los falsos positivos, el paciente debe evitar tomar una semana antes AAS y AINES (dado su potencial riesgo de sangrado gastrointestinal), así como algunos vegetales (especialmente melón, coliflor, chirivía, rábano, nabos y bróculi), frutas crudas, y alimentos con pigmentos rojos. La Vitamina C, un antioxidante, puede producir falsos negativos, por lo que se debe recomendar un consumo menor de 250 mg/día.

Después de recoger las muestras, están deben ser procesadas lo mas pronto posible (< de una semana) ya que pierden sensibilidad y especificidad.

La cuestión de de si es necesario rehidratar las muestras, agregando una gota de agua, antes de realizar este test es polémica. La rehidratación ha mostrado un aumento de la sensibilidad de la prueba del 80% a 92%. Sin embargo, este aumentó de la sensibilidad tiene como consecuencia una disminución de la especificidad, lo que supondría un aumento de colonoscopias innecesarias debido al mayor numero de falsos positivos.

La versión mas usada de este tipo de test es el Hemoccult II, con una sensibilidad para CCR del 72-78% y una especificidad del 98%. Esta sensibilidad puede aumentarse rehidratando las heces antes del test, aunque con ello se disminuye la sensibilidad al 90-92%.

Otra versión es el Hemoccult Sensa (abreviado HemeSensa), el cual tiene una mayor sensibilidad (94%), pero menos especificidad (96%).

5.1.2. Test basados en la detección química de la hemoglobina

El test Hemoquant es una determinación semicuantitativa de sangre fecal basada en la fluorescencia de las porfirinas hemoderivadas. Aunque la sensibilidad y especificidad de este test son muy altas, por diferentes problemas su uso no se ha generalizado.

5.1.3. Test basados en detección inmunoquímica de hemoglobina humana

Recientemente se han desarrollado tests basados en la detección inmunoquímica de la hemoglobina humana con una alta especificidad para la detección de sangre oculta en heces.

El test HemeSelect fue el primero en ser desarrollado, pero su uso ha sido muy limitado dada su complejidad y alto precio.

Para evitar estos 2 inconvenientes se desarrolló el test FlexSure OBT, que contiene anticuerpos policlonales contra la hemoglobina humana que reaccionan con la porción globina. La hemoglobina procedente de las porciones más altas del tracto gastrointestinal es generalmente degradada por bacterias y enzimas digestivas antes de llegar al colon, perdiendo su capacidad de reacción con el test. Por contra, la hemoglobina procedente de las porciones más distales del tubo digestivo permanece inmunoquimicamente reactiva. Por ello, el test FlexSure OBT tiene gran especificidad sobre lesiones sangrantes distales. Además, dado que no tiene reacciones cruzadas con mioglobinas o hemoglobinas de origen animal, no se afecta por la peroxidasa, el sulfato ferroso, ni la vitamina C, y no precisa restricción dietética previa. De acuerdo con los datos suministrados por el fabricante, su sensibilidad para el cáncer colorrectal es del 90%, y su especificidad del 99%. Estos buenos resultados deberán confirmarse en estudios amplios de población antes de recomendar su uso generalizado, ya que es mas caro y complicado de usar.

5.2. Comparación de los TSOH disponibles

5.2.1. Sensibilidad y especificidad

Como ya vimos anteriormente, la sensibilidad y la especificidad son los principales determinantes para poder comparar estos tests y determinar su valor relativo. Dado que el CCR tiene una baja prevalencia, y que la población a cribar es muy amplia, un pequeño descenso de la especificidad puede ocasionar una gran caída del índice predictivo positivo y un gran número de falsos negativos.

Dos estudios han comparado directamente alguno de los TSOH descritos anteriormente:

• Levin et al (15) en un estudio realizado en una población urbana, con un volumen de de 10.818 muestras estudiadas, obtuvo unas tasas de positividad del 15% para el Hemoccult rehidratado, 7% para el Hemoccult Sensa, y 5% para el Hemoccult no-rehidratado; mientras que los valores predictivos positivos para canceres >1 cms fueron de 7%, 11% y 14%, respectivamente.

• St.John et al (16) realizaron un estudio en 107 pacientes con Cáncer de Colon sintomático, 81 pacientes con adenomas asintomáticos (para la determinación de sensibilidad) y 1.355 controles (determinación de especificidad), en los que comparó Hemoccult II, HemoccultSensa, y HemeSelect. Los resultados se exponen en la Tabla III.

Otros 3 estudios han comparado el uso de los diferentes TSOH, de forma aislada o en combinación:

• Allison et al (17), en un estudio realizado en el Oakland Kaiser Permanent Medical Center, en el que compararon Hemoccult II, HemeSensa, HemeSelect, y la combinación de HemeSelect para confirmar un HemeSensa previamente positivo, en 8.104 pacientes durante un periodo de dos años. Los resultados se resumen en la Tabla IV.

• Greenberg et al (18), en un estudio internacional de 554 pacientes remitidos para colonoscopia según unas indicaciones predeterminadas.

• Rozen et al (19), en un estudio realizado en Israel sobre 403 pacientes a los que se les realizó simultáneamente una endoscopia baja.

En ellos se observan variaciones notables en los resultados obtenidos con cada uno de los TSOH usados, posiblemente relacionados con las diferentes características de las poblaciones estudiadas (cribado de CCR en el estudio de Allison et al., frente a pacientes remitidos a colonoscopia en el estudio de Greenberg et al.); y con los diferentes métodos para identificar los canceres (2 años de seguimiento en el estudio de Allison et al., frente a estudio endoscópico simultaneo en los de Greenberg et al. y Rozen et al. Además, mientras Allison et al. y Rozen et al. comunican una mayor especificidad de HemeSelect y FlexSure OBT, con respecto a HemeSensa, Greenberg et al. encuentran una menor especificidad.

Sin embargo, en estos 3 estudios se identifican hallazgos comunes:

• HemeSensa tiene mayor sensibilidad pero menor especificidad que Hemoccult.

• FlexSure OBT y HemeSelect son tan sensibles como HemeSensa.

• HemeSensa combinado con HemeSelect o FlexSure OBT muestra las mayores tasas de especificidad y valor predictivo positivo, aunque presenta menor tasa de sensibilidad.

5.2.2. Dificultad, disponibilidad y coste

Otras cuestiones importantes son valorar la dificultad y disponibilidad de la prueba. Además, en la actualidad, es muy importante valorar su coste. Estos datos se exponen en la Tabla V.

Los Hemoccults son simples y pueden realizarse en la consulta. El test FlexSure OBT aunque es relativamente más complejo, también puede realizarse en la consulta. Por el contrario, HemeSelect es test complejo que debe realizarse en un laboratorio central.

Los precios estimados en dólares son:

• Hemoccult II o HemeSensa aproximadamente 2 $.

• FlexSure OBT 10 $.

• HemeSelect 19 $.

En resumen, según el test que se use, la probabilidad de encontrar un CCR en estadio precoz o un adenoma grande en los pacientes con una prueba positiva es incierta, oscilando entre el 0-23%. Esta baja sensibilidad puede compensarse con la repetición anual del TSOH, tal y como contemplan las diferentes guías de cribado.

Cuando el test es negativo, la probabilidad de no tener un CCR (los adenomas no se incluyen) es aproximadamente del 99% (20). Esto se debe, en parte, a la baja prevalencia del CCR (aproximadamente 0.5%).

Las recomendaciones actuales son usar HemeSensa como test primario de cribaje, y confirmar los test positivos con HemeSelect.

Por otro lado, la alta sensibilidad y especificidad comunicadas para FlexSure OBT, así como su simple uso, son firmes argumentos para recomendarlo como herramienta de cribaje primario en el futuro, siempre y cuando estas se características tan favorables se confirmen en estudios mas amplios.

5.3. Ensayos clínicos con TSOH

En la Tabla VI se expone el resultado de 3 ensayos clínicos aleatorizados que apoyan la eficacia de los TSOH en la disminución de la mortalidad del CCR.

• El primer estudio, realizado en Minnesota, incluyó a 46.551 voluntarios, de entre 50-80 años de edad, a quienes se asignó al azar entre un grupo control sin cribaje y otro con cribaje mediante TSOH (Hemoccult II, 83% rehidratado) todos los años o cada dos años con un seguimiento de 13 años. La mortalidad acumulada por 1,000 voluntarios para CCR fue de 8.83 en el grupo control, 8.33 en el grupo con cribaje bianual, y 5.88 en el grupo con cribaje anual, lo que supone un 33% de reducción. Además, esta reducción de la mortalidad se acompañó de una mayor tasa de supervivencia en aquéllos pacientes que desarrollaron un CCR y una mayor tasa de canceres detectados en estadio mas temprano (21).
  Recientemente se ha publicado los datos con un seguimiento de 18 años en los que se demuestra una reducción significativa en la incidencia de CCR, con unas tasas de incidencia acumulada de 0.80 (C.I. de 0.70 - 0.90) para el grupo de cribaje anual y de 0.83 (C.I. de 0.73 - 0.94) para el grupo de cribaje bienal. El grado de incumplimiento y un periodo de aproximadamente 4 años de suspensión en el programa de cribaje pueden haber infravalorado la verdadera reducción lograda con el TSOH (22).

• El segundo estudio, realizado sobre una población base de 140.000 en Funen (Dinamarca), involucró a 61.933 personas, de entre 45-75 años de edad, que fueron distribuidas de forma aleatoria entre un grupo control y otro grupo en el que durante 10 años se realizó un cribaje bianual con Hemoccult. La tasa de cumplimiento del primer cribaje fue del 67%. Hubieron 205 muertes atribuibles a CCR en el grupo estudiado frente a 249 en el grupo control, lo que supone una reducción de la mortalidad del 18% (23).

• El tercer estudio, realizado el área de Nottingham (Reino Unido), reclutó a 150.251 personas, de entre 45-74 años, las cuales fueron aleatorizadas entre cribaje bienal con Hemoccult o un grupo control, siendo la mediana del seguimiento de 7.8 años. La tasa de cumplimiento de al menos el 1º estudio fue del 60%. Se produjeron 360 muertes por CCR en el grupo de cribaje, frente a 420 en el grupo control, lo que supone una reducción del 14% (24). La actualización de este estudio en el 2002, con un total de 152.850 personas, con un seguimiento mediano de 11 años, obtuvo una reducción de mortalidad del 13% (95%, CI:3-22%), pese a existir solo una 50% de aceptación a la 1ª invitación. Cuando solo se consideran a las personas que aceptaron someterse al cribaje la reducción de la mortalidad se elevó al 27%. La reducción de la mortalidad fue independiente del sexo y de la localización del tumor. No se evidenciaron diferencias significativas en la mortalidad por causas distintas al CCR entre ambos grupos (25).

Estos tres estudios aleatorizados, realizados en tres países diferentes, apoyan unánimemente la reducción de la mortalidad del CCR mediante el TSOH.

La única diferencia entre estos estudios es la eficacia informada: 33% de reducción en el estudio de Minnesota, 18% para el estudio danés, y 13% para el estudio británico. Su diferente diseño podría explicar dichas diferencias.

Los mejores resultados del estudio de Minnesota podrían atribuirse a dos hechos: su realización en voluntarios (más preocupados por su salud y con mayor tasa de cumplimiento), y a la hidratación de las muestras. En este estudio, la tasa global de positivos se multiplicó por más de 4 con la rehidratación de las muestras (del 2% a 10%) y la sensibilidad aumentó del 80% al 92%. Por el contrario, este aumento de los resultados positivos, conllevó un mayor volumen de colonoscopias realizadas en falsos positivos, con lo que esto supone en riesgos y costes. De hecho, el estudio de Minnesota tiene una tasa de colonoscopias del 31%, comparado con tasas de ~4% en los estudios danés y británico.

Basándonos es estos datos, es prudente recomendar un TSOH anual como modalidad de cribado del CCR. De los diferentes TSOH, HemeSensa obtiene un adecuado equilibrio entre sensibilidad y especificidad. El papel de FlexSure OBT, solo o asociado con HemeSensa, deberá ser clarificado mediante estudios adicionales.

6. Sigmoidoscopia flexible

La endoscopia permite una visualización directa de la luz colónica, lo que conlleva una especificidad y especificidad muy altas para el diagnóstico. Además, permite pasar del diagnostico a la prevención, mediante la extirpación de adenomas que podrían desarrollar cánceres subsecuentes (26). La progresión del adenoma a carcinoma se ha verificó en el Nacional Polyp Study americano, dónde la polipectomía colonoscópica redujo la incidencia de CCR en un 76-90%, dependiendo de que se tratase de un grupo de referencia o control (p <0.001) (27).

Las consideraciones a ser tenidas en cuenta son sus mayores costes, invasividad, y complejidad (comparándola con los TSOH).

La sensibilidad de la sigmoidoscopia se relaciona directamente con la distancia examinada. Cuando se examina una distancia corta (20cms) solo se descubren el 25% de pólipos frente a un 50-60% de pólipos descubiertos cuando se realiza el examen completo de 60 centímetros.

6.1. Procedimiento

Siempre que sea posible se debe usar un sigmoidoscopio flexible (en lugar del sigmoidoscopio rígido, más corto), ya que permite una buena visualización de un segmento más largo del colon (60cms) y es mejor tolerado por el paciente. Es importante intentar completar el procedimiento, siempre que el paciente lo tolere, con el fin de evitar un cribaje limitado.

En un reciente estudio de cribado colonoscópico, el 53% de los pacientes con neoplasias avanzadas tenían lesiones en el recto o en el sigma (las áreas asequibles a la sigmoidoscopia flexible) (28).

En cuanto al manejo de los pólipos, éste se debe basar en su tamaño:

• Si un pólipo es mayor de un 1 cm, es probable que sea adenomatoso; en este caso, la biopsia no esta indicada y es necesario practicar a continuación una colonoscopia para extirpar el pólipo y evaluar lesiones sincrónicas.

• Si el pólipo es menor de 1 cm, debe ser biopsiado para determinar si es adenomatoso o hiperplásico.

La necesidad o no de completar el estudio se establece en función de histología:

• Si el pólipo es adenomatoso, debe realizarse la colonoscopia para practicar la polipectomía y evaluar lesiones sincrónicas en la porción restante del colon.

• Si, por el contrario, es hiperplásico no es necesario continuar con ninguna otra maniobra de cribaje.

Se están evaluándose variaciones adicionales a este protocolo (por ejemplo la exéresis de todos los pólipos independientemente de su tamaño, e indicación de colonoscopia según la histología del pólipo y edad y sexo del paciente).

6.2. Ensayos clínicos con la sigmoidoscopia flexible

Tres estudios apoyan la utilidad de la sigmoidoscopia para disminuir la mortalidad del CCR.

• El primer estudio se realizó en sujetos del Greater Marshfield Community Health Plan, en Wisconsin USA. Se compararon los antecedentes de sigmoidoscopias de cribaje (66% de ellas flexibles) en 66 sujetos que murieron de cáncer colorrectal entre 1979-88, con un grupo control de 196 sujetos del mismo Plan, que tenían iguales características en cuanto a edad, sexo, tiempo de seguimiento. El antecedente de sigmoidoscopia de cribaje fue mucho menor en los pacientes muertos de cáncer de colon (10%), que en los del grupo control (30%). El riesgo de muerte por cáncer colorrectal se redujo en los individuos que habían sido sometidos a la sigmoidoscopia de cribaje, con un odds ratio de 0.21 (95% intervalo de confianza = 0.08 - 0.52). Dado que esta reducción del riesgo solo se limitó a tumores de recto y colon distal, en esta especificidad podrían existir otros factores de confusión que no fueron analizados en el estudio (29).

• El segundo estudio se realizó en individuos del Kaiser Permanente Program en varios estados de USA. Se compararon 261 miembros que habían muerto de cáncer de recto o colon distal entre 1971-88, con un grupo control de 868 miembros de iguales características en cuanto a edad y sexo. Sólo un 8.8% de los sujetos muertos de cáncer habían sido sometidos a sigmoidoscopia de cribaje, frente a un 24.2% del grupo control. La odds ratio fue del 0.3 (95% intervalo de confianza: 0.19 - 0.48); después de eliminar otros factores de confusión como la historia personal o familiar de cáncer colorrectal o pólipos, la odds ratio fue de 0.41 (95% intervalo de confianza 0.25 - 0.69), lo que hace pensar en un efecto protector de la sigmoidoscopia. Este efecto protector duró unos 9-10 años. La especificidad del cribaje se verificó comparando 268 sujetos muertos de cáncer del territorio explorado con la sigmoidoscopia con 268 controles, obteniéndose una odds ratio de 0.96 (95% intervalo de confianza 0.61 - 1.50) (30).

• Un tercer estudio, realizado entre veteranos del ejercito de los EE.UU., comparó los datos de 4.337 pacientes fallecidos por cáncer colorrectal entre 1988 y 1992, con 2 grupos controles, uno de 16.531 pacientes vivos y otro de 16.199 pacientes fallecidos, de iguales características en cuanto a edad, sexo y raza. Los procedimientos diagnósticos endoscópicos sobre el colon redujeron la mortalidad de cáncer colorrectal, con una odds ratio de 0.41 (95% intervalo de confianza 0.33 - 0.50) respecto al grupo control de vivos, y de 0.44 (el intervalo de confianza 0.36 - 0.53) respecto al grupo control de fallecidos. Estos procedimientos diagnósticos protegieron frente al cáncer colorrectal durante un periodo superior a los 5 años. La especificidad de esta protección se sugirió por la observación que, aunque todos los procedimientos ejercieron una influencia significativamente proteccionista, aquellos que además añadían una exéresis de tejido (por biopsia, fulguración, o polipectomía) fueron más eficaces. La especificidad se fortaleció aun más por el hecho que los procedimientos diagnósticos colorrectales redujeron la muerte selectivamente para el cáncer colorrectal, pero no influyeron en la mortalidad en general (cuando se comparó con el grupo control de fallecidos) (31).

Actualmente se encuentran en marcha varios grandes estudios clínicos que estudian el cribaje mediante sigmoidoscopia flexible. Se ha completado el reclutamiento y las fases de cribaje de un ensayo británico, cuyos datos respecto a las tasas de detección de neoplasia, aceptabilidad, seguridad, y viabilidad han sido recientemente publicados (32). De 368.142 personas analizadas, 40.674 fueron sometidas a cribaje mediante sigmoidoscopia flexible mientras 113.178 sirvieron como grupo control. Las sigmoidoscopias se realizaron mediante la insuflación de anhídrido carbónico, alcanzando en su mayoría la unión del sigma y colon descendente, y duraron menos de 5 min. Todos los pólipos pequeños fueron extirpados y se derivaron para colonoscopia los pacientes con lesiones de alto riesgo (>3 adenomas, pólipos >1 centímetro, pólipos tubulovellosos o vellosos, displasia severa, malignidad, o > 20 pólipos hiperplásicos). Se encontraron pólipos distales en el 25% de pacientes estudiados, con adenomas o cáncer en el 12%, lesiones de alto riesgo en el 4.7%, y cáncer en el 0.3%. Hubo una perforación y 12 ingresos por sangrado. La aceptabilidad fue alta; 80% de los pacientes comunicaron nada de dolor o dolor leve, y el 97% estuvieron satisfechos de haber realizado la prueba y la recomendarían a un amigo.

La sigmoidoscopia flexible permite el examen directo y exéresis de los pólipos del colon distal. Su inconveniente principal es que sólo puede estudiar una porción del colon. Como se discute mas adelante, cuando se compara en el mismo paciente una sigmoidoscopia flexible hasta ángulo esplénico con una colonoscopia, la sigmoidoscopia permite descubrir el 70% de las neoplasias avanzadas. La combinación de la sigmoidoscopia con un TSOH solo permite un pequeño y estadísticamente insignificante aumento al 76%.

Comparada con la colonoscopia, la sigmoidoscopia tiene varias ventajas potenciales: es más barata y fácil de realizar, requiere una preparación del intestino más simple y normalmente se completa sin sedación. Si estas ventajas tienen más peso que la mayor seguridad de un examen colonoscópico completo es actualmente una de las cuestiones a debate. Además, los criterios por los que la existencia de un pólipo distal hace necesaria una colonoscopia de seguimiento están aun por definir.

7. Colonoscopia

Existen excelentes revisiones sobre los aspectos técnicos y la efectividad del cribaje colonoscópico (33-34). Los principales aspectos se discuten mas adelante.

7.1. Procedimiento

La colonoscopia es un procedimiento relativamente complejo que requiere una preparación completa del intestino y se realiza bajo sedación consciente por un endoscopista experimentado (normalmente un gastroenterólogo). Al igual que la sigmoidoscopia flexible, la colonoscopia permite tanto la detección como la prevención de CCR. De hecho, el National Polyp Study demostró que la polipectomía colonoscópica redujo la incidencia de CCR entre un 76 - 90% (p <0.001) (27).

La ventaja principal de la colonoscopia sobre la sigmoidoscopia flexible es la mayor magnitud del examen, es decir la visualización del colon entero. En dos recientes estudios de cribaje colonoscópico (35-36), el ciego se alcanzó en ~ 97% de casos. Otros estudios también mostraron un tasa de la finalización > 95%, encontrando colonoscopias más difíciles en mujeres con un índice de masa corporal mas bajo o antecedentes de histerectomía.

En estos estudios se ha evaluado la seguridad del procedimiento encontrando tasas de complicaciones bajas. En uno de los estudio, la incidencia de complicaciones serias durante o inmediatamente después de que la colonoscopia fue del 0.3% (un infarto, un ACV, una gangrena de Fournier, y una tromboflebitis), y no hubo ninguna perforación o muerte directamente relacionado al procedimiento (36). En el otro estudio, en un total de 1.994 colonoscopias, hubo una sola perforación, tres hemorragias significativas, y no hubo ninguna muerte relacionada con el procedimiento (35). Se debe tener en cuenta, no obstante, que estos exámenes fueron realizados por endoscopistas expertos y en el contexto de un ensayo clínico. Éstos resultados deben ser reproducidos bajo condiciones menos óptimas.

La exactitud de colonoscopia también se ha examinado. En un estudio de 183 pacientes sometidos a 2 colonoscopias consecutivas, la tasa errores para los adenomas fue del 24%. Como era de esperar, este tasa fue dependiente del tamaño del pólipo: 27% para los adenomas <5 mm, 13% para los adenomas de entre 6-9 mm, y 6% para los adenomas >1 centímetro (37). En otro estudio de 90 pacientes sometidos a colonoscopia por un tándem de dos examinadores alternos, se observaron tasas de errores similares: ningún error en los pólipos > 10 mm, un 12.3% en los pólipos 6-9 mm, y un 16% en los pólipos < 5 mm (38).

7.2. Ensayos clínicos

Aunque no existen publicadas evidencias que demuestren que el cribaje mediante colonoscopia disminuye la mortalidad de CCR, tres recientes estudios si que han demostrado su utilidad para el cribaje de neoplasias avanzados.

• Lieberman et al (36), en un estudio cooperativo de 13 hospitales de veteranos en USA, en el que participaron 3.121 sujetos asintomáticos (principalmente hombres) de edades comprendidas entre los 50 y 75 años, sometidos a colonoscopia completa entre 1994 y 1997, comunican que el 37.5% mostraron una o más lesiones neoplásicas, 7.9% tenían un adenoma velloso o un adenoma mayor de 1cm, el 1.6% tenían adenomas con displasia severa, y en el 1% se evidenció cáncer invasivo. Los pacientes con adenomas distales al ángulo esplénico tenían mas posibilidades de padecer neoplasias proximales mas avanzadas (adenomas = 10 mm, presencia de rasgos vellosos, displasia de alto grado, o cáncer) que aquéllos que no los presentaban. Sin embargo, el 52% de los pacientes con neoplasias proximales avanzadas no presentaban adenomas distales y el 2.7% de los pacientes sin adenomas distales presentaban lesiones proximales avanzadas. En otras palabras, si se hubiese realizado el cribaje mediante una sigmoidoscopia flexible seguida de una colonoscopia completa, y se hubiese descubierto un adenoma de cualquier tamaño en la sigmoidoscopia, solo se habrían podido detectar el 80% de las neoplasias avanzados. Por ello, el valor diagnostico de una sigmoidoscopia flexible limitada al recto y al sigma es del 68%.

• Los mismo autores realizan una correlación entre los hallazgos colonoscópicos y la realización de un TSOH único (Hemoccult II) en 2.885 pacientes (39). La tasa de TSOH positivos fue de 8.3% y las sensibilidades fueron del 23.9% para las neoplasias avanzadas y del 35.6% para el cáncer o displasia de alto grado. Los valores predictivos positivos y negativos para las neoplasias avanzadas fueron respectivamente del 39.7% y del 87.8%. La tasa de neoplasias avanzadas descubiertas en el colon izquierdo (equivalentes a una sigmoidoscopia flexible) fue del 70.3%, aumentando hasta un 76% cuando se combinó con un TSOH positivo (aumento no estadísticamente significativo).

• En otro estudio realizado por Imperiale et al (35), 1.994 sujetos asintomáticos mayores de 50 años fueron sometidos a una colonoscopia de screening entre 1995 y 1998. De ellos, un 5.6% presentaban lesiones neoplásicas avanzadas (3.1% distales y 2.5% proximales). El 46% de los pacientes con neoplasias proximales avanzadas (adenomas vellosos, displasia de alto grado, o cáncer) no presentaron pólipos distales hiperplásicos o adenomatosos. La prevalencia de neoplasias proximales avanzadas entre los pacientes sin pólipos distales, con adenomas tubulares distales, y con neoplasias distales avanzadas fue respectivamente del 1.5%, del 7.1%, y del 11.5%.

7.3. Discusión

El cribaje mediante colonoscopia, aunque no apoyado por evidencias directas, es una modalidad de screening lógica defendida con un fervor creciente. De hecho, la guía de la ACG recomienda la colonoscopia como estrategia preferida, mientras que el seguro Medicare en USA ha empezado a rembolsar el precio de esta prueba en los pacientes en los que esta indicada.

Aunque el hecho de poder practicar un examen completo del colon proporciona a la colonoscopia un valor indudable, todavía no existen evidencias suficientes para su recomendación de forma generalizada. Además, existe controversia sobre la frecuencia del examen y han de resolverse las cuestiones referentes a su alto coste tanto en tiempo como en dinero.

8. Enema baritado

8.1. Enema baritado de doble contraste (EDBC)

El EBDC es otra modalidad que permite la evaluación completa del colon y ha sido recomendada para el cribaje del CCR. No obstante, la sensibilidad de esta técnica ha sido la principal preocupación, por lo que se han realizado estimaciones de la sensibilidad relativa del enema baritado y de la colonoscopia para la detección de cáncer colorrectal como ocurrió en un estudio cooperativo de 20 hospitales en Indiana (USA) (40). En este estudio se realizó una revisión de los expedientes médicos de 2.193 casos de cáncer colorrectal consecutivos, haciendo hincapié en los informes de todas las pruebas diagnosticas realizadas 3 años antes del diagnóstico. La sensibilidad de la colonoscopia (95%) fue mayor que la del enema baritado (83%), con una odds ratio de 3.93 para un cáncer pasado por alto en el enema opaco comparado con la colonoscopia. Además, el EBDC no fue mas útil en el colon derecho que en el izquierdo. En cuanto al estadío del cáncer, fue mas frecuente encontrar estadíos “A” de Dukes con la colonoscopia que con el enema baritado. Por ultimo, las colonoscopias realizadas por gastroenterólogos fueron más sensibles que las realizadas por no-gastroenterólogos (97% vs. 87%, odds ratio de 5.36).

Esta sensibilidad subóptima del EBDC se ha puesto de manifiesto durante el seguimiento del National Polyp Study, en el cual a 580 pacientes se les realizaron 862 exploraciones combinando enema baritado y colonoscopia. Si se considera a la colonoscopia como “gold standard”, la tasa de detección de pólipos adenomatosos mediante el enema baritado (según el tamaño del pólipo) fue del 32% para los adenomas de 0.5 cms, 53% para los adenomas de entre 0,6 y 1 cm, y del 48% para adenomas > de 1 cm (41).

Esta baja sensibilidad solo permite aconsejar el EBDC cuando la colonoscopia no esta disponible o esta contraindicada.

8.2. Colonoscopia virtual o colonografía

Se trata de una técnica que puede reemplazar al enema baritado en un futuro. Una buena revisión ha sido publicada recientemente por Hawes et al (42). Básicamente se trata de un TAC helicoidal que genera imágenes bidimensionales de alta resolución que mediante un software especifico pueden transformarse en imágenes tridimensionales que simulan a las obtenidas en una colonoscopia. En un estudio donde se comparó una colonoscopia virtual frente a una convencional en 100 pacientes con alto riesgo de padecer CCR, la sensibilidad de la colonoscopia virtual se relacionó con el tamaño del pólipo: 55% para los pólipos de 5 mm, 82% para los pólipos de entre 6 y 9 mm, y del 91% para los pólipos de 10 mm (43).

Las principales ventajas que ofrece son la posibilidad de estudio de lesiones proximales no asequibles a estudio endoscópico en neoplasias estenosantes distales, su bajo riesgo, la no necesidad de sedación, y la posibilidad de estudio simultaneo de lesiones extracólicas. Por el contrario, sus inconvenientes son su menor sensibilidad especialmente en lesiones pequeñas, y la necesidad de preparación del colon, aunque recientemente se están proponiendo mejoras que minimizan o evitan esta preparación.

9. Coste-beneficio del cribaje

El grado de cumplimiento es básico en el coste-eficacia. Los tests de cribaje sólo pueden ser rentables cuando reducen la mortalidad, bien sea a través del descubrimiento del cáncer en estadio precoz, o bien mediante la polipectomía preventiva. Si el diagnóstico de cáncer llega tarde, y no hay mejoría en la supervivencia, entonces la prueba no tiene ningún coste-beneficio. El cumplimento por parte del paciente es un factor importante en el descubrimiento precoz del cáncer colónico.

De hecho, Lieberman demostró que un programa solo con TSOH debe tener un cumplimiento del 80% para igualar la reducción de mortalidad lograda con la colonoscopia (con 50% de cumplimiento) y la sigmoidoscopia flexible/TSOH (con un 60% de cumplimento) (44).

En el Estudio de Minnesota, el 75% de los individuos completaron los cribaje ofrecidos, pero sólo el 46% completaron todos los TSOH (21).

En la población general, el cumplimiento de los TSOH es incluso más baja (15-63%) (44-46).

Es corriente que este tipo de estudios comparen el coste-beneficio de los diferentes programas que realizan, considerando los recursos requeridos, las múltiples modalidades ofertadas, y el coste actual en su entorno. El punto mas débil de estos estudios es que se basan en costes estimados. De hecho, el único coste estimado es el de muerte por CCR evitada.

Eddy (47) analizó el coste-beneficio de la sigmoidoscopia, la colonoscopia, el enema baritado y el TSOH solo y en combinación con la sigmoidoscopia flexible. Como se puede suponer, las pruebas más complejas y exactas mejoran la eficacia, pero también aumentan el coste y las tasas de complicaciones. Por ejemplo, para el TSOH anual, el aumento en la esperanza de vida, el coste neto, y la probabilidad de perforación fueron de 31 días, 202$, y 9/10,000 casos; para el TSOH anual acompañado de sigmoidoscopia flexible cada 5 años, fueron de 44 días, 568$, y 21/10,000 casos; y para el TSOH anual más colonoscopia cada 5 años, de 83 días, 1,492$, y 103/10,000 casos.

Otro estudio de coste-eficacia fue realizado por Lieberman (44), comparando TSOH anual (con heces hidratadas), sigmoidoscopia flexible cada 5 años, TSOH mas sigmoidoscopia flexible anual, una única colonoscopia, y EBDC cada 5 años. Cuando se estudio la eficacia, el TSOH aislado previno pocos cánceres pero logró una reducción en la mortalidad del cáncer como resultado del descubrimiento de cánceres precoces. La suma de sigmoidoscopia flexible y TSOH multiplicó la tasa de prevención de cáncer en 2,2 veces. Una única colonoscopia logró la mayor reducción de cáncer y de muerte por cáncer. El enema baritado tuvo un nivel intermedio de eficacia. Cuando se consideró el coste-eficacia, el TSOH fue la prueba más rentable (considerando un coste de 10$ por paciente, el coste por muerte evitada fue de 225.000$ para el TSOH, vs. 260.000$ para el TSOH más sigmoidoscopia flexible, y 274.000$ para una única colonoscopia. Como ya se comentó anteriormente, la mejor coste-eficacia del TSOH esta relacionado con cierto grado de cumplimiento (a partir de un 50%).

Los resultados de un modelo informático y de un estudio de coste-eficacia de la Oficina de Valoración de Tecnología del Congreso de Estados Unidos se han comunicado en la Guía de la AHCPR (3). Estos resultados fueron:

• El cribaje para CCR en las personas de bajo riesgo esta dentro del rango de coste-eficacia comúnmente aceptado, y todas las estrategias cuestan menos de 20.000$ por año de vida salvado.

• No hay criterio firme para escoger entre las diferentes estrategias en base solo al coste-eficacia.

• El cribaje exclusivamente con sigmoidoscopia (a cualquier intervalo) es menos eficaz que las otras estrategias de cribaje, y el coste-eficacia de otras estrategias para la mayoría de intervalos de cribaje es comparable. De hecho, los años de vida salvados por 100.000 habitantes fueron de 12.325 ± 523 (CI 95%), 8.328 ± 500, y 11.760 ± 512 para el TSOH, el TSOH mas sigmoidoscopia flexible, y colonoscopia, respectivamente.

• En algunas estrategias, unos intervalos de cribaje más cortos producen un aumento excesivo en los costes con sólo pequeños aumentos en la efectividad.

Dos estudios de coste-efectividad usando modelos informáticos se han publicado recientemente.

• Uno de los estudios analizó 22 estrategias distintas de cribaje del CCR. En él se comprobó como, pese a tasas de cumplimientos aun mejorables, el cribaje redujo la mortalidad, a unos costos comparables con otros procedimientos de prevención del cáncer. La estrategia mas efectiva fue un TSOH anual (con heces rehidratadas) mas sigmoidoscopia cada 5 años, entre los 50 y los 85 años, la cual obtuvo una reducción de un 60% en la incidencia del cáncer y una reducción del 80% en la mortalidad por CRC comparado con un grupo sin cribaje (48).

• En una comparación entre TSOH anual, sigmoidoscopia flexible cada 5 años y colonoscopia cada 10 años, el cribaje con TSOH es mas sensible a los cambios en la tasa de cumplimiento, y su efectividad llega a ser superada por la colonoscopia cada 10 años en niveles bajos de cumplimiento (aunque compara un TSOH no rehidratado) (49).

10. Conclusiones

• El cribaje del CCR en la población de bajo riesgo >50 años está justificado.

• Aunque las evidencias actualmente disponibles apoyan el uso los TSOH y la sigmoidoscopia flexible, cualquiera de las estrategias recomendadas por la AHCPR (excepto el EBDC) son apropiadas.

• Dada la disponibilidad de diferentes estrategias, la elección entre cualquiera de ellas debe hacerse entre el médico y los paciente, ya que mas importante que promover una estrategia u otra, es conseguir una tasa de cumplimiento lo mas alta posible.

• En el futuro, mejores o nuevas modalidades de cribaje (por ejemplo FlexSure OBT como TSOH, colonoscopia virtual, test de DNA en heces, etc.), u otras consideraciones distintas (por ejemplo el manejo de pequeños adenomas encontrados en la sigmoidoscopia flexible) podrían cambiar estas pautas. Un único estudio endoscópico (por ejemplo una colonoscopia a los 55-60 años) puede convertirse asimismo en una alternativa en un futuro.

Bibliografía

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