Resumen

La hernia diafragmática postraumática es una entidad poco frecuente, con escasa repercusión en la literatura, suponiendo un 3-6% de los hallazgos en laparotomías por contusiones abdominales.

Su presentación clínica varía desde una presentación aguda en forma de shock o insuficiencia respiratoria hasta una presentación subaguda o crónica años después del traumatismo desencadenante, con síntomas vagos e inespecíficos o en forma de complicación. El tratamiento es quirúrgico.

Presentamos el caso de una hernia diafragmática postraumática de aparición tardía, menos frecuente, y clínica poco expresiva, que fue intervenido días después de su ingreso urgente. Se corrigió mediante laparotomía.

Ante síntomas inespecíficos no filiados, el clínico debe tener en consideración los antecedentes traumáticos, aunque sean distantes en el tiempo, para hacer el diagnóstico diferencial de esta patología y evitar complicaciones, en ocasiones, funestas.

Introducción

La hernia diafragmática postraumática es una entidad poco frecuente (3-6% de las lesiones constatadas en el curso de laparotomías por contusiones abdominales, el 5-18% tras heridas abdominales [1], llegando al 30-45% en el caso de heridas que afecten a la parte anteroinferior del tórax [2]), con escasa presentación en la literatura.

La presentación clínica es variable, desde una clínica aguda fundamentalmente en forma de shock o insuficiencia respiratoria hasta una presentación subaguda o crónica muchos años después del traumatismo desencadenante, con síntomas vagos e inespecíficos o en forma de complicación. El tratamiento es quirúrgico, mediante toracotomía, laparotomía o laparoscopia.

Nosotros presentamos un caso de hernia diafragmática que debutó tres años después del traumatismo inicial como un síndrome de oclusión intestinal baja. Se realiza una pequeña revisión del tema, analizando aspectos etiológicos, clínicos, diagnósticos, terapéuticos y pronósticos de dicha afección.

Caso clínico

Se trata de un varón de 27 años sin antecedentes médicos de interés salvo accidente de tráfico grave hace tres años del que salió ileso y herida por arma blanca en brazo y hemitórax izquierdo hace tres años que “sólo interesaba tejido celular subcutáneo”.

Acude a urgencias por presentar cuadro de dolor abdominal localizado en hipocondrio izquierdo de varias horas de evolución, acompañado de náuseas, vómitos y cese de emisión de heces y gases. Afebril. El dolor es contínuo con exacerbaciones. Tres episodios similares en los últimos seis meses, así como síntomas dispépticos. Auscultación pulmonar con hipoventilación en la base de hemitórax izquierdo.

A la exploración, dolor focalizado en hipocondrio izquierdo, sin defensa muscular ni signos de peritonismo. Analíticas dentro de la normalidad salvo leucocitosis. Rx tórax: “discreta elevación de hemitórax izquierdo con nivel hidroaéreo en hemitórax izquierdo compatible con hidroneumotórax”. TAC:” herniación diafragmática de ángulo esplénico de colon a nivel de ángulo cardiofrénico izquierdo con compromiso de espacio. Signos de sufrimiento”.

Se decide intervención quirúrgica, practicándose laparotomía y hallándose una hernia diafragmática izquierda anterior a hiato. Se abre ligeramente el diafragma para liberar el contenido (colon y epiplon mayor). Se cierra el ojal con puntos sueltos en U. La evolución es favorable, dándose de alta a los 8 días de la intervención quirúrgica. Tras 9 meses de seguimiento permanece asintomático, habiendo desaparecido los síntomas dispépticos.

	Figura 1. Defecto herniario. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 2. Radiografía de tórax. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 3. TAC abdominal. (Haga click en la imagen para verla más grande)
	Figura 4. Reparación. (Haga click en la imagen para verla más grande)

Comentarios y discusión

La hernia diafragmática postraumática es una entidad poco frecuente (3-6% de las lesiones constatadas en el curso de laparotomías por contusiones abdominales, el 5-18% tras heridas abdominales [1], llegando al 30-45% en el caso de heridas que afecten a la parte anteroinferior del tórax [2]), con escasa presentación en la literatura.

La primera descripción de una lesión diafragmática fue realizada por Paré en 1578, mientras que la primera reparación con éxito la llevo a cabo Riolfi en 1886 en un paciente con herniación de epiplon a través de una ruptura del diafragma[3].

Las contusiones abdominales cerradas constituyen la causa del 60-80% de las lesiones diafragmáticas y la causa más frecuente son los accidentes de tráfico. También hay descritas rupturas por traumatismos penetrantes, iatrogénicas, durante el embarazo e inexplicables rupturas espontáneas.

Muchas de ellas dan una sintomatología aguda que suele requerir cirugía de urgencia, pero otras desarrollan síntomas inespecíficos, larvados, debutando meses e incluso años después del traumatismo inicial [4,5].

Carter y Giuseffi [6] dividieron la clínica de estas lesiones en tres períodos:

1. Fase aguda (<14 días): Lesiones importantes que producen clínica respiratoria aguda y shock.
2. Fase de intervalo (> 14 días): sintomatología inespecífica, descubriéndose mediante un estudio radiológico fortuito. Es importante considerar el antecedente de trauma toracoabdominal en síntomas abdominales no filiados o ante la presencia de una masa mediastínica de origen no filiado en pacientes politraumatizados [4].
3. Fase de estrangulación: en la que los pacientes se presentan varios años después del traumatismo con síntomas agudos de obstrucción intestinal.

Las rupturas diafragmáticas aisladas son raras. En el 75-90% de los casos hay lesiones abdominales asociadas sobre todo esplénicas, hepáticas e intestinales. Entre las lesiones torácicas destacan: fracturas costales, tórax inestable, hemotórax y neumotórax, contusiones pulmonares y cardiacas o rupturas subadventicias de aorta.

Llegar a un diagnóstico preoperatorio de seguridad en las intervenciones de urgencia es difícil ya que no existe una sintomatología propia. En los traumas cerrados el cuadro clínico está dominado por el shock y/o por signos de dificultad respiratoria.

Lo más específico, aunque no siempre presente, es una imagen aérea, a veces con nivel hidroaéreo, en posición supradiafragmática en la radiografía simple de tórax [7]. La radiología con contraste hidrosoluble, gástrico o cólico, puede confirmar la presencia de una hernia diafragmática. El diagnóstico resulta más difícil si las estructuras herniadas son vísceras sólidas o epiplón. En estos casos se puede recurrir a la TAC, capaz de detectar tanto alteraciones del contorno como la presencia de estructuras intratorácicas.

Otras pruebas útiles para el diagnóstico son: estudios isotópicos, ecografía, RNM, punción lavado peritoneal, toracoscopia y laparoscopia diagnóstica/terapéutica.

Es importante recalcar que la radiografía de tórax se interpreta como normal en el 50% de los casos, pero está alterada casi en el 100% de las radiografías iniciales en los casos de presentación tardía [8].

Las hernias diafragmáticas crónicas son cada vez menos frecuentes debido a que cada vez se diagnostican antes. La sintomatología es multiforme e inespecífica. Los síntomas más frecuentes son digestivos (epigastralgia, vómitos, dispepsia…), respiratorios (disnea, dolor torácico, bronconeumonías recidivantes…) o cardíacos (precordalgias, trastornos del ritmo, síntomas de taponamiento cardiaco…).

Estos síntomas se pueden asociar o alternar y su ritmo evolutivo es con frecuencia paroxístico. Su intervalo de aparición varía desde semanas hasta varios años [9]. Una hernia asintomática puede ser descubierta accidentalmente durante una exploración radiológica sistemática.

Las hernias diafragmáticas antiguas derechas son mucho más difíciles de identificar, pues el aspecto radiológico simula más una parálisis diafragmática antigua que una hernia. Pueden ser necesarias una arteriografía y una gammagrafía hepática y pulmonar.

El intestino delgado o el colon pueden estrangularse o volvularse, dando lugar a un cuadro de oclusión intestinal aguda alta o baja sin sintomatología torácica. En el vólvulo gástrico agudo, por el contrario, los síntomas de dificultad respiratoria a menudo enmascaran la disfagia y la intolerancia gástrica. El pronóstico es grave puesto que la evolución es hacia la necrosis e isquemia, exponiendo a una inoculación séptica de la pleura y el mediastino responsables de una mortalidad del 20 al 30% [10].

En el tratamiento existe controversia entre una técnica cerrada o abierta y dentro de ésta entre la toracotomía o laparotomía. La elección de la técnica a seguir dependerá de las circunstancias de cada caso, pero fundamentalmente se debe decidir en base a la urgencia, patocronicidad del cuadro y a la presencia/ausencia de complicaciones.

En rupturas diafragmáticas recientes se considera la laparotomía media como la vía de elección ya que el tratamiento de las lesiones intraabdominales constituye el tiempo prioritario del tratamiento quirúrgico de urgencia.

En 1984 Adamthwaite [11] recomendó el uso de laparoscopia para el diagnóstico de las hernias diafragmáticas postraumáticas, pudiendo ser utilizada para el diagnóstico y tratamiento de estas lesiones. Sin embargo mucho pacientes no pueden ser reparados por laparoscopia teniendo que reconvertir mediante tóracoto o laparotomía (la mayoría de los casos en hernias agudas y por sangrado de víscera sólida asociado).

Aunque sea posible liberar por laparotomía los órganos abdominales ascendidos en el tórax, el acceso torácico de las hernias diafragmáticas antiguas parece el más apropiado puesto que permite una fácil disección de la hernia. No obstante, en nuestro caso la posibilidad de resección de un segmento de colon en tórax (en un intestino no preparado), nos llevó a utilizar la laparotomía.

La reparación del orificio diafragmático se realiza mediante una sutura no reabsorbible. Algunas rupturas antiguas pueden dejar una cúpula atrofiada, portadora de un amplio defecto. Ello impide la sutura directa siendo necesario colocar una prótesis de marlex, de dacron o recurrir a un parche pericárdico o a un colgajo músculoperióstico [12].

Algunas publicaciones presentan casos de decesos directamente ligados a una ruptura diafragmática, generalmente inadvertida y responsable de complicaciones respiratorias que no responden ni a tratamiento médico ni a ventilación asistida si bien estos casos son excepcionales [13]. En efecto la mayoría de los decesos es imputable a graves lesiones asociadas abdominales, torácicas o encefálicas.

Hay grandes variaciones de la mortalidad según la etiología de la ruptura: 5-10% tras herida diafragmática por arma blanca, 15-20% tras herida por arma de fuego y 20-40% en contusiones cerradas, siendo aún más importante en la ruptura cerrada de la cúpula derecha.

La morbilidad es importante, sobre todo en las contusiones cerradas, alcanzando tasas del 50-100%. Entre las complicaciones encontramos atelectasias, derrame pleural, bronconeumopatías, insuficiencia respiratoria aguda, embolia pulmonar o embolia grasa, abscesos intraabdominales e infecciones de pared. Entre las secuelas a largo plazo se han descrito parálisis diafragmáticas y reflujo gastroesofágico.

Se han mencionado algunos casos excepcionales de recidiva de rupturas; el uso de hilo reabsorbible durante la reparación puede ser el responsable.

Bibliografía

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