ISSN: 1576-2025

Memoria de un Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Germán Morales Cuenca, José Aguilar Jiménez, José Luis Aguayo Albasini
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario "J.Mª. Morales Meseguer". Murcia. España.

[Arch Cir Gen Dig, 2003 Jul 31 © Cirugest]

Morales Cuenca G, Aguilar Jimenez J, Aguayo Albasini JL
Memoria de un Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Arch Cir Gen Dig 2003 Jul 31. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2003-07-31/2003-07-31.htm

Introducción

Con motivo del Proceso Extraordinario de Consolidación de Empleo actualmente en marcha en diferentes en la mayoría de los Servicios de Salud del Estado Español se han realizado múltiples memorias sobre nuestra especialidad.

Dado el ingente trabajo que ha supuesto para muchos cirujanos confeccionar algo tan “abstracto” como una memoria, y con el fin de que dicho esfuerzo no quede exclusivamente en “un mero trámite” para la consolidación de la plaza, hemos decidido interesante confrontar nuestro modelo de memoria con otros modelos que nos llegaron, tanto de otros hospitales como de sindicatos y sociedades científicas, y publicar en una revista de nuestra especialidad una memoria de Cirugía General y del Aparato Digestivo (GCAD) amplia y detallada que pudiera ser de utilidad en un futuro para cualquier cirujano.

Esta memoria se divide en los 4 apartados que contemplaba la convocatoria:

  1. Análisis de las funciones de los especialistas en CGAD.

  2. Conocimientos y medios necesarios para el desempeño de sus funciones.

  3. Nivel de responsabilidad.

  4. Importancia de las funciones dentro de la organización

1. Análisis de las funciones de los especialistas CGAD

1.1. Especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo

1.1.1. Denominación y evolución

En nuestro país la especialidad médica de Cirugía General y del Aparato Digestivo representa la titulación que en el resto de los países de la Unión Europea se denomina simplemente Cirugía General.

Tras sufrir numerosos avatares y modificaciones de su espectro epidemiológico, reduciendo unas áreas y ampliando otras, hoy está perfectamente consolidada.

1.1.2. Ámbitos de aplicación

La CGAD abarca tres ámbitos de aplicación (que serán descritos con mas detalle en el apartado 2.1.1 referente a los conocimientos necesarios):

Toda la patología quirúrgica (enfermedades y trastornos cuyo análisis y solución corresponden de modo primario a la cirugía) de los siguientes aparatos, sistemas orgánicos o áreas anatómicas: aparato digestivo, sistema endocrino, mama, abdomen y su contenido, piel y partes blandas, y cabeza y cuello.

De modo subsidiario se ocupa el planteamiento inicial y la resolución, hasta un cierto nivel de complejidad, de los problemas quirúrgicos urgentes que pertenecen en principio al campo de otras especialidades quirúrgicas (cirugía vascular, cirugía torácica, urología, neurocirugía), cuando el cirujano general asume la responsabilidad de dicha asistencia en un escalón hospitalario intermedio, como el hospital comarcal en nuestra organización hospitalaria. En estas condiciones, el cirujano general debe poseer la competencia necesaria y asumir la responsabilidad de dicha asistencia, antes de su traslado, si es necesario y en las condiciones adecuadas, al hospital de nivel superior, en el que las citadas especialidades quirúrgicas están disponibles.

Debe prestar una especial atención a los fundamentos biológicos y técnicos de la cirugía, dedicación que lo dota de una amplia base formativa en los principios quirúrgicos, lo que facilita su potencial polivalencia, tanto para la asistencia, como para la investigación y la docencia.

Podemos añadir un cuarto ámbito de aplicación: La evidente relación que se establece, en cuanto a diagnóstico y terapéutica, con otras especialidades que también intervienen en los numerosos sistemas, aparatos y áreas anatómicas expuestas, hace que la especialidad CGAD tenga importantes nexos de unión con otras especialidades de tipo médico o de diagnóstico, como: Aparato Digestivo, Endocrinología y Nutrición, Radiodiagnóstico, Anatomía Patológica, UCI/Urgencias y Oncología.

En los últimos años ha cobrado gran importancia un quinto campo: la función gestora.

Otros: Finalmente, este médico debe ejercer la especialidad de CGAD dominando todos los conocimientos y técnicas especiales que permiten trabajar en los campos de acción de la especialidad, que son: la asistencia, la investigación, y la enseñanza de la especialidad.

1.2. Campos de acción de la especialidad

1.2.1. Función asistencial

Es la función primordial y debe ocupar aproximadamente el 80% del tiempo médico contratado. El 20% restante ha de dedicarse a las funciones docente e investigadora.

Las funciones o actividades asistenciales las desarrolla el médico especialista en CGAD en diversos campos:

Área de hospitalización

Las funciones son:

Área de quirófanos programados

La programación quirúrgica suele ser semanal y se efectúa por el jefe de servicio en la semana previa, a partir de los casos presentados por los facultativos en la sesión quirúrgica. La programación incluye: nombre y dos apellidos del paciente, número de historia clínica, ubicación del paciente, previsiones de transfusión, diagnóstico, procedimiento quirúrgico, tipo de admisión (con ingreso o ambulatorio), cirujano y ayudante/s; también algunas circunstancias importante concurrentes. El día anterior a las intervenciones se efectúa la orden individual de operación, donde se anotan datos análogos y se ordena la preparación preoperatoria según protocolos establecidos. Con las órdenes de operación se confecciona el parte administrativo de confirmación diario. Los actos operatorios siguen la línea de éste último parte.

Tras cada intervención el cirujano cumplimenta la hoja operatoria, la solicitud de informe anatomopatológico u otras determinaciones especiales, las órdenes de tratamiento postoperatorio, etc.; luego reclama e informa a los familiares.

Si el paciente es ambulatorio, realiza el informe de alta proforma. Al salir del quirófano, el enfermo pasa a la unidad de reanimación hasta su traslado a su habitación o al hospital de Día, según los casos.

En orden a incrementar el rendimiento se deben tomar tres medidas:

Área de consultas externas de CGAD

En el centro de especialidades periférico, si se dispone de él, o si no, en la propia área de consultas externas, se atienden las primeras visita solicitadas por Atención Primaria. Durante la visita el facultativo realiza: Interrogatorio, examen físico, formalización de la historia clínica un plan de actuación. Si el caso es quirúrgico, se solicita el estudio preoperatorio según el protocolo del hospital y la consulta preanestésica. Se cumplimenta el documento de inclusión en lista de espera quirúrgica y se obtiene el consentimiento informado específico.

En la consulta externa del hospital se atienden las revisiones y las consultas de las unidades funcionales y gabinetes de exploraciones. Durante las mismas se realiza: Interrogatorio, examen físico, revisión de informes anatomopatológicos y de resultados de otras exploraciones complementarias y anotaciones de evolución. En su caso, solicitud de interconsulta o informe de alta en consulta externa.

Se inicia por un cambio de turno a primera hora de la jornada, en el que se trasmiten de manera detallada las incidencias habidas, particularmente los ingresos urgentes, intervenciones y pacientes graves o con eventos reseñables.

Las actividades del especialista de guardia son:

La metodología para la cirugía de urgencias sigue los siguientes pasos:

1.2.2. Función docente

Compete al especialista en CGAD la participación en la enseñanza de los contenidos de su especialidad en los distintos niveles del currículo formativo del médico (pregrado y postgrado). Además, será el responsable del médico residente candidato a la titulación en CGAD, de acuerdo con los objetivos docentes establecidos.

La función docente y formativa del especialista incluye:

Docencia de pregrado

La docencia pregrado se regula a través del Real Decreto 1417/1999, de 26 de octubre, donde se establece el título universitario oficial de Licenciado en Medicina y las directrices generales propias de los planes de estudio conducentes a su obtención. En los Hospitales Universitarios el Cirujano participa activamente en la formación practica de los estudiantes de medicina.

Docencia de postgrado-formación MIR

La docencia postgrado se realiza a través de los programas de formación dentro del sistema MIR. Para la especialidad CGAD son 5 años.

Los objetivos generales del programa de formación en CGAD, de acuerdo con el Real Decreto 127/84 y la Guía de Formación MIR son:

Para el cumplimiento de los anteriores objetivos se contempla un “Programa teórico y práctico” que exige la aplicación de las metodologías didácticas apropiadas en un servicio hospitalario que cumpla con todas las condiciones exigidas para la acreditación en la especialidad, con el fin de que el residente adquiera los conocimientos, destrezas y actitudes que le permitan alcanzar –buscando siempre la excelencia- los objetivos asistenciales, docentes y de investigación que le corresponden como tal especialidad quirúrgica. Los elementos fundamentales para el éxito del residente son, aparte de las capacidades y de las actitudes del residente, la explícita definición de objetivos, y la figura del tutor.

Tres vertientes deben distinguirse, pues, en este programa: la asistencial (clínica y operatoria), la de formación teórica relacionada con su práctica (didáctica), y la investigadora. Estas tres facetas deben integrarse estrechamente durante el desarrollo de la residencia:

1.2.3. Función investigadora

La función investigadora del especialista es necesaria sin menoscabo de la función asistencial. Es más, únicamente puede prestarse una asistencia de calidad si se acompaña de alguna forma de desarrollo de la investigación.

Esta función puede efectuarse bajo contextos diferentes (cirugía experimental, investigación básica, investigación clínica, estudios epidemiológicos, observaciones descriptivas, etc.) en principio todos válidos, cuya ponderación va a depender del tipo y misión del hospital.

La investigación en cirugía experimental, laboratorio o básica precisa de una Unidad de Investigación sofisticada con espacio, utillaje y personal con dedicación exclusiva, así como equipos de investigación con líneas de trabajo bien desarrolladas.

La investigación clínica, los ensayos clínicos y los estudios epidemiológicos no precisan de estructuras complejas, excepto apoyo informático y bibliográfico, que sí están disponibles en todos los hospitales del SNS.

Las series u observaciones descriptivas son una forma de investigación menor pero que permiten desarrollar ciertos aspectos de las técnicas de comunicación y han de considerarse válidas siempre que cumplan unos estándares mínimos. Dicho estándar viene dado por los criterios de aceptación competitiva de las revistas médicas con revisores independientes.

La transmisión de la información y conclusiones obtenidas es un aspecto esencial de la investigación. Esta puede llevares a cabo a través de publicaciones en revistas científicas (especialmente aquellas con aceptación competitiva y, mejor, con posesión de valor factor de impacto del Science Citation Index), comunicaciones o posteres a Congresos y tesis doctorales.

1.2.4. Función gestora o Gestión clínica

Las funciones de los especialistas se entienden cada vez más dentro de la denominada gestión clínica. Esta supone la asunción de los recursos por parte de los profesionales; parte de la premisa de que la mejor forma de obtener un mayor rendimiento de los limitados recursos sanitarios es fomentar una buena práctica clínica basada en la adecuación de los medios diagnósticos y de las actuaciones terapéuticas. Para ello se deben trasladar las decisiones de gestión al nivel en que realmente se ordena el gasto, se obtienen los resultados clínicos, se genera la calidad y se propicia o no la satisfacción del paciente.

Los principales campos que debe manejar el facultativo (y que se analizarán con mas detalle en el apartado 4) son:

1.3. Funciones y obligaciones del cirujano como médico especialista

Corresponden a los Médicos Especialistas, según el Capítulo III del Estatuto del Personal Facultativo (Decreto 3160/66) una serie de funciones y obligaciones:

1.3.1. Funciones

La asistencia completa, dentro de la especialidad, de las personas protegidas por la Seguridad Social que le hayan sido adscritas por el Instituto Nacional de la Seguridad Social, de acuerdo con las normas reglamentarias.

La asistencia especializada incluye las técnicas exploratorias y quirúrgicas, en su caso, habituales de la especialidad, y abarcará tanto la asistencia ambulatoria como la domiciliaria y la de régimen de internamiento.

La asistencia en los términos a que se refiere el apartado anterior, se prestará a requerimiento del Médico general o de otro especialista.

1.3.2. Obligaciones

Prestar personalmente sus servicios profesionales a las personas protegidas que tengan a su cargo, cuando para ello fueran requeridos por los propios interesados, por otros facultativos de la Seguridad Social o por la Inspección de Servicios Sanitarios, asi como la personal dedicación a la función asistencial que le corresponda.

Cumplimentación y curso de los documentos oficiales que se deriven de la asistencia sanitaria prestada.

1.4. Funciones y obligaciones como médico

Además de las recogidas explícitamente en el Estatuto, el facultativo de cirugía, como medico que es, esta obligado a cumplir otras obligaciones o deberes médicos (que constituyen lo que se conoce como “lex artis”), y que veremos con mas detalle en el apartado 3.2.5.

2. Determinación de los conocimientos y medios necesarios para el desempeño de sus funciones

2.1. Conocimientos

2.1.1. Conocimientos en patología quirúrgica especializada en CGAD

Los conocimientos que debe poseer un médico especialista en CGDA, al margen de la licenciatura en Medicina, son el resultado de cinco años de formación dentro del sistema MIR. Las áreas de conocimiento que debe dominar se incluyen en Guía Básica de Formación aportada por el Ministerio:

2.1.2. Conocimientos docentes

El especialista debe poseer las habilidades didácticas y pedagógicas que permitan una adecuada transmisión de conocimientos, destrezas y actitudes tanto en relación con el pregrado, como con los residentes y otros especialistas.

2.1.3. Conocimientos investigadores

El especialista debe dominar las herramientas que permiten la investigación: Así:

2.1.4. Conocimientos de gestión

El especialista debe tener una serie de conocimientos que le permitan el desarrollo de la gestión clínica, y que aunque analizaremos con mas detalle en el apartado 4, basicamente deben abarcar:

2.2. Medios necesarios para su desempeño

2.2.1. Recursos humanos

2.2.2. Recursos materiales

2.2.3. Recursos económicos

En la actualidad, la financiación de un Servicio de Cirugía se establece a traves del presupuesto del Hospital que debe permitir que el Servicio de Cirugía disponga de los recursos humanos y materiales necesarios para su actividad, y acordes con la importancia del mismo dentro de la estructura del hospital.

Anualmente se negocia un contrato-programa en el que se vincula la actividad al presupuesto asignado a cada servicio.

También anualmente se realiza un plan de necesidades con el fin de completar los recursos materiales necesarios, y poder adaptar el servicio a los progresos tecnicos, asi como permitir la implantación de nuevas actividades.

Otras fuentes habituales de financiación son: las becas tanto institucionales (FISS, EMCA, etc), como privadas; y la colaboración con la industria farmaceutica y de material sanitario, que permite completar gran parte de formación continuada.

El objetivo final debe ser "El plan de tendencia a la autonomía económica", que se analizara con mas detenimiento en el apartado 4.6.

3. Nivel de responsabilidad

Los dos elementos que constituyen el nivel de responsabilidad del personal médico son: las obligaciones por su lugar en la jerarquía de la organización, y la propia responsabilidad, en su condición de médico ya sea disciplinaria, administrativa, civil o penal.

Por tanto, vamos a diferenciar 2 tipos de responsabilidad: la que se asume dentro de una organización como miembro de ella, en este caso FEA en un hospital del SNS; frente a la responsabilidad propiamente médica, relacionada con la actividad profesional diaria.

3.1. Responsabilidad dentro de la organización

3.1.1. Derechos, deberes y responsabilidad de la asistencia sanitaria en España

La salud, es un Derecho Fundamental, cuya organización y tutela esta encomendada a los Poderes Públicos.

Es deber de las Administraciones Publicas: La promoción de la salud; la educación sanitaria de la población; garantizar la prevención, y no solo la curación de las enfermedades; garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de perdida de la Salud; promover acciones para la. rehabilitación funcional y la reinserción social del paciente.

Según la Ley General de Sanidad: El estado, las CC.AA. y las demás administraciones publicas competentes, organizaran y desarrollaran todas las acciones sanitarias dentro de una concepción integral del sistema sanitario; y las CC.AA. crearan sus Servicios de Salud.

3.1.2. Organización de la asistencia sanitaria en el SNS

Se divide en Atención Primaria y Atención Especializada. La Atención Especializada incluye: la Atención ambulatoria en consultas (incluyendo procedimientos quirúrgicos menores); la Atención en Hospital de Día, para pacientes que precisen cuidados especializados continuados, médicos o de enfermería, incluida la cirugía mayor, siempre que no requiera estancia hospitalaria, y la Atención Hospitalaria.

Esta Atención Hospitalaria se ocupa de la asistencia medica, quirúrgica, obstétrica, pediátrica o psiquiátrica, prestada en régimen de hospitalización, ante procesos agudos, reagudización de procesos crónicos, o realización de tratamientos o procedimientos diagnósticos que así lo aconsejen.

3.1.3. Organigrama de un centro hospitalario y situación de un servicio de cirugía dentro de él

3.1.4. Funciones y objetivos de un servicio de cirugía general

Las funciones son; prestar actividad asistencial (consulta, hospitalización, intervención y atención continuada y urgencias) de la especialidad de CGAD en el Área de Salud donde se sitúa; y, así mismo, y de forma imprescindible e inseparables de la anterior, la realización de actividades de docencia, investigación clínica y gestión.

Los objetivos asistenciales se fijan anualmente mediante la confección de un contrato programa, mientras que los no asistenciales los decide el propio servicio en función de sus características y expectativas.

3.1.5. Estructura, organización y niveles de responsabilidad de un servicio de cirugía general

Tabla I: Derechos y obligaciones de los pacientes.
DERECHOS
1. Respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical.
2. A la información sobre los servicios sanitarios a los que puede acceder y sobre los requisitos necesarios para ello.
3. A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso.
4. A ser advertido de sí los procesos que se le apliquen pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrán comportar riesgo adicional para su salud, siendo necesaria su autorización previa escrita.
5. A que se le dé en términos compresibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnostico, pronostico y alternativas de tratamiento.
6. A que se le asigne un medico, cuyo nombre debe conocer, que será su interlocutor principal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumirá tal responsabilidad.
7. A la libre elección entre las opciones que se le presenten, siendo preciso el previo consentimiento escrito, excepto en los siguientes casos:
8. Que la intervención no suponga riego.
9. Que no este capacitado para tomar decisiones (familiares o allegados).
10. Cuando la urgencia no admita demoras que puedan causar lesiones irreversibles o riesgo de fallecimiento.
11. A que se le extienda un certificado acreditativo de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposición legal o reglamentaria.
12. A negarse al tratamiento, excepto en los casos señalados anteriormente, debiendo para ello, solicitar el alta voluntaria.
13. A participar, a través de las instituciones comunitarias, en las actividades sanitarias.
14. A que quede constancia por escrito de todo su proceso, recibiendo al finalizar su estancia hospitalaria su informe de alta.
15. A utilizar las vías de reclamación y de propuestas de sugerencias en los plazos previstos, debiendo recibir respuesta por escrito en los plazos reglamentados.
16. A elegir el medico y demás sanitarios titulados.
17. A obtener los medicamentos y productos sanitarios que se consideren necesarios en los términos reglamentados por la administración del estado.
OBLIGACIONES
1. Cumplir las prescripciones generales sanitarias comunes a toda la población, así como las especificas determinadas por los Servicios Sanitarios.
2. Cuidar las instalaciones.
3. Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones.
4. Firmar el documento de alta voluntaria en los casos de no aceptación del tratamiento.

3.1.6. Nuevas estrategias organizativas de las que el cirujano es responsable

3.2. Responsabilidad propiamente médica

3.2.1. Introducción

3.2.2. Claves en la relación médico-paciente en el momento actual

3.2.3. Definición de responsabilidad y características de la responsabilidad médica

Se define como responsabilidad a la obligación que tiene el medico o la institución para la que trabaja el medico de reparar el daño que haya podido causar a otras personas como consecuencia de sus actos voluntarios, involuntarios o por omisión.

Las características de la Responsabilidad Medica se basan principalmente en:

3.2.4. Tipos de responsabilidad

Responsabilidad penal

En el ámbito penal la Administración Publica (o la empresa, en su caso, para la que trabaje el medico), solo es responsable civil subsidiaria, por lo que para que respondiese en vez del medico, haría falta que el medico no tuviese bienes con los que hacer frente a sus responsabilidades, o que la lesión causada fuese una consecuencia del mal funcionamiento del Servicio Publico.

Por tanto, en este tipo de responsabilidad primero ha de pagar el medico, y cuando este se quede sin bienes, la administración podrá pagar la diferencia.

La responsabilidad penal surge cuando se comete un delito o una falta (la diferenciación se establece en función de la mayor o menor gravedad).

Para que exista delito (o falta) en una acción (u omisión) deben darse las siguientes características:

Las figuras delictivas en las profesiones Sanitarias son:

Responsabilidad civil

En Derecho sanitario es equivalente a tener que hacer frente a una indemnización.

La responsabilidad civil surge cuando se incumple un contrato. Aunque en la relación médico-paciente no se firma ningún contrato, es entiende que existe una obligación extracontractual de cumplir unas obligaciones o deberes médicos, que veremos mas adelante, en el apartado 3.2.5.

En este caso la responsabilidad indemnizatoria es solidaria entre los profesionales que hayan intervenido y la administración, por lo que el perjudicado puede exigir la responsabilidad a uno en concreto, a todos ellos en conjunto, o a la administración.

Con carácter general, para que exista responsabilidad civil se tienen que dar los siguientes elementos:

Responsabilidad disciplinaria

Surge cuando el medico no trabaja de forma independiente sino para alguna Administración Publica o empresa.

Esta regulada mediante un cuadro de infracciones y sanciones, tanto en el Estatuto de Personal Facultativo de la Seguridad Social (o del Servicio de Salud correspondiente), como, en ultimo lugar, en el Estatuto de los Trabajadores.

Responsabilidad deontológica

Surge como consecuencia de la incorporación a un colegio medico, rigiéndose por sus disposiciones especificas.

Responsabilidad administrativa o patrimonial de las Administraciones Publicas

Esta responsabilidad se basa en que las Administraciones Publicas deben indemnizar cuando producen un daño con ocasión del funcionamiento (normal o anormal) del servicio publico sanitario. Es una responsabilidad directa de la Administración que no involucra al profesional sanitario. En consecuencia, se trata de una responsabilidad objetiva, esto es, sin culpa, bastando demostrar el daño o enlace causal.

Solo se excluye la fuerza mayor (acontecimiento externo e inevitable) pero no el caso fortuito (acontecimiento interno e imprevisible).

En último caso, la Administración puede exigir que el profesional le reintegre lo que haya pagado, si éste hubiera incurrido en dolo, culpa o negligencia grave.

3.2.5. Obligaciones de la condición propia del médico

3.2.6. Los deberes médicos

Tratan de sistematizar lo que también se conoce como “lex artis”

4. Importancia que las funciones que hayan de desempeñarse tengan en la organización

4.1. Introducción: características de la organización sanitaria y cambios organizativos necesarios

4.1.1. Elementos de una organización de asistencia sanitaria

El marco de una organización de asistencia sanitaria debe contemplar una estructura ordenada de relaciones entre personas, la existencia de una definición de papeles, que esté regida por criterios de racionalidad para la consecución de sus objetivos, y un sistema que se fundamente en la aplicación permanente y autónoma de conocimientos de alto nivel científico-técnico a las tareas relacionadas directamente con la salud de terceros.

4.1.2. ¿Que factores críticos deben guiar las decisiones estratégicas de las organizaciones sanitarias?

Las decisiones estratégicas de las organizaciones sanitarias, como las de otras organizaciones de profesionales o empresas, deben tener en cuenta tres factores críticos:

Desde este punto de vista, las funciones (asistencial, docente e investigadora y gestora) que desempeña el cirujano en su organización profesional (unidad clínica, servicio, hospital, servicio de salud...) tienen una importancia fundamental en la capacidad de respuesta de ésta a los nuevos retos que plantea la asistencia sanitaria.

4.1.3. ¿Que nuevos retos que plantea la asistencia sanitaria?

Los podríamos centrar en:

4.1.4. ¿Que características presenta nuestra organización sanitaria en la actualidad?

En el apartado 4.2 realizaremos desde una perspectiva histórica el pasado y presente de nuestra organización sanitaria, contestando a las siguientes preguntas:

4.1.5. ¿Cuáles son los cambios organizativos necesarios?

En los apartados 4.3 al 4.6 nos centraremos en los cambios organizativos que se están planteando para mejorar nuestra organización sanitaria:

4.2. Perspectiva histórica de la organización (el Sistema Nacional de Salud español)

4.2.1. Los orígenes

El actual sistema sanitario público surge en el marco de un modelo de Seguros Obligatorios de Enfermedad, desarrollándose en una extensa red de centros propios de carácter ambulatorio y hospitalario.

El ámbito de la regulación laboral adoptó una forma muy peculiar, condicionado por el hecho de ser dependiente del Instituto Nacional de Previsión (y no de la Administración del Estado), surgir en un régimen político no democrático, y desarrollarse fundamentalmente en los años de expansión económica de finales de los 60 y principios de los 70.

Realizada la transición democrática, la Constitución y la Ley General de Sanidad (LGS) sancionaron el derecho a la protección de la salud y el derecho universal a la asistencia sanitaria, iniciando el proceso de transformación de un sistema de Seguridad Social a un “Sistema Nacional de Salud”, pero no modificaron en términos significativos la regulación a que están sometidos los centros sanitarios públicos.

El proceso de transferencias de la gestión sanitaria a las Comunidades Autónomas, completado recientemente, tampoco ha sido aprovechado todavía por los responsables sanitarios para un cambio significativo en la regulación.

El modelo organizativo de nuestro SNS es el de las Burocracias publicas: regidas por el principio de la jerarquía, sometidas al derecho público en todos sus ámbitos, y sujetas a un fuerte proceso de centralización en su toma de decisiones.

La forma jurídica escogida para las organizaciones sanitarias públicas ha sido la de Organismos Autónomos de Carácter Administrativo y Entes Gestores de la Seguridad Social (INSALUD, Instituto Catalán de la Salud , etc.).

Esto implica esencialmente regularlas de forma similar al resto de la Administración Pública, sometiéndolas a un corsé de tipo administrativo de vocación garantista, donde se prioriza la legalidad frente a la eficiencia. Este sometimiento alcanza a las principales materias de contenido económico, régimen presupuestario, de personal, retributivo, de contratación, contabilidad, control previo de legalidad y tesorería.

En el ámbito de la regulación laboral, el colectivo cuantitativa y cualitativamente más relevante es el denominado “personal estatutario”. El personal estatutario está regulado por disposiciones preconstitucionales, difíciles de cambiar dado los fuertes costes de transacción políticos asociados. El desarrollo de una norma básica de regulación del personal que trabaja en las instituciones sanitarias públicas era contemplado en la LGS de 1986 y, aunque parece haber proyectos muy avanzados en algunas CC.AA., no ha sido llevado todavía a efecto.

La consecuencia de este marco rígido y centralizado ha sido la generación de déficits presupuestarios sistemáticos que conducen inevitablemente a crisis periódicas de la organización.

4.2.2. Las primeras reformas de la organización: las estrategias gerencialistas y de cuasi-mercados

Las primeras reformas de la organización se articulan y formulan a nivel político a partir del Informe Abril (1991) que propone separar las funciones de financiación, compra y provisión de servicios, y configurar a los centros sanitarios como empresas regidas por el Derecho Privado y fuera, por tanto, del ámbito del Derecho Administrativo.

Hasta el momento, los responsables políticos, han canalizado estas estrategias mediante diversas políticas complementarias: los contratos-programa o contratos de gestión, la personificación jurídica propia de algunos de los nuevos centros sanitarios abiertos, y la elaboración de planes estratégicos a nivel corporativo.

4.2.3. La situación actual

En la situación actual perviven los diversos patrones de reforma que se han ido imponiendo históricamente por desajustes en aspectos específicos:

4.3. Sistemas de información: indicadores clásicos; sistemas de agrupación de grupos homogéneos: GRD, CMBD y case-mix

4.3.1. Sistema de información

El sistema de información adecuado es una herramienta imprescindible para la gestión de los procesos que atendemos, reduciendo la subjetividad y el riesgo en la toma de decisiones.

4.3.2. Indicadores clásicos

Los indicadores clásicos que se han medido tradicionalmente para establecer la actividad y la calidad de la misma en el área de Hospitalización de un Servicio de Cirugía son:

4.3.3. Sistemas de Agrupación en Grupos homogeneos: GRD, CMBD y case-mix

El análisis de la casuística mediante la utilización de agrupadores como los grupos relacionados con el diagnóstico (GRDs [o DRG en inglés]) precisa del establecimiento de la codificación diagnóstica (asignación de un código –generalmente se emplea el de la clasificación internacional de enfermedades o CIE-9-C publicada en 1979– a cada diagnóstico y procedimientos realizados), y de el CMBD (conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria, que incluye una serie de datos de obligada cumplimentación para cada paciente, tanto administrativos de identificación del paciente, como ligados a las circunstancias del ingreso y del alta de cada episodio y datos clínicos (definido por el Consejo Interterritorial de Salud español en 1987 y aprobado para el SNS español desde 1992).

Los datos recogidos en el CMBD son tratados con un programa informático que clasifica cada alta en un número de categorías (GRD´s) que oscila en las versiones de agrupados utilizadas.

Los GRD´s son homogéneos desde el punto de vista clínico y de consumo de recursos y tienen asociado un índice relativo de complejidad.

Estandarizando los ingresos mediante complejidad obtenemos unas unidades homogéneas de producción que denominamos UPH (unidades de producción de hospitalización), que se calculan multiplicando el número de altas del GRD por la complejidad (peso) obtenida mediante la estancia media por áreas.

Esta metodología permite resolver aceptablemente una preocupación habitual de los clínicos en el SNS, es decir, el grado de complejidad concreto de los pacientes que tratan (case-mix), así como conocer y poderse comparar con la actividad de hospitalización de otras áreas geográficas.

Los principales uso de los GRD´son:

El papel de cirujano en la adecuada codificación de los pacientes y procedimientos es fundamental, ya que ésta requiere de un adecuado registro clínico de los diagnósticos principales y secundarios, de la comorbilidad, de procedimientos empleados y, procedimientos asociados al principal, etc.

Del mismo modo es competencia del cirujano la adecuada comprensión y valoración de estos indicadores para establecer las oportunidades de mejora prioritarias.

En la Tabla II se muestran los 15 principales GRDs de un servicio de CGAD.

Tabla II: Principales GRD´s de un servicio de CGAD.
  1. GRD 494 Colecistectomía laparoscópica sin exploración del conducto biliar sin comorbilidad ni complicaciones (CC)
  2. GRD 167 Apendicectomía sin diagnóstico principal complicado y sin CC
  3. GRD 158 Procedimientos sobre ano y enterostomía sin CC
  4. GRD 175 Hemorragia gastrointestinal sin CC
  5. GRD 162 Procedimientos sobre hernia inguinal y femoral, edad > 17 sin CC
  6. GRD 290 Procedimientos sobre tiroides
  7. GRD 160 Procedimientos sobre hernia excepto inguinal y femoral, > 17 años sin CC
  8. GRD 189 Colecistectomía sin exploración vía biliar sin CC
  9. GRD 149 Procedimientos mayores intestino delgado y grueso sin CC
  10. GRD 181 Obstrucción gastrointestinal sin CC
  11. GRD 183 Esofagitis, gastroenteritis y trastornos misceláneos digestivos, edad > 17 sin CC
  12. GRD 148 Procedimientos mayores intestino delgado y grueso con CC
  13. GRD 585 Procedimiento mayor estómago, esófago, duodeno, intestino delgado y grueso con CC mayor.
  14. GRD 204 Trastornos del páncreas excepto neoplasia maligna
  15. GRD 95 Neumotórax sin CC

4.4. Orientación al cliente-paciente. Gestión de la calidad asistencial

La filosofía emergente en la asistencia sanitaria pretende incorporar absolutamente la creciente exigencia de los pacientes/clientes de obtener servicios personalizados que den respuesta a sus necesidades individuales.

Este cambio cultural implica que los objetivos, procesos y resultados están orientados o centrados en el cliente (los empleados o profesionales se hacen “propietarios” de los problemas de sus clientes).

Esta perspectiva es más exigente que los conceptos de calidad tradicionales de adecuación de los procedimientos con estándares, requisitos o criterios decididos unilateralmente por la organización.

La obligación fundamental de esta aproximación es el contacto con el cliente para conocer sus necesidades y expectativas, para después traducirlas e incorporarlas como características técnicas del servicio prestado.

En este sentido la función del cirujano es esencial ya que está en una posición privilegiada para conocer las expectativas y necesidades de sus pacientes concretos, basándose en su experiencia individual no sistemática, mediante aproximaciones más estructuradas para conocer las expectativas y necesidades de sus pacientes: cuantitativas (encuestas, medidas de calidad de vida, etc.) y cualitativas (grupos focales, tarjetas de opiniones del cliente, etc.); o mediante análisis de las causas de los problemas detectados, la definición de oportunidades de mejora, o el rediseño radical de los procesos.

4.4.1. Evaluación y mejora de la calidad

Se utiliza el concepto de calidad como el nivel de excelencia que la organización ha escogido para satisfacer a su clientela clave.

Existen diversas dimensiones o componentes de la calidad que podemos evaluar:

Los métodos de evaluación y mejora de la calidad han sido adaptados desde la industria a las organizaciones sanitarias. Pueden clasificarse en 3 grupos:

Los métodos de evaluación y mejora de la calidad, en general, responden al siguiente esquema:

Entre las aplicaciones concretas en la evaluación de los Servicios Asistenciales Sanitarios podemos destacar:

Merece la pena comentar más en detalle el concepto de vía clínica (clinical pathway), por su implantación cada vez mayor en nuestro entorno. Se trata de planes específicos de atención integrada para determinados procesos que, además, contemplan procedimientos de evaluación de la atención y de participación del paciente.

Su utilización esta indicada en procesos clínicos de:

Requieren el consenso entre médicos, enfermeros y responsables de MBE.

Así se establecen los planes que, desde el punto de vista material, se componen de:

4.4.2. Nuevas orientaciones de mejora continuada y calidad total

Ni el control estadístico del proceso, ni la mejora continua, ni el benchmarking, ni el cumplimiento de las normas ISO 9000, etc. serán suficientes para mejorar el funcionamiento de una organización.

Las claves para el éxito en el futuro de las organizaciones son la excelencia, la innovación y la anticipación.

En Europa 14 empresas líderes formaron en 1988 la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad Total (European Forum for Quality Management o EFQM) estableciéndose desde 1994 un grupo de trabajo para el Sector Público con el objetivo de adaptar el modelo, entre otros, a la atención sanitaria. Este modelo se mueve por el principio de participación, el liderazgo y la autoevaluación para conseguir la mejora continua de la calidad de los servicios, y se conoce como Modelo Europeo de Excelencia.

Según el modelo EFQM, la satisfacción del cliente, la satisfacción de los empleados y el impulso positivo en la sociedad se consiguen mediante el liderazgo en política y estrategia, una acertada gestión del personal, el uso eficiente de los recursos, y una adecuada definición de los procesos, lo que conduce finalmente a una excelencia de los resultados.

El modelo resalta la importancia del liderazgo en el camino hacia la excelencia, precisando además del respaldo decidido de la dirección, de una serie de requisitos que competen/responsabilizan más directamente al facultativo:

El EFQM se basa en la consideración de 9 dimensiones divididas en:

Las objetivos que promueve este tipo de aproximación serían:

4.5. La utilización crítica de la información y de la tecnología

4.5.1. La medicina basada en la evidencia

A la hora de resolver un problema, un medico se enfrenta a restricciones de tiempo, de conocimientos existentes y de posibilidades de actuación. Para ello, deberá aplicar su conocimiento sobre la información disponible a las circunstancias individuales de cada paciente, lo cual le conduce no solo a guiarse por su experiencia y por los conocimientos que haya adquirido hasta ese preciso momento, sino que ve la necesidad de acceder a la mejor evidencia científica conocida o disponible.

El actual desarrollo de las técnicas de investigación y de las tecnologías de la información nos permite cuantificar con precisión los resultados de las distintas opciones terapéuticas empleadas en un determinado servicio clínico. Sin embargo, aquí actuaría de nuevo la restricción temporal que debe afrontar cada médico, ya que compatibilizar su abundante actividad diaria con la lectura y valoración de el enorme volumen de información recibida, hace necesario seleccionar y filtrar ésta. Este problema no solo se plantea en la practica clínica, sino también en la gestión a la hora de asignar recursos. En su planificación es necesario evaluar los problemas de salud, analizar la efectividad de las intervenciones alternativas y su utilización eficiente

La MBE se define como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia existente en la toma de decisiones en la atención a los pacientes individuales, basándose fundamentalmente en la lectura crítica y selectiva de la literatura médica.

El objetivo de la MBE es eliminar el uso de decisiones inefectivas o peligrosas, racionalizando la toma de decisiones, a partir de ensayos clínicos contrastados y meta-análisis consistentemente elaborados.

4.5.2. Evaluación de las tecnologías médicas o sanitarias

La aparición del concepto de evaluación de las tecnologías médicas o sanitarias tiene una historia relativamente corta que proviene de la constatación de cuatro hechos de enorme relevancia:

La adecuada utilización de las tecnologías sanitarias (indicación concreta, incorporación de nuevas tecnologías, racionamiento de las mismas, etc.) es responsabilidad del clínico. En el caso de el cirujano, es evidente que maneja recursos muy costosos, cuya seguridad y efectividad no siempre se haya bien acreditada, en general o para determinados procesos o pacientes.

Las herramientas de las que debe disponer el cirujano para un adecuado uso de la tecnología se basan, como en otras áreas, en el conocimiento:

La evaluación de las tecnologías sanitarias (ETS) añade a lo anterior el análisis de otros elementos como datos epidemiológicos, demográficos, económicos, o de utilización de servicios y tecnologías de salud.

Además, proporciona a los decisores (poderes públicos, administradores, aseguradores, profesionales y pacientes) información sintética, rigurosa y adecuadamente contextualizada para que sea útil para la toma de decisiones.

Las principales agencias de ETS en España son:

A nivel internacional las Agencias de ETS mas relevantes son:

4.6. El compromiso con la organización. La asunción por parte de los profesionales de los riesgos y las responsabilidades, mediante la gestión de procesos y la horizontalización de la asistencia

En un marco de relaciones laborales con la organización tan rígido como el actual, donde los incentivos escasean, es fundamental que el cirujano asuma un compromiso con la organización sanitaria (Unidad Clínica, Servicio, Hospital) donde está integrado para orientar la asistencia a la mayor satisfacción del cliente y a la suya propia.

Definiríamos compromiso tanto como el aunamiento de voluntades para alcanzar acuerdo mediante convenio, como el vínculo o contrato psicológico que une a la persona con la organización y su misión.

Este vínculo puede ser de interés (por motivación y compensación a nivel extrínseco), o de atractividad (por motivación y compensación intrínseca).

En las organizaciones profesionales en que, como en nuestro caso, se estructuran funcionalmente en torno a grupos de trabajo, se produce la paradoja de que mientras la base principal de logro son las capacidades individuales, los resultados suelen medirse a nivel agrupado.

Los profesionales están sometidos a una jerarquía dual (por un lado la profesional, y por otro la administrativa o de gestión), lo que dificulta encontrar el equilibrio entre la autonomía de los miembros del equipo, y la necesidad de que estos se ajusten a las normas del equipo para obtener resultados efectivos.

Como consecuencia de estos problemas se produce:

Para evitar estas situaciones, el cirujano en sus funciones asistencial, docente, investigadora y (micro)gestora debe adaptar sus decisiones integrando su propio juicio, sus propios intereses, valores y culturas y los resultados que se espera alcanzar, con los objetivos estratégicos de la organización (decisiones colectivas y administrativas).

El actual mito/paradigma de “horizontalización de la asistencia” que tratamos en detalle en el siguiente punto, supone la integración del cirujano en equipos o unidades “de alto rendimiento”, cuyas características estructurales son:

4.6.1. Asumiendo riesgos y responsabilidades: la gestion de procesos y la horizontalizacion de la asistencia

Existe una tendencia actual a pasar de un sistema de regulaciones detalladas y de un estilo de gestión fuertemente jerárquico hacia una mayor responsabilización y autonomía de los “directivos de línea” o “gestores de procesos”.

Se trataría de descentralizar compensadamente las capacidades de gestión (diseño organizativo), y localizar múltiples aspectos de la gestión de personal en el nivel en el que se está más capacitado para tomar decisiones, compatibilizándolo con las políticas generales de la organización.

Como contrapartida, los “equipos de proceso” tienen que asumir mayor responsabilidad personal sobre lo que hacen y sobre los resultados que alcanzan, lo que pasa por una adecuada formación continuada y una cultura “obsesionada por el control”, es decir, por disciplinar la práctica clínica: medicina basada en la evidencia, guías de práctica clínica, epidemiología clínica y gestión de resultados.

La horizontalización de la asistencia supera la dificultad de aportar incentivos individuales externos que descohesionan al equipo y lo desvinculan de sus objetivos y, en cambio, conforma la organización como redes de equipos autónomos responsables de sus resultados y de alta cohesión interna.

El papel actual del cirujano en su relación con la organización tiende por tanto a canalizarse cada vez más través de:

4.6.2. Unidades funcionales

El facultativo debería centrarse en un área de especial interés, subespecialidad o proceso concreto (disease management) dentro del amplio campo de la cirugía general y del aparato digestivo.

Al subespecializarse, se entra en alta relación con facultativos de otras disciplinas que abordan problemas clínicos semejantes desde su propia especialidad. De esta forma se constituyen unidades funcionales interdisciplinarias. Ejemplos de la misma son: Unidad de Mama, Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, Unidad de Coloproctología, etc...

4.6.3. Comisiones clínicas

Aunque están más dedicadas al control de la calidad en el hospital, son también un contexto adecuado para la creación de grupos de mejora o equipos de proceso.

El especialista ha de participar en dichas comisiones entre las cuales destacamos:

4.6.4. Unidad de gestión clínica

El facultativo debe implicarse, si las condiciones son idóneas, en la transformación de los servicios en unidades de gestión clínica, orientando su actividad hacia el proceso. Esto significa un paso más en la efectividad de las unidades funcionales y en el que el paciente pasa a convertirse en el eje sobre el que gira la atención de las diferentes unidades médicas, de enfermería y administrativas.

Una vez conseguida una cultura de gestión clínica en las unidades funcionales, es posible preparar el servicio para la autonomía económica.

Previamente hay que efectuar:

En resumen, los retos actuales que se plantean a las organizaciones sanitarias, obligan a asumir un importante grado de responsabilidad colectiva para mejorar los niveles de eficiencia asignativa y técnica que garanticen un crecimiento internamente sostenible, a la vez que se refuerza el compromiso ético del Estado con sus instituciones sociales y los principios que la sustentan (universalización, equidad, eficiencia social, garantía de aseguramiento público, participación, etc.).

Sin embargo, para hacer posible la consecución de estos objetivos estratégicos e institucionales en un bien social preferente financiado básicamente de forma coactiva a través de impuestos, es necesario conseguir una eficiencia productiva, lo que puede hacerse tanto a nivel macro, mediante la creación de un mercado competitivo regulado administrativamente, como a nivel micro, donde los facultativos especialistas tenemos mucho que aportar, apoyando las iniciativas de descentralización y gestión clínica en los servicios sanitarios.

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10. Memoria del sindicato CC.OO.
11. Memoria del sindicato CSIF.
12. Memoria del sindicato ASTISA.
13. Memoria de la Sociedad Española de Medicina Intensiva.
14. Memoria de la Sociedad Española de Medicina Fisica.
15. Memoria de la Sociedad Española de Radiología Medica.
16. Memoria de la Sociedad Española de Medicina Interna.
17. Memoria de la Sociedad Española de Nefrología.
18. Memoria de la Sociedad Española de Neurología.

 

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