ISSN: 1576-2025
Memoria de un Servicio de Cirugía
General y del Aparato Digestivo.
Germán
Morales Cuenca, José Aguilar Jiménez,
José Luis Aguayo Albasini
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario "J.Mª.
Morales Meseguer". Murcia. España.
[Arch Cir Gen Dig, 2003 Jul 31 © Cirugest]
Morales Cuenca G, Aguilar Jimenez J, Aguayo Albasini JL
Memoria de un Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Arch Cir Gen Dig 2003 Jul 31. Disponible en:
http://www.cirugest.com/revista/2003-07-31/2003-07-31.htm
Con motivo del Proceso Extraordinario de Consolidación de Empleo actualmente en marcha en diferentes en la mayoría de los Servicios de Salud del Estado Español se han realizado múltiples memorias sobre nuestra especialidad.
Dado el ingente trabajo que ha supuesto para muchos cirujanos confeccionar algo tan “abstracto” como una memoria, y con el fin de que dicho esfuerzo no quede exclusivamente en “un mero trámite” para la consolidación de la plaza, hemos decidido interesante confrontar nuestro modelo de memoria con otros modelos que nos llegaron, tanto de otros hospitales como de sindicatos y sociedades científicas, y publicar en una revista de nuestra especialidad una memoria de Cirugía General y del Aparato Digestivo (GCAD) amplia y detallada que pudiera ser de utilidad en un futuro para cualquier cirujano.
Esta memoria se divide en los 4 apartados que contemplaba la convocatoria:
Análisis de las funciones de los especialistas en CGAD.
Conocimientos y medios necesarios para el desempeño de sus funciones.
Nivel de responsabilidad.
Importancia de las funciones dentro de la organización
En nuestro país la especialidad médica de Cirugía General y del Aparato Digestivo representa la titulación que en el resto de los países de la Unión Europea se denomina simplemente Cirugía General.
Tras sufrir numerosos avatares y modificaciones de su espectro epidemiológico, reduciendo unas áreas y ampliando otras, hoy está perfectamente consolidada.
La CGAD abarca tres ámbitos de aplicación (que serán descritos con mas detalle en el apartado 2.1.1 referente a los conocimientos necesarios):
Toda la patología quirúrgica (enfermedades y trastornos cuyo análisis y solución corresponden de modo primario a la cirugía) de los siguientes aparatos, sistemas orgánicos o áreas anatómicas: aparato digestivo, sistema endocrino, mama, abdomen y su contenido, piel y partes blandas, y cabeza y cuello.
De modo subsidiario se ocupa el planteamiento inicial y la resolución, hasta un cierto nivel de complejidad, de los problemas quirúrgicos urgentes que pertenecen en principio al campo de otras especialidades quirúrgicas (cirugía vascular, cirugía torácica, urología, neurocirugía), cuando el cirujano general asume la responsabilidad de dicha asistencia en un escalón hospitalario intermedio, como el hospital comarcal en nuestra organización hospitalaria. En estas condiciones, el cirujano general debe poseer la competencia necesaria y asumir la responsabilidad de dicha asistencia, antes de su traslado, si es necesario y en las condiciones adecuadas, al hospital de nivel superior, en el que las citadas especialidades quirúrgicas están disponibles.
Debe prestar una especial atención a los fundamentos biológicos y técnicos de la cirugía, dedicación que lo dota de una amplia base formativa en los principios quirúrgicos, lo que facilita su potencial polivalencia, tanto para la asistencia, como para la investigación y la docencia.
Podemos añadir un cuarto ámbito de aplicación: La evidente relación que se establece, en cuanto a diagnóstico y terapéutica, con otras especialidades que también intervienen en los numerosos sistemas, aparatos y áreas anatómicas expuestas, hace que la especialidad CGAD tenga importantes nexos de unión con otras especialidades de tipo médico o de diagnóstico, como: Aparato Digestivo, Endocrinología y Nutrición, Radiodiagnóstico, Anatomía Patológica, UCI/Urgencias y Oncología.
En los últimos años ha cobrado gran importancia un quinto campo: la función gestora.
Otros: Finalmente, este médico debe ejercer la especialidad de CGAD dominando todos los conocimientos y técnicas especiales que permiten trabajar en los campos de acción de la especialidad, que son: la asistencia, la investigación, y la enseñanza de la especialidad.
Es la función primordial y debe ocupar aproximadamente el 80% del tiempo médico contratado. El 20% restante ha de dedicarse a las funciones docente e investigadora.
Las funciones o actividades asistenciales las desarrolla el médico especialista en CGAD en diversos campos:
Área de hospitalización
Las funciones son:
Visita medica: En cada sección, un médico de la misma, apoyado siempre que sea posible por el cirujano de guardia también de su sección y acompañado por el enfermero responsable del cuidado del paciente, efectúa la visita médica. Los pasos a seguir con cada consulta de paciente hospitalizado son: Interrogatorio, examen físico e inspección de la hoja de constantes, solicitud y cumplimentación de exploraciones complementarias o de hojas de interconsulta, anotación de la evolución clínica y anotación de las órdenes de tratamiento.
Posteriormente se realiza la información a familiares junto a la sala de hospitalización.
Por último, se formalizan los informes de alta en la secretaría del servicio. Un informe incluye, aparte de los datos de filiación y administrativos, un resumen de la historia clínica, expresando claramente el diagnóstico principal, procedimientos quirúrgicos en su caso y si existía comorbilidad y/o si ha habido complicaciones, las recomendaciones terapéuticas a seguir tras el alta (incluyendo una cita para revisión en la mayoría de los casos) y la firma, nombre y dos apellidos legibles y el número de colegiado.
Área de quirófanos programados
La programación quirúrgica suele ser semanal y se efectúa por el jefe de servicio en la semana previa, a partir de los casos presentados por los facultativos en la sesión quirúrgica. La programación incluye: nombre y dos apellidos del paciente, número de historia clínica, ubicación del paciente, previsiones de transfusión, diagnóstico, procedimiento quirúrgico, tipo de admisión (con ingreso o ambulatorio), cirujano y ayudante/s; también algunas circunstancias importante concurrentes. El día anterior a las intervenciones se efectúa la orden individual de operación, donde se anotan datos análogos y se ordena la preparación preoperatoria según protocolos establecidos. Con las órdenes de operación se confecciona el parte administrativo de confirmación diario. Los actos operatorios siguen la línea de éste último parte.
Tras cada intervención el cirujano cumplimenta la hoja operatoria, la solicitud de informe anatomopatológico u otras determinaciones especiales, las órdenes de tratamiento postoperatorio, etc.; luego reclama e informa a los familiares.
Si el paciente es ambulatorio, realiza el informe de alta proforma. Al salir del quirófano, el enfermo pasa a la unidad de reanimación hasta su traslado a su habitación o al hospital de Día, según los casos.
En orden a incrementar el rendimiento se deben tomar tres medidas:
inicio precoz de la intervención quirúrgica;
tiempo 0 de recambio, solicitando al enfermo antes de haber concluido la intervención previa y ubicándolo en el antequirófano, donde la enfermera le aplica el plan de recepción;
procedimiento de detección de incidencias y reprogramación ágil frente a las frecuentes e imprevisibles cancelaciones o inasistencias de variado origen.
Área de consultas externas de CGAD
En el centro de especialidades periférico, si se dispone de él, o si no, en la propia área de consultas externas, se atienden las primeras visita solicitadas por Atención Primaria. Durante la visita el facultativo realiza: Interrogatorio, examen físico, formalización de la historia clínica un plan de actuación. Si el caso es quirúrgico, se solicita el estudio preoperatorio según el protocolo del hospital y la consulta preanestésica. Se cumplimenta el documento de inclusión en lista de espera quirúrgica y se obtiene el consentimiento informado específico.
En la consulta externa del hospital se atienden las revisiones y las consultas de las unidades funcionales y gabinetes de exploraciones. Durante las mismas se realiza: Interrogatorio, examen físico, revisión de informes anatomopatológicos y de resultados de otras exploraciones complementarias y anotaciones de evolución. En su caso, solicitud de interconsulta o informe de alta en consulta externa.
Resolución de interconsultas hospitalarias dirigidas a CGAD. Suelen ser efectuadas por el cirujano de guardia. El facultativo localiza el paciente, le interroga, explora, revisa las pruebas y anota el resultado de la visita en la hoja específica o en la de evolución. Ordena su traslado si lo estima conveniente.
Área de urgencias (Servicio de Urgencias y Quirófanos de Urgencia):
Se inicia por un cambio de turno a primera hora de la jornada, en el que se trasmiten de manera detallada las incidencias habidas, particularmente los ingresos urgentes, intervenciones y pacientes graves o con eventos reseñables.
Las actividades del especialista de guardia son:
Alerta permanente 24 horas con buscapersonas.
Colaboración con la visita de hospitalización.
Atención continuada de los pacientes ingresados en las salas y en el hospital de Día.
Atención a las hojas de consulta de pacientes ingresados en otros servicios.
Asistencia a los enfermos sobre los que se pide consulta desde el servicio de urgencias, con decisión completa sobre su ingreso, alta, traslado u observación.
Realización de las intervenciones de urgencia de los pacientes que lo precisen, tanto externos como internos.
La metodología para la cirugía de urgencias sigue los siguientes pasos:
Estudio del caso: interrogatorio, examen físico, revisión de exploraciones complementarias, etc., hasta formulación de indicación quirúrgica urgente.
Decisión operatoria.
Obtención del consentimiento informado del paciente e información a familiares.
Solicitud de quirófano y cumplimentación de la orden de ingreso.
Contacto con los anestesistas de guardia y formalización de la hoja de intervención urgente.
Ejecución de la operación en quirófano de urgencias.
Cumplimentación de la hoja operatoria, la de anatomía patológica y la de órdenes de tratamiento postoperatorio.
Información a familiares.
Compete al especialista en CGAD la participación en la enseñanza de los contenidos de su especialidad en los distintos niveles del currículo formativo del médico (pregrado y postgrado). Además, será el responsable del médico residente candidato a la titulación en CGAD, de acuerdo con los objetivos docentes establecidos.
La función docente y formativa del especialista incluye:
Docencia de pregrado
La docencia pregrado se regula a través del Real Decreto 1417/1999, de 26 de octubre, donde se establece el título universitario oficial de Licenciado en Medicina y las directrices generales propias de los planes de estudio conducentes a su obtención. En los Hospitales Universitarios el Cirujano participa activamente en la formación practica de los estudiantes de medicina.
Docencia de postgrado-formación MIR
La docencia postgrado se realiza a través de los programas de formación dentro del sistema MIR. Para la especialidad CGAD son 5 años.
Los objetivos generales del programa de formación en CGAD, de acuerdo con el Real Decreto 127/84 y la Guía de Formación MIR son:
Conseguir el entrenamiento óptimo de un cirujano general sensu estricto, capacitado para cumplir de manera competente y responsable sus funciones, dentro del campo que corresponde primariamente a la CGAD, en el ámbito de un hospital comarcal, solucionando problemas quirúrgicos electivos adecuados a su medio, así como problemas quirúrgicos urgentes.
Siempre que sea posible, iniciar la formación complementaria en alguna de las áreas de especial interés de la especialidad, de acuerdo con las circunstancias de cada hospital y del residente y el interés personal.
Para el cumplimiento de los anteriores objetivos se contempla un “Programa teórico y práctico” que exige la aplicación de las metodologías didácticas apropiadas en un servicio hospitalario que cumpla con todas las condiciones exigidas para la acreditación en la especialidad, con el fin de que el residente adquiera los conocimientos, destrezas y actitudes que le permitan alcanzar –buscando siempre la excelencia- los objetivos asistenciales, docentes y de investigación que le corresponden como tal especialidad quirúrgica. Los elementos fundamentales para el éxito del residente son, aparte de las capacidades y de las actitudes del residente, la explícita definición de objetivos, y la figura del tutor.
Tres vertientes deben distinguirse, pues, en este programa: la asistencial (clínica y operatoria), la de formación teórica relacionada con su práctica (didáctica), y la investigadora. Estas tres facetas deben integrarse estrechamente durante el desarrollo de la residencia:
Formación asistencial. Dada la característica polivalencia de la especialidad, hasta un determinado nivel de competencias en determinadas áreas de la CGAD, los periodos de formación cumplidos fuera del propio servicio acreditado de su especialidad (rotación externa) son fundamentales para la formación del residente, por lo que han de ser cuidadosamente programados y controlados en su desarrollo y sus resultados. Por otra parte, dada la variedad de áreas de especial interés dentro de la CGAD, es muy importante también que se procure el apropiado equilibrio cuando se programa la rotación interna del residente.
Las Rotaciones Externas se desarrollan de la siguiente forma: a) el primer año de la residencia debe ser cumplido dentro del propio servicio de CGAD, integrándose progresivamente el residente en la práctica de la especialidad, bajo la supervisión del tutor; b) el segundo año está dedicado a las rotaciones externas por otros servicios: tres meses cada una en Cirugía vascular y Unidad de cuidados intensivos; dos meses cada una en Traumatología-Cirugía ortopédica, Cirugía torácica y Urología. Otras rotaciones opcionales son por: a) Cirugía pediátrica, b) Neurocirugía, c) Endoscopia digestiva, y Radiodiagnóstico.
En cuanto a las Rotaciones Internas: Del tercer a quinto año, tras concluir al principio de este periodo las rotaciones externas pendientes, el residente se integra por completo en el servicio, programándose unas rotaciones internas flexibles por las diferentes secciones y áreas especiales de interés que existan como tales en el servicio de CGAD, con un doble objetivo: a) En primer lugar, conseguir la formación óptima como cirujano general, capaz de asumir sus funciones y sus responsabilidades en un centro de nivel comarcal al final de su residencia; y b) en segundo lugar, y especialmente durante el quinto año de residencia, iniciar una formación específica complementaria en una de las áreas de especial interés del servicio, con una programación especialmente preparada por el tutor.
Respecto a al técnica operatoria, el residente irá avanzando progresivamente en los grados de complejidad quirúrgica frente a los que irá asumiendo, con el suficiente control, la responsabilidad como primer cirujano del equipo. El programa establece un baremo orientativo con 5 grados de dificultad creciente en las intervenciones quirúrgicas, que el residente debe ir realizando paulatinamente y bajo control.Formación teórica. Mediante la adecuada técnica didáctica (seminarios, sesiones, participación activa) han de presentarse y discutirse de forma programada y lógica los conocimientos que se ajustan a la paralela formación asistencial. En el apartado 2 se expone un esquema de los conocimientos cuya enseñanza debe desarrollarse en la formación teórica de los residentes. Aproximadamente el 10% del horario semanal del residente debe dedicarse a esta formación. Además, bajo el estímulo y guía del tutor debe potenciarse el estudio privado del residente, de una manera individualizada, para lo cual el servicio y/o hospital deben contar con las medios apropiados informativos y formativos (biblioteca, videoteca, etc.).
Además, los residentes han de ser instruidos en las distintas formas de llevar a cabo la comunicación de conocimientos, como técnicas de preparación oral de comunicaciones científicas en reuniones y congresos, asociadas a preparaciones audiovisuales, así como de escritura de textos científicos para revistas de la especialidad, con exigencia en la estructura, la metodología, la redacción y la presentación gráfica.Formación para la investigación. Debe conocer y adquirir experiencia en metodología y praxis de la investigación, clínica y si es posible experimental, contribuye al desarrollo en el residente del pensamiento crítico y le aleja del riesgo de convertirse únicamente en un receptor de información y un simple técnico manual. La formación en la metodología científica exige la planificación de seminarios de acuerdo con un programa estructurado como el que aparece en la Guía de Formación MIR.
Asimismo, es recomendable que el residente, en sus dos últimos años, se integre en un equipo de investigación que esté desarrollando un proyecto concreto, sea experimental o clínico.Formación continuada. La actualización, perfeccionamiento e innovación permanente se lleva a cabo mediante las sesiones del servicio y la asistencia a cursos específicos y congresos de la especialidad.
Las Sesiones del Servicio constituyen una auditoria clínica permanente.
La sesión matinal, diaria, es importante en todo servicio de CGAD, dado el importante peso en la actividad asistencial que tienen las urgencias. A primera hora de la jornada se reúne todo el servicio para asistir a la exposición de los cirujanos salientes de guardia sobre el desarrollo de ingresos, intervenciones urgentes e incidencias de pacientes hospitalizados. En ocasiones es el único periodo de tiempo en el que es posible reunir el pleno del servicio, por lo que es también el momento de que sus miembros tengan la ocasión de ejercer el derecho a hablar ante la asamblea y a ser escuchados. No ha de durar más de 20-30 minutos.
Durante la sesión preoperatoria, generalmente semanal, se exponen los casos clínicos que lo requieren por su interés, o se entregan los Juicios Clínicos protocolizados de los pacientes susceptibles de intervención quirúrgica programada. Dicho documento incluye los datos administrativos, la antigüedad en la lista de espera, el diagnóstico, el procedimiento propuesto, grado de dificultad previsto, régimen de ingreso (cirugía con ingreso o ambulatoria) y requerimientos específicos de preparación preoperatoria. Los casos más complejos más complejos, ilustrativos, contradictorios o simplemente más interesantes, se presentan al completo y ejercen de esta manera un mecanismo de actualización formativa. A esta sesión están invitados de forma permanente los miembros de otros servicios que deseen presentar o discutir cualquier caso con indicación quirúrgica.
En la sesión científica semanal se exponen aspectos de temas clínicos o revisiones bibliográficas o de resultados de investigaciones relacionados con la CGAD, siguiendo un calendario previamente confeccionado. Actúa así como procedimiento de formación continuada, de actualización y perfeccionamiento.
Al menos un día al mes se debe realizar una sesión de morbilidad y mortalidad, con el fin de analizar la morbilidad, complicaciones y mortalidad del servicio, sobre todo de los casos más inusuales o inesperados.
Cursos y congresos. Los cursos son eventuales, destacando la formación a nivel de Máster Universitario en diversas subespecialidades como la Patología Mamaria. Asimismo son frecuentes los cursos en Calidad Asistencial y en Gestión Hospitalaria.
La asistencia a Congresos es periódica, siendo particularmente importantes los de la Asociación Española de Cirujanos y los de sus Secciones: Coloproctología, Cirugía Hepatobiliopancreática, Cirugía Endocrina, Infección Quirúrgica, Politraumatizados y Cuidados Intensivos Quirúrgicos, Pared Abdominal y Suturas, Cirugía Torácica, Cirugía Endoscópica, Formación Posgraduada, Patología de la Mama, Cirugía Esofagogástrica, y Gestión de la Calidad.
La función investigadora del especialista es necesaria sin menoscabo de la función asistencial. Es más, únicamente puede prestarse una asistencia de calidad si se acompaña de alguna forma de desarrollo de la investigación.
Esta función puede efectuarse bajo contextos diferentes (cirugía experimental, investigación básica, investigación clínica, estudios epidemiológicos, observaciones descriptivas, etc.) en principio todos válidos, cuya ponderación va a depender del tipo y misión del hospital.
La investigación en cirugía experimental, laboratorio o básica precisa de una Unidad de Investigación sofisticada con espacio, utillaje y personal con dedicación exclusiva, así como equipos de investigación con líneas de trabajo bien desarrolladas.
La investigación clínica, los ensayos clínicos y los estudios epidemiológicos no precisan de estructuras complejas, excepto apoyo informático y bibliográfico, que sí están disponibles en todos los hospitales del SNS.
Las series u observaciones descriptivas son una forma de investigación menor pero que permiten desarrollar ciertos aspectos de las técnicas de comunicación y han de considerarse válidas siempre que cumplan unos estándares mínimos. Dicho estándar viene dado por los criterios de aceptación competitiva de las revistas médicas con revisores independientes.
La transmisión de la información y conclusiones obtenidas es un aspecto esencial de la investigación. Esta puede llevares a cabo a través de publicaciones en revistas científicas (especialmente aquellas con aceptación competitiva y, mejor, con posesión de valor factor de impacto del Science Citation Index), comunicaciones o posteres a Congresos y tesis doctorales.
Las funciones de los especialistas se entienden cada vez más dentro de la denominada gestión clínica. Esta supone la asunción de los recursos por parte de los profesionales; parte de la premisa de que la mejor forma de obtener un mayor rendimiento de los limitados recursos sanitarios es fomentar una buena práctica clínica basada en la adecuación de los medios diagnósticos y de las actuaciones terapéuticas. Para ello se deben trasladar las decisiones de gestión al nivel en que realmente se ordena el gasto, se obtienen los resultados clínicos, se genera la calidad y se propicia o no la satisfacción del paciente.
Los principales campos que debe manejar el facultativo (y que se analizarán con mas detalle en el apartado 4) son:
Manejo y gestión de los sistemas de información. (Apartado 4.3) El facultativo ha de colaborar en el desarrollo del sistema de información clínica del servicio, y en el uso del sistema de información central del hospital, como la imputación de costes y la contabilidad analítica para conocer el nivel de actividad, calidad, morbilidad, mortalidad y costes, tanto de forma global (indicadores clásicos) como por procesos asistenciales (GRD´s).
Gestión de la calidad asistencial. (Apartado 4.4) Tiene como objetivo buscar la satisfacción del cliente, la satisfacción de los empleados y la excelencia en los resultados. Los instrumentos que se usan fundamentalmente, y que debe manejar el cirujano, son los Ciclos de Evaluación y Mejora de la Calidad Asistencial, la instauración de Vías Clínicas, y la Gestión de la Calidad Total, mediante programas como el European Forum for Quality Management (EFQM).
Utilización critica de la información y la tecnología. (Apartado 4.5) Mediante las técnicas de la Medicina Basada en la Evidencia y de la Evaluación de las tecnologías sanitarias.
La asunción por parte de los profesionales de los riesgos y las responsabilidades, mediante la Gestión de Procesos y la Horizontalización de la Asistencia (Apartado 4.6). El facultativo debe participar y desarrollar la gestión clínica primero mediante su implicación en una unidad funcional y la participación activa en las comisiones clínicas y, de forma más avanzada, colaborando en la transformación del servicio en un área o unidad de gestión clínica. Una vez conseguida una cultura de gestión clínica en las unidades funcionales, es posible preparar el servicio para el Plan de Tendencia a la Autonomía Económica.
Corresponden a los Médicos Especialistas, según el Capítulo III del Estatuto del Personal Facultativo (Decreto 3160/66) una serie de funciones y obligaciones:
La asistencia completa, dentro de la especialidad, de las personas protegidas por la Seguridad Social que le hayan sido adscritas por el Instituto Nacional de la Seguridad Social, de acuerdo con las normas reglamentarias.
La asistencia especializada incluye las técnicas exploratorias y quirúrgicas, en su caso, habituales de la especialidad, y abarcará tanto la asistencia ambulatoria como la domiciliaria y la de régimen de internamiento.
La asistencia en los términos a que se refiere el apartado anterior, se prestará a requerimiento del Médico general o de otro especialista.
Prestar personalmente sus servicios profesionales a las personas protegidas que tengan a su cargo, cuando para ello fueran requeridos por los propios interesados, por otros facultativos de la Seguridad Social o por la Inspección de Servicios Sanitarios, asi como la personal dedicación a la función asistencial que le corresponda.
Cumplimentación y curso de los documentos oficiales que se deriven de la asistencia sanitaria prestada.
Además de las recogidas explícitamente en el Estatuto, el facultativo de cirugía, como medico que es, esta obligado a cumplir otras obligaciones o deberes médicos (que constituyen lo que se conoce como “lex artis”), y que veremos con mas detalle en el apartado 3.2.5.
Los conocimientos que debe poseer un médico especialista en CGDA, al margen de la licenciatura en Medicina, son el resultado de cinco años de formación dentro del sistema MIR. Las áreas de conocimiento que debe dominar se incluyen en Guía Básica de Formación aportada por el Ministerio:
Patología más relevante ordenada por áreas anatómicas o sistemas orgánicos:
Diafragma y pared abdominal: Hernias diafragmáticas, hernias de la ingle, hernias de la pared anterior del abdomen; hernias incisionales y otras.
Peritoneo: Peritonitis agudas; abscesos intraperitoneales.
Espacio retroperitoneal: Tumores.
Esófago: Reflujo gastroesofágico y sus complicaciones: esofagitis, estenosis, ulceraciones y metaplasia/displasia de Barrett; cáncer de esófago y cardias; trastornos motores y traumatismos del esófago.
Estómago: Ulcera gastroduodenal; cáncer gástrico.
Intestino delgado y apéndice: Obstrucción intestinal; apendicitis aguda; traumatismos y fístulas intestinales; oclusión vascular mesentérica.
Colon, recto y ano: Pólipos, poliposis y cáncer; cáncer de colon y recto; enfermedad diverticular; enfermedades inflamatorias del colon; traumatismos; lesiones isquémicas del colon; vólvulos; hemorroides; abscesos perianales y fístulas; fisuras; sinus pilonidal; prolapso rectal.
Hígado: Traumatismos; cáncer de hígado primario y metastático; abscesos; equinococosis hepática; hipertensión portal y sus complicaciones; trasplante hepático.
Vías biliares: Litiasis biliar; colecistitis aguda; lesiones quirúrgicas; fístulas biliares externas y estenosis; colangitis agudas; neoplasias malignas.
Páncreas: Pancreatitis agudas y sus complicaciones; pancreatitis crónica; cáncer de páncreas; traumatismos; trasplante de páncreas.
Bazo: Traumatismos; indicaciones de la esplenectomía.
Mama: Cáncer de mama; patología benigna de la mama; lesiones inflamatorias.
Cabeza y cuello: Traumatismos de la cara y del cuello; tumores del cuello; patología de las glándulas salivales.
Tiroides: Nódulo tiroideo; cáncer de tiroides; hipertiroidismo.
Paratiroides: Hiperparatiroidismo.
Glándulas suprarrenales: Hipercortisolismos; hiperaldosteronismos; feocromocitomas.
Sistema endocrino gastroenteropancreático: Insulinoma; otros tumores endocrinos.
Piel y partes blandas: Quemaduras, melanomas; epiteliomas.
Patología quirúrgica urgente de otras especialidades
quirúrgicas: También ha de ser capaz, de forma subsidiaria, del planteamiento
inicial y la resolución - hasta un cierto nivel de complejidad- de los
problemas quirúrgicos urgentes que pertenecen en principio a otras
especialidades quirúrgicas cuando el cirujano general asume la
responsabilidad de dicha asistencia en un escalón hospitalario intermedio,
como es el hospital comarcal en nuestra estructura sanitaria.
En estas condiciones, el cirujano general debe poseer la competencia
necesaria y asumir las responsabilidades de dicha asistencia, antes de su
traslado, si es necesario y en las condiciones adecuadas, al hospital de
nivel superior, en el que las citadas especialidades quirúrgicas están
disponibles.
Fundamentos biológicos y técnicos de la cirugía. Además, la especialidad requiere una especial atención a estos fundamentos, como son:
La patología general de los traumatismos.
El proceso biológico de la curación de las heridas.
La respuesta biológica a la agresión, accidental u operatoria.
Las desviaciones de la respuesta biológica a la agresión y los fracasos uniorgánicos o multiorgánicos, dentro de las complicaciones postoperatorias.
Los cuidados intensivos en los pacientes quirúrgicos.
Las infecciones de la cirugía y la cirugía de las infecciones.
Inmunología y cirugía.
Nutrición y cirugía.
Las bases biológicas y técnicas de los trasplantes de los tejidos y órganos.
Los principios de la cirugía oncológica.
El especialista debe poseer las habilidades didácticas y pedagógicas que permitan una adecuada transmisión de conocimientos, destrezas y actitudes tanto en relación con el pregrado, como con los residentes y otros especialistas.
El especialista debe dominar las herramientas que permiten la investigación: Así:
Ha de conocer la metodología científica (hipótesis, material y método, discusión y resultados).
La forma de organizar los estudios clínicos y las investigaciones con modelos de cirugía experimental.
La preparación y presentación de proyectos de investigación susceptibles de subvención.
Las formas de comunicación de los resultados de la investigación científica.
La elección de la revista y/o de la reunión científica apropiada.
El especialista debe tener una serie de conocimientos que le permitan el desarrollo de la gestión clínica, y que aunque analizaremos con mas detalle en el apartado 4, basicamente deben abarcar:
Manejo y gestión de los sistemas de información: Imputación de costes y contabilidad analítica; indicadores clásicos y los basados en los sistemas de agrupación de pacientes (GRD´s).
Gestión de la calidad asistencial: Ciclos de evaluación y mejora de la calidad asistencial; Vías clínicas; Gestión de la calidad total, y autoevaluación con el modelo europeo (EFQM) de calidad.
Utilización critica de información y la tecnología: Medicina Basada en la Evidencia, y evaluación de las Tecnologías Sanitarias.
La asunción por parte de los profesionales de los riesgos y las responsabilidades, mediante la Gestión de Procesos y la Horizontalización de la Asistencia: Unidades funcionales, comisiones clínicas, unidades de gestión clínica y plan de tendencia a la autonomía económica.
Personal Facultativo: El facultativo especialista desempeña su función en un servicio jerarquizado que consta de: Jefe de Departamento o de Servicio, Jefes de Sección, Médicos Adjuntos o FEA y Médicos Internos Residentes (si el hospital tiene docencia acreditada).
Personal Sanitario No Facultativo: Supervisores de Unidades, Enfermeros, Auxiliares de enfermería.
Personal No Sanitario: Auxiliares administrativos y celadores
Recursos asistenciales: Un Servicio de Cirugía General consta, al menos, de las siguientes características a nivel asistencial:
Sala de Hospitalización, destinada a los pacientes que precisan ingreso.
Hospital de Día Quirúrgico, destinada a los pacientes de CMA.
Area de Consultas Externas: Por lo general consta de despachos de consultas, generalmente polivalentes, para realizar la asistencia ambulatoria de los pacientes (primeras visitas y revisiones). En ocasiones estas consultas pueden externalizarse si el hospital dispone de Centro de Especialidades Periférico; sala de curas de apoyo a la consulta; gabinetes dedicados a las Unidades Especiales y la realización de exploraciones (ecografía, endoscopia, exploraciones funcionales, etc.).
Quirófanos Programados, para realizar toda la actividad quirúrgica ordinaria.
Quirófanos de Urgencias, para la actividad quirúrgica urgente.
Área de Urgencias: Con despachos específicos para CGAD y camas de Observación para atención inicial a pacientes que lo requieran.
Zona de sesiones y despachos.
Zona administrativa.
Zona de estar y dormitorios para el equipo de guardia.
Recursos Tecnológicos:
Los propios para el desarrollo de la actividad quirúrgica, incluyendo en los últimos años el instrumental para cirugía laparoscópica y toracoscópica.
Otros medios materiales asistenciales específicos, en función de la especial dedicación del servicio, tales como: Sistema de ecografía endoanal e intraoperatoria; Sistemas de exploraciones funcionales (manometría, EMG, biofeedback, ecodoppler, pulxiosimetría, etc.); Sistemas de exploraciones anatómicas (coledoscopios, anuscopios, rectoscopios, etc.).
Otros medios materiales no asistenciales, destinados a la formación continuada, tales como (Biblioteca, Bases de datos bibliográficas, TV y vídeo, proyector de diapositivas, cañón de diapositivas, ordenadores personales, conexión a Internet, etc.).
En la actualidad, la financiación de un Servicio de Cirugía se establece a traves del presupuesto del Hospital que debe permitir que el Servicio de Cirugía disponga de los recursos humanos y materiales necesarios para su actividad, y acordes con la importancia del mismo dentro de la estructura del hospital.
Anualmente se negocia un contrato-programa en el que se vincula la actividad al presupuesto asignado a cada servicio.
También anualmente se realiza un plan de necesidades con el fin de completar los recursos materiales necesarios, y poder adaptar el servicio a los progresos tecnicos, asi como permitir la implantación de nuevas actividades.
Otras fuentes habituales de financiación son: las becas tanto institucionales (FISS, EMCA, etc), como privadas; y la colaboración con la industria farmaceutica y de material sanitario, que permite completar gran parte de formación continuada.
El objetivo final debe ser "El plan de tendencia a la autonomía económica", que se analizara con mas detenimiento en el apartado 4.6.
Los dos elementos que constituyen el nivel de responsabilidad del personal médico son: las obligaciones por su lugar en la jerarquía de la organización, y la propia responsabilidad, en su condición de médico ya sea disciplinaria, administrativa, civil o penal.
Por tanto, vamos a diferenciar 2 tipos de responsabilidad: la que se asume dentro de una organización como miembro de ella, en este caso FEA en un hospital del SNS; frente a la responsabilidad propiamente médica, relacionada con la actividad profesional diaria.
La salud, es un Derecho Fundamental, cuya organización y tutela esta encomendada a los Poderes Públicos.
Es deber de las Administraciones Publicas: La promoción de la salud; la educación sanitaria de la población; garantizar la prevención, y no solo la curación de las enfermedades; garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de perdida de la Salud; promover acciones para la. rehabilitación funcional y la reinserción social del paciente.
Según la Ley General de Sanidad: El estado, las CC.AA. y las demás administraciones publicas competentes, organizaran y desarrollaran todas las acciones sanitarias dentro de una concepción integral del sistema sanitario; y las CC.AA. crearan sus Servicios de Salud.
Se divide en Atención Primaria y Atención Especializada. La Atención Especializada incluye: la Atención ambulatoria en consultas (incluyendo procedimientos quirúrgicos menores); la Atención en Hospital de Día, para pacientes que precisen cuidados especializados continuados, médicos o de enfermería, incluida la cirugía mayor, siempre que no requiera estancia hospitalaria, y la Atención Hospitalaria.
Esta Atención Hospitalaria se ocupa de la asistencia medica, quirúrgica, obstétrica, pediátrica o psiquiátrica, prestada en régimen de hospitalización, ante procesos agudos, reagudización de procesos crónicos, o realización de tratamientos o procedimientos diagnósticos que así lo aconsejen.
Las funciones son; prestar actividad asistencial (consulta, hospitalización, intervención y atención continuada y urgencias) de la especialidad de CGAD en el Área de Salud donde se sitúa; y, así mismo, y de forma imprescindible e inseparables de la anterior, la realización de actividades de docencia, investigación clínica y gestión.
Los objetivos asistenciales se fijan anualmente mediante la confección de un contrato programa, mientras que los no asistenciales los decide el propio servicio en función de sus características y expectativas.
Se trata de un servicio jerarquizado, cuya estructura en cuanto a recursos humanos, materiales y económicos, ya se detalló en el apartado 2.2.
Organización interna:
Aunque se trata de un Sistema jerarquizado, en la toma de decisiones clínicas y organizativas, además de la decisión jerárquica, influyen: a) decisiones individuales según las circunstancias de la decisión, y los conocimientos y experiencia de los profesionales y b) decisiones consensuadas, bien sea, discutidas en sesiones clínicas en las que participan todos los miembros del servicio, o establecidas siguiendo algún procedimiento de estandarización (protocolos, guías de practica clínica, vías clínicas, etc.).
Los turnos de trabajo (guardias, actividad de tardes, etc.), así como la distribución de las tareas diarias, se establecen por el Jefe de Servicio o de Sección correspondiente, siguiéndose un sistema de distribución rotatoria.
Aunque la organización tradicional en es Secciones, la tendencia actual es hacia la horizontalización, mediante la constitución de Unidades o áreas funcionales para conseguir los objetivos. De este modo, uno o varios facultativos se centren en un área de especial interés o subespecialidad dentro del amplio campo de la cirugía general y del aparato digestivo. Como ya vimos anteriormente, tiene como objetivo obtener unos mejores resultados clínicos, mayores niveles de calidad y de incentivación personal. Al subespecializarse, se entra en alta relación con facultativos de otras disciplinas que abordan problemas clínicos semejantes desde su propia especialidad. De esta forma se constituyen unidades funcionales interdisciplinarias.
Organización externa:
La Relación con la dirección del centro, puede realizarse de diferentes formas:
A través del Jefe de Servicio ya sea de forma individual o mediante comisiones especificas.
Mediante reuniones con todo el servicio o con el personal implicado en un tema.
Mediante circulares, cartas o notas interiores,
Mediante la negociación del Contrato programa anual en el que se negocian los objetivos del servicio, participando los miembros del servicio.
Frecuentemente se establecen acuerdos o sinergias con otros servicios del propio centro o de otro nivel asistencial en temas de interés con relación a:
Asistencia a pacientes (procesos interdisciplinarios).
Mejora de procesos asistenciales.
Proyectos de investigación.
El FEA debe intervenir en los órganos de participación y asesoramiento del centro, como son:
Los órganos de participación comunitaria: Comisión de Participación Hospitalaria.
Los órganos colegiados de asesoramiento a la Dirección (Junta Tecnico-Asistencial, Comisión Mixta, Comisión Central de Garantía de la Calidad, Comité asistencial de Ética, y Comité Ético de Investigación clínica).
Los órganos de coordinación funcional entre niveles asistenciales: Comisión Paritaria.
Las comisiones Clínicas, las cuales son los auténticos órganos de producción y control de la calidad en el hospital.
Aspectos dirigidos a la relación con los pacientes.
Se debe tener presente su opinión mediante: la realización periódica de encuestas de satisfacción, y la Gestión de quejas y reclamaciones.
Asimismo se debe buscar la excelencia en el trato y en los cuidados, mediante: el adecuado soporte emocional, y fomentado su confort a traves de la evitación en lo posible de molestias y dolor; y la eliminación de esperas evitables.
Hay que dar información en calidad y cantidad suficiente, usando, en los procesos que así lo requieran, el Consentimiento Informado (CI).
En relación a este CI, hay que tener presente que, con el fin de otorgar o no autorización para cualquier tipo de intervención médica, de naturaleza diagnostica o terapéutica, el paciente tiene derecho a:
Saber sobre su proceso
Valorar sobre las posibles soluciones, y
Ponderar los riesgos.
Los principios del CI son:
Voluntariedad en su otorgamiento.
Información en cantidad y calidad suficiente.
Competencia del paciente.
Validez y autenticidad.
En la Tabla I se incluyen los derechos y obligaciones de los pacientes.
| DERECHOS | |
| 1. | Respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical. |
| 2. | A la información sobre los servicios sanitarios a los que puede acceder y sobre los requisitos necesarios para ello. |
| 3. | A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso. |
| 4. | A ser advertido de sí los procesos que se le apliquen pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrán comportar riesgo adicional para su salud, siendo necesaria su autorización previa escrita. |
| 5. | A que se le dé en términos compresibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnostico, pronostico y alternativas de tratamiento. |
| 6. | A que se le asigne un medico, cuyo nombre debe conocer, que será su interlocutor principal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumirá tal responsabilidad. |
| 7. | A la libre elección entre las opciones que se le presenten, siendo preciso el previo consentimiento escrito, excepto en los siguientes casos: |
| 8. | Que la intervención no suponga riego. |
| 9. | Que no este capacitado para tomar decisiones (familiares o allegados). |
| 10. | Cuando la urgencia no admita demoras que puedan causar lesiones irreversibles o riesgo de fallecimiento. |
| 11. | A que se le extienda un certificado acreditativo de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposición legal o reglamentaria. |
| 12. | A negarse al tratamiento, excepto en los casos señalados anteriormente, debiendo para ello, solicitar el alta voluntaria. |
| 13. | A participar, a través de las instituciones comunitarias, en las actividades sanitarias. |
| 14. | A que quede constancia por escrito de todo su proceso, recibiendo al finalizar su estancia hospitalaria su informe de alta. |
| 15. | A utilizar las vías de reclamación y de propuestas de sugerencias en los plazos previstos, debiendo recibir respuesta por escrito en los plazos reglamentados. |
| 16. | A elegir el medico y demás sanitarios titulados. |
| 17. | A obtener los medicamentos y productos sanitarios que se consideren necesarios en los términos reglamentados por la administración del estado. |
| OBLIGACIONES | |
| 1. | Cumplir las prescripciones generales sanitarias comunes a toda la población, así como las especificas determinadas por los Servicios Sanitarios. |
| 2. | Cuidar las instalaciones. |
| 3. | Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones. |
| 4. | Firmar el documento de alta voluntaria en los casos de no aceptación del tratamiento. |
En el campo asistencial:
Generalización de la CMA
Introducción progresiva de la Hospitalización a domicilio.
Uso progresivo del Hospital de día medico y quirúrgico.
Técnicas mínimamente invasivas.
Consultas de alta resolución.
Gestión de lista de espera.
Mejorar la Coordinación con primaria.
En el campo de la gestión: (Ya se vieron en apartados previos y se desarrollaran con mas detalles en el apartado 4).
- Manejo y gestión de los sistemas de información (Apartado 4.3):
Imputación de costes.
Contabilidad analítica.
Indicadores globales.
Indicadores por procesos asistenciales (GRD´s).
Gestión de la calidad asistencial. (Apartado 4.4):
Ciclos de Evaluación y Mejora de la Calidad Asistencial.
Vías Clínicas.
Gestión de la Calidad Total (EFQM).
Utilización critica de la información y la tecnología. (Apartado 4.5):
Medicina Basada en la Evidencia.
Evaluación de las tecnologías sanitarias.
La asunción por parte de los profesionales de los riesgos y las responsabilidades, mediante la Gestión de Procesos y la Horizontalización de la Asistencia (Apartado 4.6):
Unidades funcionales.
Participación activa en las comisiones clínicas.
Áreas o unidades de gestión clínica.
Plan de Tendencia a la Autonomía Económica.
Ética y derecho: En Derecho las normas contienen, a veces, importante juicios de valor en relación con lo que entendemos por bueno o malo, justo o erróneo, y que, en ocasiones, plantean abiertamente a una persona cual debe ser su deber u obligación moral frente a una determinada situación. Esto ocurre de manera muy especial en el campo del Derecho Sanitario (por ejemplo: defensa de la vida frente a no-tratamiento en situaciones de enfermedad incurable o irreversible). Por tanto, la asistencia medica debe regirse por unos principios éticos, que deben conjugarse con los preceptos legales.
Principios éticos de la asistencia medica:
Beneficencia: El médico debe actuar siempre en beneficio del paciente, así como evitar cualquier actuación que suponga un perjuicio para su salud o que pudiera poner en peligro su vida.
Autonomía: El médico debe respetar la autonomia de los pacientes. Se sustenta en la capacidad de las personas para la autorización de cualquier acto o toma de decisión que afecte a su vida o a su salud.
Justicia: El medico debe actuar con Equidad en el uso de unos recursos limitados que deben de llegar a la totalidad de la población (Universalización de las prestaciones sanitarias).
Emergencia de los derechos de los pacientes. Se ha pasado de un modelo de Beneficencia, mas o menos paternalista, a asumir el Principio de Autonomía del paciente. Como consecuencia de ello ha surgido la obligación del Consentimiento informado.
Transformación de enfermo en consumidor. En nuestro sistema sanitario el Estado se convierte en el garante del consumidor, con lo que las reivindicaciones de los enfermos se transforman en demandas de consumidores.
Influencia de la economía en el ámbito prestacional. El usuario demanda que las prestaciones no tengan limite, mientras que el sistema publico, sufragado mediante los impuestos, es por naturaleza limitado, y no puede hacer frente a un cada vez mayor gasto sanitario.
La conflictividad de la relación medico-paciente y su judicalización. Debido a cambios de mentalidad de los pacientes, disminución en la resignación ante los problemas de la vida, el sufrimiento o la muerte, y a la búsqueda de la indemnización como último valor de una sociedad de consumo.
Los progresos de la medicina. El trabajo en equipo
y el carácter multidisciplinar han aumentado su complejidad y, por tanto, los
riesgos.
La práctica de la medicina en el ámbito hospitalario, las nuevas técnicas y
los avances científicos imponen un trabajo conjunto. Para poder determinar la
responsabilidad de cada uno de sus miembros se atiende a:
La división del trabajo: el médico será el competente para adoptar un tratamiento, pero los aspectos encargados a otros profesionales serán competencia de los mismos.
El principio de confianza: uno debe hacer lo que le corresponde y confiar en que los demás también harán bien su trabajo.
Debemos tener en cuenta que la responsabilidad no se diluye por trabajar en equipo y que cada uno tiene diferentes competencias que llevan implícita su propia responsabilidad.
Situación actual. Como vemos, la relación
médico-paciente se ha hecho menos individual y más socializada, lo que ha
derivado en la idea de “culpabilidad” del profesional sanitario. La actividad
del médico está expuesta a ser reclamada por diversos motivos. Se han
judicializado los incidentes sanitarios a ritmo creciente buscando grandes
indemnizaciones y el médico busca cobertura con seguros de responsabilidad
civil.
Frente a ello, el profesional debe de actuar con la pericia necesaria acorde
a su lex artis o ley del arte, que se emplea para especificar si la
tarea ejecutada es correcta y se ajusta a la actuación de un buen
profesional. La lex artis ad hoc es la valoración de la corrección de
una acto médico concreto para calificarlo conforme o no a la técnica normal
requerida.
Se define como responsabilidad a la obligación que tiene el medico o la institución para la que trabaja el medico de reparar el daño que haya podido causar a otras personas como consecuencia de sus actos voluntarios, involuntarios o por omisión.
Las características de la Responsabilidad Medica se basan principalmente en:
Relación medico-paciente. Dicha relación no obligatoriamente debe desembocar en una curación. El medico solo esta obligado a prestar los cuidados que sean conformes con el estado de la ciencia, en el momento en que se preste la asistencia. Por tanto, la obligación del medico es, técnicamente, una obligación de medios y no una obligación de resultados.
La medicina no es una ciencia exacta. El fracaso o el error del médico no siempre es equivalente a responsabilidad, ya que la medicina no es una ciencia exacta.
Obligación de actualización. El medico tiene la obligación de actualizar sus conocimientos, ya que su responsabilidad se exige con arreglo a los conocimientos del momento en que se juzguen.
Responsabilidad penal
En el ámbito penal la Administración Publica (o la empresa, en su caso, para la que trabaje el medico), solo es responsable civil subsidiaria, por lo que para que respondiese en vez del medico, haría falta que el medico no tuviese bienes con los que hacer frente a sus responsabilidades, o que la lesión causada fuese una consecuencia del mal funcionamiento del Servicio Publico.
Por tanto, en este tipo de responsabilidad primero ha de pagar el medico, y cuando este se quede sin bienes, la administración podrá pagar la diferencia.
La responsabilidad penal surge cuando se comete un delito o una falta (la diferenciación se establece en función de la mayor o menor gravedad).
Para que exista delito (o falta) en una acción (u omisión) deben darse las siguientes características:
Que sea antijurídica: Contraria a una norma
Que sea típica: Es preciso que se encuadre en un tipo legal, en una figura de delito, con el fin de no dejar lugar a dudas y que haber indefensión.
Que sea culpable: Ha de ser imputable a Dolo (intención) o Culpa (imprudencia)
Que sea punible: Debe estar sancionada con una pena, ya que si no, no existe el delito.
Las figuras delictivas en las profesiones Sanitarias son:
El homicidio.
La cooperación e inducción al suicidio.
El aborto.
Las lesiones.
La manipulación genética.
La detención ilegal.
La omisión de socorro y la denegación de auxilio.
El descubrimiento y revelación de secretos.
La suposición de parto.
Las falsedades.
El intrusismo.
La liberación de energía nuclear o elementos radioactivos.
La imprudencia medica.
Responsabilidad civil
En Derecho sanitario es equivalente a tener que hacer frente a una indemnización.
La responsabilidad civil surge cuando se incumple un contrato. Aunque en la relación médico-paciente no se firma ningún contrato, es entiende que existe una obligación extracontractual de cumplir unas obligaciones o deberes médicos, que veremos mas adelante, en el apartado 3.2.5.
En este caso la responsabilidad indemnizatoria es solidaria entre los profesionales que hayan intervenido y la administración, por lo que el perjudicado puede exigir la responsabilidad a uno en concreto, a todos ellos en conjunto, o a la administración.
Con carácter general, para que exista responsabilidad civil se tienen que dar los siguientes elementos:
Actuación antijurídica del agente: Se considera que se ha obrado de manera ilícita o antijurídica, cuando no existe justificación del daño. Por ejemplo, si el medico precisa causar un daño durante un tratamiento, siempre que dicho daño sea inevitable o menor que el que se pretende evitar, el medico estará exento de responsabilidad.
Dolo o culpa: El dolo supone una actuación voluntaria y deliberada de dañar a otro (actuación intencionada). En cambio, la culpa supone una actuación negligente. Por lo general la falta de diligencia o previsión en relación a alguno de los deberes médicos que veremos mas adelante. Para evitarla, el medico debe actuar de acuerdo a la “lex artis”.
Daño producido: La actuación ilícita, interviniendo dolo o culpa, ha de producir un daño. El daño es un concepto muy amplio donde no solo se incluyen perjuicios materiales, sino también morales.
Relación de causalidad entre la acción u omisión y el daño: Debe existir un nexo de unión entre la actuación u omisión del medico y el daño producido.
Responsabilidad disciplinaria
Surge cuando el medico no trabaja de forma independiente sino para alguna Administración Publica o empresa.
Esta regulada mediante un cuadro de infracciones y sanciones, tanto en el Estatuto de Personal Facultativo de la Seguridad Social (o del Servicio de Salud correspondiente), como, en ultimo lugar, en el Estatuto de los Trabajadores.
Responsabilidad deontológica
Surge como consecuencia de la incorporación a un colegio medico, rigiéndose por sus disposiciones especificas.
Responsabilidad administrativa o patrimonial de las Administraciones Publicas
Esta responsabilidad se basa en que las Administraciones Publicas deben indemnizar cuando producen un daño con ocasión del funcionamiento (normal o anormal) del servicio publico sanitario. Es una responsabilidad directa de la Administración que no involucra al profesional sanitario. En consecuencia, se trata de una responsabilidad objetiva, esto es, sin culpa, bastando demostrar el daño o enlace causal.
Solo se excluye la fuerza mayor (acontecimiento externo e inevitable) pero no el caso fortuito (acontecimiento interno e imprevisible).
En último caso, la Administración puede exigir que el profesional le reintegre lo que haya pagado, si éste hubiera incurrido en dolo, culpa o negligencia grave.
Derivados del vínculo estatutario: El Estatuto Jurídico del Personal Médico de la Seguridad Social (Decreto 3160/1966) es de aplicación al personal facultativo que presta sus servicios profesionales en instituciones sanitarias de la Seguridad Social.
Derivados de la organización sanitaria: El nivel de responsabilidad de cada médico es diferente según la categoría que ocupa en la organización jerarquizada del SNS. Los especialistas dependen del jefe de sección, del de servicio y de la Dirección Médica.
Derivados de las normas deontológicas: La deontología médica es el conjunto de principios y reglas éticas que han de inspirar y guiar la conducta profesional. El Código de Ética y Deontología Médica fija unas normas éticas y deontológicas y establece un régimen sancionador en caso de su incumplimiento. Estos deberes se basan: en la relación médico paciente, en el secreto profesional, en la calidad de la atención médica, en la reproducción humana, las circunstancias de la muerte, trasplante de órganos, experimentación, tortura, la relación del médico con sus compañeros y con la institución, publicidad, publicaciones, honorarios y peritajes.
Tratan de sistematizar lo que también se conoce como “lex artis”
Deber de información. La Ley General de Sanidad (art. 10, apartado 5) obliga al médico a informar de manera completa y continuada, verbal y escrita al enfermo, familiares o allegados acerca del diagnóstico, pronóstico y alternativas al tratamiento. No existe necesidad de que el enfermo conozca todos los riesgos y peligros de un tratamiento pero se debe de informar de los más frecuentes o riesgos típicos.
Deber de consentimiento. Tras una información adecuada, el paciente tiene el derecho a aceptar o rechazar el plan propuesto por el médico. La LGS en su art. 10 apartado 6 considera preciso el previo consentimiento escrito del usuario excepto en algunos casos. Sus caracteristicas ya fueron expuestas en el apartado 3.1.5.
Deber de diagnóstico, prescripción y tratamiento.
El diagnóstico supone un juicio al que el médico llega acerca del
padecimiento del enfermo a través del reconocimiento de sus síntomas y el
apoyo en medios auxiliares técnicamente variados y complejos. El error de
diagnostico no genera responsabilidad, salvo que sea inexcusable. Se
considera inexcusable cuando existan notoria gravedad o conclusiones
absolutamente erróneas a las que un medico normal no habría llegado, o el
diagnostico se establece a la ligera, sin practicar las comprobaciones o
exámenes requeridos en cada caso.
Una vez el médico establece dicho juicio aplicará el tratamiento de forma
obligada y siempre a la par del diagnóstico (existen sentencias por
tratamiento erróneo al no adecuarse al diagnóstico).
Deber de conocimiento, habilidad y medios técnicos. Según el Código Deontológico el especialista tiene el deber y la responsabilidad de mantener actualizados sus conocimientos científicos y perfeccionar su capacidad profesional. La habilidad supone un complemento al conocimiento puesto que el cirujano debe de tener la pericia suficiente para poner en práctica tales conocimientos, y puede estar restringida o anulada de forma transitoria (embriaguez, cansancio,...) o permanente (enfermedades invalidantes). El especialista debe disponer de aquel material que sea imprescindible para garantizar eficacia y seguridad, lo que nos obliga a asegurarnos que se encuentran en buen estado (el cirujano antes de iniciar una operación debe comprobar los medios técnicos que precisa y asegurar que funcionan correctamente).
Deber de secreto profesional. El secreto profesional consiste en el compromiso que adquiere el médico ante el paciente y la sociedad de guardar secreto acerca de lo confiado por el enfermo o derivado de su estudio. Es un deber ético, deontológico y legal. En la Constitución Española se contempla el Derecho a la Intimidad como uno de los derechos fundamentales de las personas y la LGS contempla la confidencialidad como un derecho específico de los pacientes. En el Código Penal se castiga la revelación del secreto profesional tipificándola como delito. Las limitaciones del secreto profesional son fundamentalmente las derivadas de la liberación del compromiso, causas legales o requerimiento judicial.
De asistencia y consejo. La obligación de asistencia no es solamente técnica, sino también moral.
De continuidad en el tratamiento. El medico no debe abandonar el tratamiento de un paciente hasta que se encargue otro medico, salvo culpa del paciente.
De cumplimentación de certificados. El paciente tiene derecho a que se le extienda un certificado acreditativo de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposición legal o reglamentaria.
El marco de una organización de asistencia sanitaria debe contemplar una estructura ordenada de relaciones entre personas, la existencia de una definición de papeles, que esté regida por criterios de racionalidad para la consecución de sus objetivos, y un sistema que se fundamente en la aplicación permanente y autónoma de conocimientos de alto nivel científico-técnico a las tareas relacionadas directamente con la salud de terceros.
Las decisiones estratégicas de las organizaciones sanitarias, como las de otras organizaciones de profesionales o empresas, deben tener en cuenta tres factores críticos:
su posicionamiento en el entorno,
la integración de procesos y servicios,
y el desarrollo de las capacidades esenciales para mejorar la calidad de los servicios que producen y la eficiencia en sus operaciones internas. Estas capacidades de la organización se centran en:
el valor del conocimiento (la información, el saber) profesional,
el valor de las personas que lo custodian (profesionales o “empleados”),
y el valor de las tareas específicas que desempeñan.
Desde este punto de vista, las funciones (asistencial, docente e investigadora y gestora) que desempeña el cirujano en su organización profesional (unidad clínica, servicio, hospital, servicio de salud...) tienen una importancia fundamental en la capacidad de respuesta de ésta a los nuevos retos que plantea la asistencia sanitaria.
Los podríamos centrar en:
o expectativas, demandas y necesidades crecientes de los clientes,
o recursos financieros limitados,
o y la intensidad de la expansión científico-tecnológica.
En el apartado 4.2 realizaremos desde una perspectiva histórica el pasado y presente de nuestra organización sanitaria, contestando a las siguientes preguntas:
¿qué tipo de organización son los hospitales regidos por el Derecho Administrativo?,
¿qué características determinan la forma más relevante de su comportamiento?,
¿qué factores internos predominan en este tipo de organizaciones?
En los apartados 4.3 al 4.6 nos centraremos en los cambios organizativos que se están planteando para mejorar nuestra organización sanitaria:
Manejo y gestión de los sistemas de información.
Gestión de la calidad asistencial.
Utilización critica de la información y la tecnología.
Asunción por parte de los profesionales de los riesgos y las responsabilidades, mediante la Gestión de Procesos y la Horizontalización de la Asistencia.
El actual sistema sanitario público surge en el marco de un modelo de Seguros Obligatorios de Enfermedad, desarrollándose en una extensa red de centros propios de carácter ambulatorio y hospitalario.
El ámbito de la regulación laboral adoptó una forma muy peculiar, condicionado por el hecho de ser dependiente del Instituto Nacional de Previsión (y no de la Administración del Estado), surgir en un régimen político no democrático, y desarrollarse fundamentalmente en los años de expansión económica de finales de los 60 y principios de los 70.
Realizada la transición democrática, la Constitución y la Ley General de Sanidad (LGS) sancionaron el derecho a la protección de la salud y el derecho universal a la asistencia sanitaria, iniciando el proceso de transformación de un sistema de Seguridad Social a un “Sistema Nacional de Salud”, pero no modificaron en términos significativos la regulación a que están sometidos los centros sanitarios públicos.
El proceso de transferencias de la gestión sanitaria a las Comunidades Autónomas, completado recientemente, tampoco ha sido aprovechado todavía por los responsables sanitarios para un cambio significativo en la regulación.
El modelo organizativo de nuestro SNS es el de las Burocracias publicas: regidas por el principio de la jerarquía, sometidas al derecho público en todos sus ámbitos, y sujetas a un fuerte proceso de centralización en su toma de decisiones.
La forma jurídica escogida para las organizaciones sanitarias públicas ha sido la de Organismos Autónomos de Carácter Administrativo y Entes Gestores de la Seguridad Social (INSALUD, Instituto Catalán de la Salud , etc.).
Esto implica esencialmente regularlas de forma similar al resto de la Administración Pública, sometiéndolas a un corsé de tipo administrativo de vocación garantista, donde se prioriza la legalidad frente a la eficiencia. Este sometimiento alcanza a las principales materias de contenido económico, régimen presupuestario, de personal, retributivo, de contratación, contabilidad, control previo de legalidad y tesorería.
En el ámbito de la regulación laboral, el colectivo cuantitativa y cualitativamente más relevante es el denominado “personal estatutario”. El personal estatutario está regulado por disposiciones preconstitucionales, difíciles de cambiar dado los fuertes costes de transacción políticos asociados. El desarrollo de una norma básica de regulación del personal que trabaja en las instituciones sanitarias públicas era contemplado en la LGS de 1986 y, aunque parece haber proyectos muy avanzados en algunas CC.AA., no ha sido llevado todavía a efecto.
La consecuencia de este marco rígido y centralizado ha sido la generación de déficits presupuestarios sistemáticos que conducen inevitablemente a crisis periódicas de la organización.
Las primeras reformas de la organización se articulan y formulan a nivel político a partir del Informe Abril (1991) que propone separar las funciones de financiación, compra y provisión de servicios, y configurar a los centros sanitarios como empresas regidas por el Derecho Privado y fuera, por tanto, del ámbito del Derecho Administrativo.
Hasta el momento, los responsables políticos, han canalizado estas estrategias mediante diversas políticas complementarias: los contratos-programa o contratos de gestión, la personificación jurídica propia de algunos de los nuevos centros sanitarios abiertos, y la elaboración de planes estratégicos a nivel corporativo.
Contrato-Programa. En la organización de la
asistencia sanitaria dependiente del INSALUD se ha optado por enfoques
gerenciales articulados en torno al contrato-programa, que no implican
cambios jurídicos, organizativos o laborales sustanciales.
El Contrato-Programa (CP) o Contrato de Gestión puede definirse como un
instrumento de relación con los centros públicos sanitarios que vincula la
actividad al presupuesto asignado a cada centro.
Un CP tipo establece el objetivo de la producción, la financiación máxima
disponible, un conjunto de objetivos relacionados con la calidad y, en
algunos casos, sistemas de incentivos para directivos y profesionales.
Sin embargo, el CP es jurídicamente una ficción legal que traduce en realidad
una estrategia de dirección por objetivos, descentralizando algunas
decisiones y tratando de vincular costes con actividad.
Personalidad Jurídica Propia. Paralelamente a lo anterior, se han dotado de personalidad jurídica propia a algunos centros sanitarios de nueva creación, buscando “la empresarialización” de su gestión, dado que, a priori, los costes de transacción política son menores (por no existir una historia previa).
El Plan Estratégico del INSALUD. Publicado en 1997, perseguía un proceso progresivo de desintegración vertical de la red pública, en la medida en que los hospitales elaboren su propio plan estratégico y sean homologados y acreditados.
En la situación actual perviven los diversos patrones de reforma que se han ido imponiendo históricamente por desajustes en aspectos específicos:
De las políticas dirigidas a la contención de costes persiste un esquema gestor basado en “trabajar dentro del presupuesto”. Además existe una tendencia a la “centrifugación del racionamiento”, transfiriendo la presión financiera al nivel más bajo posible de la organización sanitaria.
De la perspectiva del “racionalismo planificador”, tendente a plantear iniciativas de salud más preventivas: la promoción de la Atención Primaria de Salud y la coordinación y planificación interniveles; así como concebir la Atención Primaria no sólo ya como la puerta de entrada al sistema, sino como gestor de los flujos asistenciales y de la racionalización clínica desde la biopatografía del paciente.
Del gerencialismo ha trascendido el estrecho discurso empresarial inicial para convertirse en el activo central para el proceso de cambios, aportando un entorno facilitador para articular procesos asistenciales y nuevos esquemas de funcionamiento.
De la gestión clínica, finalmente, se ha impuesto la idea
de implicar al clínico, que es el mayor contribuyente al gasto sanitario, en
la gestión del mismo. Esta codirección de los clínicos pretende conseguir
mejores resultados usando la calidad técnica óptima en el tiempo correcto, a
un coste razonable y, sobre todo potenciando la satisfacción del paciente.
Para poner en marcha un sistema de gestión clínica son necesarios una serie
de requisitos, que se van incorporando progresivamente a los Hospitales de la
Red Asistencial Pública:
Un sistema de información adecuado.
Una gestión orientada al paciente y a su proceso asistencial, mediante planes de calidad.
Utilización crítica de la información y, sobre todo, de la tecnología.
El Equilibrio entre el papel de coordinación del equipo directivo y del equipo asistencial., mediante la asunción de riesgos y responsabilidades por parte de los clínicas.
El sistema de información adecuado es una herramienta imprescindible para la gestión de los procesos que atendemos, reduciendo la subjetividad y el riesgo en la toma de decisiones.
Los indicadores clásicos que se han medido tradicionalmente para establecer la actividad y la calidad de la misma en el área de Hospitalización de un Servicio de Cirugía son:
Nº de ingresos y altas por 1000 habitantes (indica la frecuentación).
Estancia media bruta (ingresos/estancias): el mejor promedio es el mas reducido. Aumenta de forma artificial al introducir la CMA.
Índice de ocupación (nº de estancias/promedio camas funcionantes x nº de días) *100: el valor optimo es del 80%. (por debajo de 50% o cuando oscila en el tiempo indica infrautilización y por encima del 90% indica saturación).
Índice de infección (distinguiendo en cirugía limpia, contaminda y sucia).
El análisis de la casuística mediante la utilización de agrupadores como los grupos relacionados con el diagnóstico (GRDs [o DRG en inglés]) precisa del establecimiento de la codificación diagnóstica (asignación de un código –generalmente se emplea el de la clasificación internacional de enfermedades o CIE-9-C publicada en 1979– a cada diagnóstico y procedimientos realizados), y de el CMBD (conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria, que incluye una serie de datos de obligada cumplimentación para cada paciente, tanto administrativos de identificación del paciente, como ligados a las circunstancias del ingreso y del alta de cada episodio y datos clínicos (definido por el Consejo Interterritorial de Salud español en 1987 y aprobado para el SNS español desde 1992).
Los datos recogidos en el CMBD son tratados con un programa informático que clasifica cada alta en un número de categorías (GRD´s) que oscila en las versiones de agrupados utilizadas.
Los GRD´s son homogéneos desde el punto de vista clínico y de consumo de recursos y tienen asociado un índice relativo de complejidad.
Estandarizando los ingresos mediante complejidad obtenemos unas unidades homogéneas de producción que denominamos UPH (unidades de producción de hospitalización), que se calculan multiplicando el número de altas del GRD por la complejidad (peso) obtenida mediante la estancia media por áreas.
Esta metodología permite resolver aceptablemente una preocupación habitual de los clínicos en el SNS, es decir, el grado de complejidad concreto de los pacientes que tratan (case-mix), así como conocer y poderse comparar con la actividad de hospitalización de otras áreas geográficas.
Los principales uso de los GRD´son:
La financiación. La financiación del área concreta de hospitalización (de cirugía en nuestro caso) sería el resultado de multiplicar el número de UPH por la tarifa asignada. Por otro lado, las líneas de producción ajenas a la hospitalización (consultas externas, urgencias no ingresadas, procesos de cirugía mayor ambulatoria, hospitalización a domicilio, procedimientos realizados en salas especiales, hospitales de día, etc. deben ser evaluadas y financiadas mediante tarifas diferenciadas, por ejemplo, un valor porcentual de la UPH. Se determinan también topes de actividad a partir de los cuales se realiza una tarificación reducida, con el objeto de desincentivar los incrementos en actividad en áreas que no lo precisan.
Indicadores de actividad. Aún no realizándose una financiación ligada a los GRDs en la actualidad, su análisis sí permite, al menos, conocer:
los principales GRDs que son atendidos
la estancia media global y depurada (sin casos extremos) por GRD,
el IEMA (índice de estancia media ajustado, que permite comparar nuestra estancia media con un estándar como otro Servicio, años previos, etc..),
el índice de sustitución de los GRDs potencialmente ambulatorios (que podemos convertir en procesos de cirugía ambulatoria),
o el ahorro de estancias y las estancias potencialmente evitables por GRD.
El papel de cirujano en la adecuada codificación de los pacientes y procedimientos es fundamental, ya que ésta requiere de un adecuado registro clínico de los diagnósticos principales y secundarios, de la comorbilidad, de procedimientos empleados y, procedimientos asociados al principal, etc.
Del mismo modo es competencia del cirujano la adecuada comprensión y valoración de estos indicadores para establecer las oportunidades de mejora prioritarias.
En la Tabla II se muestran los 15 principales GRDs de un servicio de CGAD.
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La filosofía emergente en la asistencia sanitaria pretende incorporar absolutamente la creciente exigencia de los pacientes/clientes de obtener servicios personalizados que den respuesta a sus necesidades individuales.
Este cambio cultural implica que los objetivos, procesos y resultados están orientados o centrados en el cliente (los empleados o profesionales se hacen “propietarios” de los problemas de sus clientes).
Esta perspectiva es más exigente que los conceptos de calidad tradicionales de adecuación de los procedimientos con estándares, requisitos o criterios decididos unilateralmente por la organización.
La obligación fundamental de esta aproximación es el contacto con el cliente para conocer sus necesidades y expectativas, para después traducirlas e incorporarlas como características técnicas del servicio prestado.
En este sentido la función del cirujano es esencial ya que está en una posición privilegiada para conocer las expectativas y necesidades de sus pacientes concretos, basándose en su experiencia individual no sistemática, mediante aproximaciones más estructuradas para conocer las expectativas y necesidades de sus pacientes: cuantitativas (encuestas, medidas de calidad de vida, etc.) y cualitativas (grupos focales, tarjetas de opiniones del cliente, etc.); o mediante análisis de las causas de los problemas detectados, la definición de oportunidades de mejora, o el rediseño radical de los procesos.
Se utiliza el concepto de calidad como el nivel de excelencia que la organización ha escogido para satisfacer a su clientela clave.
Existen diversas dimensiones o componentes de la calidad que podemos evaluar:
calidad científico-técnica,
adecuación de la utilización de recursos,
y calidad percibida o satisfacción del cliente.
Los métodos de evaluación y mejora de la calidad han sido adaptados desde la industria a las organizaciones sanitarias. Pueden clasificarse en 3 grupos:
- Ciclos o circuitos de mejora.
- Monitorización de la calidad.
- Diseño de la calidad.
Los métodos de evaluación y mejora de la calidad, en general, responden al siguiente esquema:
identificación de problemas,
priorización de problemas,
análisis de causas,
definición de indicadores, criterios y estándares,
intervención o acción correctora,
y reevaluación.
Entre las aplicaciones concretas en la evaluación de los Servicios Asistenciales Sanitarios podemos destacar:
el audit (auditoría) médico,
los círculos de calidad o grupos de mejora,
las medidas de sucesos adversos (evaluación del riesgo),
las comisiones clínicas,
los instrumentos de reducción de la utilización inapropiada de recursos (gatekeeping, programas de segunda opinión, gestión de casis, planificación del alta, revisión de la utilización, etc.),
las vías clínicas,
el benchmarking (comparación de nuestros indicadores con los de las mejores organizaciones de nuestro entorno/nivel/competencia),
las normas ISO 9000, etc.
Merece la pena comentar más en detalle el concepto de vía clínica (clinical pathway), por su implantación cada vez mayor en nuestro entorno. Se trata de planes específicos de atención integrada para determinados procesos que, además, contemplan procedimientos de evaluación de la atención y de participación del paciente.
Su utilización esta indicada en procesos clínicos de:
curso clínico predecible,
gran volumen de enfermos,
alto coste económico,
amplia variabilidad en las actuaciones
o simplemente, por interés estratégico.
Requieren el consenso entre médicos, enfermeros y responsables de MBE.
Así se establecen los planes que, desde el punto de vista material, se componen de:
una matriz temporal (donde en columnas se establece el cronograma y la ubicación del paciente, y en filas las diversas actuaciones sobre el mismo),
de una hoja de información a pacientes/familiares,
y de una encuesta de satisfacción.
Ni el control estadístico del proceso, ni la mejora continua, ni el benchmarking, ni el cumplimiento de las normas ISO 9000, etc. serán suficientes para mejorar el funcionamiento de una organización.
Las claves para el éxito en el futuro de las organizaciones son la excelencia, la innovación y la anticipación.
En Europa 14 empresas líderes formaron en 1988 la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad Total (European Forum for Quality Management o EFQM) estableciéndose desde 1994 un grupo de trabajo para el Sector Público con el objetivo de adaptar el modelo, entre otros, a la atención sanitaria. Este modelo se mueve por el principio de participación, el liderazgo y la autoevaluación para conseguir la mejora continua de la calidad de los servicios, y se conoce como Modelo Europeo de Excelencia.
Según el modelo EFQM, la satisfacción del cliente, la satisfacción de los empleados y el impulso positivo en la sociedad se consiguen mediante el liderazgo en política y estrategia, una acertada gestión del personal, el uso eficiente de los recursos, y una adecuada definición de los procesos, lo que conduce finalmente a una excelencia de los resultados.
El modelo resalta la importancia del liderazgo en el camino hacia la excelencia, precisando además del respaldo decidido de la dirección, de una serie de requisitos que competen/responsabilizan más directamente al facultativo:
formación básica de los profesionales y apoyo metodológico sobre gestión de la calidad;
información adecuada y fiable sobre los procesos que se gestionan;
participación multidisciplinaria de los profesionales;
y procedimientos de motivación.
El EFQM se basa en la consideración de 9 dimensiones divididas en:
elementos facilitadores:
liderazgo,
política y estrategia,
gestión de personal,
recursos,
y alianzas y procesos
y elementos de resultados:
satisfacción del cliente,
satisfacción del personal,
impacto en la sociedad
y resultados de la organización.
Las objetivos que promueve este tipo de aproximación serían:
la transformación de organizaciones centradas en sí mismas en organizaciones ágiles que aprenden continuamente de su entorno para satisfacer y anticiparse a las expectativas cambiantes de sus clientes, proveedores y sociedad en general;
la transformación de la empresa como conjunto de unidades estable gestionado por áreas funcionales (“organización vertical”) a la empresa como sistema en adaptación permanente gestionado por procesos (“organización horizontal”);
la transformación de empleados que cumplen trabajando individualmente, a trabajadores comprometidos e involucrados trabajando predominantemente como parte de equipos;
la transformación del directivo como administrador en líder del proceso de transformación;
y la transición de tomar decisiones basándose en impresiones y suposiciones a mejorar continuamente la calidad de la gestión de la organización a partir del seguimiento de indicadores.
A la hora de resolver un problema, un medico se enfrenta a restricciones de tiempo, de conocimientos existentes y de posibilidades de actuación. Para ello, deberá aplicar su conocimiento sobre la información disponible a las circunstancias individuales de cada paciente, lo cual le conduce no solo a guiarse por su experiencia y por los conocimientos que haya adquirido hasta ese preciso momento, sino que ve la necesidad de acceder a la mejor evidencia científica conocida o disponible.
El actual desarrollo de las técnicas de investigación y de las tecnologías de la información nos permite cuantificar con precisión los resultados de las distintas opciones terapéuticas empleadas en un determinado servicio clínico. Sin embargo, aquí actuaría de nuevo la restricción temporal que debe afrontar cada médico, ya que compatibilizar su abundante actividad diaria con la lectura y valoración de el enorme volumen de información recibida, hace necesario seleccionar y filtrar ésta. Este problema no solo se plantea en la practica clínica, sino también en la gestión a la hora de asignar recursos. En su planificación es necesario evaluar los problemas de salud, analizar la efectividad de las intervenciones alternativas y su utilización eficiente
La MBE se define como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia existente en la toma de decisiones en la atención a los pacientes individuales, basándose fundamentalmente en la lectura crítica y selectiva de la literatura médica.
El objetivo de la MBE es eliminar el uso de decisiones inefectivas o peligrosas, racionalizando la toma de decisiones, a partir de ensayos clínicos contrastados y meta-análisis consistentemente elaborados.
La aparición del concepto de evaluación de las tecnologías médicas o sanitarias tiene una historia relativamente corta que proviene de la constatación de cuatro hechos de enorme relevancia:
el crecimiento exponencial del gasto sanitario (del 4.7% del PIB en 1966 al 8% del PIB en 1991 en la OCDE) cuyo componente principal (explicaría hasta el 80% del incremento del gasto para algunos autores) no es el envejecimiento de la población, sino el uso intensivo de la tecnología cada vez más sofisticada;
la constatación de la incertidumbre y del desconocimiento sobre el efecto real de las intervenciones en salud;
la inexplicada variabilidad de la práctica clínica;
y la rapidez en la introducción de nuevas tecnologías (mucho antes de que sea posible evaluar su impacto clínico real y su trascendencia económica y social).
La adecuada utilización de las tecnologías sanitarias (indicación concreta, incorporación de nuevas tecnologías, racionamiento de las mismas, etc.) es responsabilidad del clínico. En el caso de el cirujano, es evidente que maneja recursos muy costosos, cuya seguridad y efectividad no siempre se haya bien acreditada, en general o para determinados procesos o pacientes.
Las herramientas de las que debe disponer el cirujano para un adecuado uso de la tecnología se basan, como en otras áreas, en el conocimiento:
la experiencia personal,
la formación continuada,
las revisiones sistemáticas de la bibliografía y cada vez con más impacto la MBE,
y la “Evaluación de las Tecnologías Sanitarias”
La evaluación de las tecnologías sanitarias (ETS) añade a lo anterior el análisis de otros elementos como datos epidemiológicos, demográficos, económicos, o de utilización de servicios y tecnologías de salud.
Además, proporciona a los decisores (poderes públicos, administradores, aseguradores, profesionales y pacientes) información sintética, rigurosa y adecuadamente contextualizada para que sea útil para la toma de decisiones.
Las principales agencias de ETS en España son:
La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) del Instituto de Salud Carlos III (del Ministerio de Sanidad y Consumo).
La Agencia de Avaluació de Tecnología Médica (AATM) de la Generalitat de Cataluña.
El Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Gobierno Vasco (OSTEBA).
La Agencia Andaluza de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ATESA).
A nivel internacional las Agencias de ETS mas relevantes son:
La INHATA (International Network Of Agencies Of Health Care Technology Assesment).
La ISTAHC (International Society of Technology Assesment of Health Care).
El EURASSESS (programa realizado en el marco del Programa de Investigación y Desarrollo de Biomedicina y salud (BIOMED) financiado por la Unión Europea).
La Colaboración Cochrane (recurso de MBE pero cuyos Centros y Grupos de Trabajo recopilan y analizan sistemáticamente las evidencias sobre múltiples tecnologías sanitarias).
En un marco de relaciones laborales con la organización tan rígido como el actual, donde los incentivos escasean, es fundamental que el cirujano asuma un compromiso con la organización sanitaria (Unidad Clínica, Servicio, Hospital) donde está integrado para orientar la asistencia a la mayor satisfacción del cliente y a la suya propia.
Definiríamos compromiso tanto como el aunamiento de voluntades para alcanzar acuerdo mediante convenio, como el vínculo o contrato psicológico que une a la persona con la organización y su misión.
Este vínculo puede ser de interés (por motivación y compensación a nivel extrínseco), o de atractividad (por motivación y compensación intrínseca).
En las organizaciones profesionales en que, como en nuestro caso, se estructuran funcionalmente en torno a grupos de trabajo, se produce la paradoja de que mientras la base principal de logro son las capacidades individuales, los resultados suelen medirse a nivel agrupado.
Los profesionales están sometidos a una jerarquía dual (por un lado la profesional, y por otro la administrativa o de gestión), lo que dificulta encontrar el equilibrio entre la autonomía de los miembros del equipo, y la necesidad de que estos se ajusten a las normas del equipo para obtener resultados efectivos.
Como consecuencia de estos problemas se produce:
falta de coordinación (variabilidad, fragmentación de la asistencia, empleo ineficiente de los recursos),
minimización del esfuerzo individual (igualación a la baja del nivel de esfuerzo de los miembros),
y establecimiento autónomo de los estándares de esfuerzo o dedicación (free-riding).
Para evitar estas situaciones, el cirujano en sus funciones asistencial, docente, investigadora y (micro)gestora debe adaptar sus decisiones integrando su propio juicio, sus propios intereses, valores y culturas y los resultados que se espera alcanzar, con los objetivos estratégicos de la organización (decisiones colectivas y administrativas).
El actual mito/paradigma de “horizontalización de la asistencia” que tratamos en detalle en el siguiente punto, supone la integración del cirujano en equipos o unidades “de alto rendimiento”, cuyas características estructurales son:
claridad de la “misión” de la organización,
aceptación individual de la responsabilidad y oportunidades que supone pertenecer al equipo,
claridad de los objetivos, resultados y criterios de valoración de los mismos,
altos niveles de comunicación efectiva,
reglas de juego acordadas, claras y verificables (relaciones internas adultas),
predisposición individual a aceptar la necesidad del aprendizaje continuo,
y tiempo suficiente para consolidar el equipo.
Existe una tendencia actual a pasar de un sistema de regulaciones detalladas y de un estilo de gestión fuertemente jerárquico hacia una mayor responsabilización y autonomía de los “directivos de línea” o “gestores de procesos”.
Se trataría de descentralizar compensadamente las capacidades de gestión (diseño organizativo), y localizar múltiples aspectos de la gestión de personal en el nivel en el que se está más capacitado para tomar decisiones, compatibilizándolo con las políticas generales de la organización.
Como contrapartida, los “equipos de proceso” tienen que asumir mayor responsabilidad personal sobre lo que hacen y sobre los resultados que alcanzan, lo que pasa por una adecuada formación continuada y una cultura “obsesionada por el control”, es decir, por disciplinar la práctica clínica: medicina basada en la evidencia, guías de práctica clínica, epidemiología clínica y gestión de resultados.
La horizontalización de la asistencia supera la dificultad de aportar incentivos individuales externos que descohesionan al equipo y lo desvinculan de sus objetivos y, en cambio, conforma la organización como redes de equipos autónomos responsables de sus resultados y de alta cohesión interna.
El papel actual del cirujano en su relación con la organización tiende por tanto a canalizarse cada vez más través de:
su implicación en una unidad funcional,
en las comisiones clínicas, y
de forma más avanzada, colaborando en la transformación del servicio en un área o unidad de gestión clínica.
El facultativo debería centrarse en un área de especial interés, subespecialidad o proceso concreto (disease management) dentro del amplio campo de la cirugía general y del aparato digestivo.
Al subespecializarse, se entra en alta relación con facultativos de otras disciplinas que abordan problemas clínicos semejantes desde su propia especialidad. De esta forma se constituyen unidades funcionales interdisciplinarias. Ejemplos de la misma son: Unidad de Mama, Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, Unidad de Coloproctología, etc...
Aunque están más dedicadas al control de la calidad en el hospital, son también un contexto adecuado para la creación de grupos de mejora o equipos de proceso.
El especialista ha de participar en dichas comisiones entre las cuales destacamos:
El facultativo debe implicarse, si las condiciones son idóneas, en la transformación de los servicios en unidades de gestión clínica, orientando su actividad hacia el proceso. Esto significa un paso más en la efectividad de las unidades funcionales y en el que el paciente pasa a convertirse en el eje sobre el que gira la atención de las diferentes unidades médicas, de enfermería y administrativas.
Una vez conseguida una cultura de gestión clínica en las unidades funcionales, es posible preparar el servicio para la autonomía económica.
Previamente hay que efectuar:
En resumen, los retos actuales que se plantean a las organizaciones sanitarias, obligan a asumir un importante grado de responsabilidad colectiva para mejorar los niveles de eficiencia asignativa y técnica que garanticen un crecimiento internamente sostenible, a la vez que se refuerza el compromiso ético del Estado con sus instituciones sociales y los principios que la sustentan (universalización, equidad, eficiencia social, garantía de aseguramiento público, participación, etc.).
Sin embargo, para hacer posible la consecución de estos objetivos estratégicos e institucionales en un bien social preferente financiado básicamente de forma coactiva a través de impuestos, es necesario conseguir una eficiencia productiva, lo que puede hacerse tanto a nivel macro, mediante la creación de un mercado competitivo regulado administrativamente, como a nivel micro, donde los facultativos especialistas tenemos mucho que aportar, apoyando las iniciativas de descentralización y gestión clínica en los servicios sanitarios.
| 1. | Oteo Ochoa, LA. Gestión clínica: análisis del entorno y desarrollo organizativo. En: Módulo 6. Desarrollos Organizativos de Gestión Clínica. III Curso Experto Universitario en Gestión de Unidades Clínicas. UNED. ENS, ISCIII. Madrid 2001-2002. |
| 2. | Gálvez Zaloña, R. Unidades clínicas: gestión operativa e instrumentos de práctica clínica. En: Módulo 6. Desarrollos Organizativos de Gestión Clínica. III Curso Experto Universitario en Gestión de Unidades Clínicas. UNED. ENS, ISCIII. Madrid 2001-2002. |
| 3. | Hernández Yáñez. Unidades clínicas: análisis del clima organizativo y liderazgo. En: Módulo 6. Desarrollos Organizativos de Gestión Clínica. III Curso Experto Universitario en Gestión de Unidades Clínicas. UNED. ENS, ISCIII. Madrid 2001-2002. |
| 4. | Roure J, Rodríguez MA. Aprendiendo de los Mejores. El Modelo EFQM y el Proceso de Autodiagnóstico en la práctica. Ed. Gestión 2000 SA. Madrid 1999. |
| 5. | Juane Sánchez, R (coordinador). Gestión Clínica. Unidad temática 60. Medicine Diciembre 2001 (8ª ed). |
| 6. | Oteo Ochoa LA, Hernández Yáñez JF. Rediseño de/en organizaciones sanitaruas: de la teoría a la práctica. En: Gestión de Servicios Sanitarios. Ed. Masson. |
| 7. | Jiménez Jiménez J (Director). Manual de Gestión para Jefes de Servicios Clinicos. Ed. Diaz de Santos. Madrid 2000. |
| 8. | Calle Urra, J, et al. Curso para la elaboración de la Memoria. SIMPROME. Murcia 2002. |
| 9. | Memorias de la página web medicosinterinos.com (Memoria interinos del Hospital La Paz, Memoria de Medicina Interna del Hospital de Badajoz, Memoria de los interinos de Reumatología del Hospital Puerta de Hierro, Memoria de los interinos del Hospital de Coria, Memoria de la Dirección Medica del Hospital Miguel Server junto con la Sociedad Aragonesa de Metodología de la Investigación, Memoria de Ginecología de Paco Machado, Memoria de Hematologia, Memoria de interinos de Madrid, Memoria de Pediatría del Hospital La Paz, Memoria de Anestesia del Hospital Rio Ortega, Memoria de Psiquiatría del Hospital Son Dureta, Memoria de Cardiología del Hospital Ramon y Cajal). |
| 10. | Memoria del sindicato CC.OO. |
| 11. | Memoria del sindicato CSIF. |
| 12. | Memoria del sindicato ASTISA. |
| 13. | Memoria de la Sociedad Española de Medicina Intensiva. |
| 14. | Memoria de la Sociedad Española de Medicina Fisica. |
| 15. | Memoria de la Sociedad Española de Radiología Medica. |
| 16. | Memoria de la Sociedad Española de Medicina Interna. |
| 17. | Memoria de la Sociedad Española de Nefrología. |
| 18. | Memoria de la Sociedad Española de Neurología. |
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