Resumen

La apendicitis dentro de una hernia inguinal incarcerada es rara, conociéndose en la literatura como hernia de Amyand. Cuando ocurre es casi siempre diagnosticada como una hernia inguinal incarcerada. Se realiza la presentación de un caso y la revisión de la literatura. En nuestro caso debido a la severidad de la peritonitis fue necesario un abordaje combinado para ejecutar la apendicectomía y evacuar el absceso intra-abdominal. Es importante extremar las medidas para evitar la contaminación del cordón inguinal y garantizar el adecuado drenaje de la cavidad abdominal. Debe sospecharse el diagnostico de esta entidad ante una hernia inguinal derecha complicada, con dolor en fosa iliaca derecha y reacción peritoneal local, en ausencia de signos oclusivos. El uso de malla protésica para realizar la reparación herniaria esta contraindicado.

Introducción

El hallazgo del apéndice cecal no inflamado dentro del saco peritoneal de una hernia inguinal indirecta fue descrito por primera vez por de Garangeot en 1731, su incidencia se estima en aproximadamente 1% de las hernias inguinales en adultos.(1)

El descubrimiento de una apendicitis perforada es aun más inusual. En 1973 Ryan [2] informó que en 8962 casos de apendicitis, el apéndice se encontró en 11 casos dentro de sacos herniarios indirectos (0,3%).

Claudius Amyand realizo la primera apendicectomía en un muchacho de 11 años de edad con un apéndice perforado dentro de un saco herniario inguinal incarcerado en 1735 [3,4], debiéndosele la descripción de esta entidad. Como un detalle histórico curioso, también la primera apendicectomía exitosa en los Estados Unidos se realizó por Hall en 1886 en una hernia de Amyand.

En nuestro país la apendicitis aguda es la primera causa de síndrome peritoneal y la patología mas frecuente como causa de abdomen agudo [5,6]. No hemos encontrado informes nacionales de la asociación apendicitis-hernia inguinal incarcerada.

En la hernia de Amyand, rara vez se realiza el diagnostico preoperatorio de apendicitis, atribuyéndose todo el cuadro abdominal como secundario a la hernia complicada.

Caso clínico

Se trata de un paciente de 82 años de edad, del sexo masculino, con antecedentes de haber sido operado de colecistectomía y en dos ocasiones de hernia inguinal derecha (datando la ultima operación de diez años); diagnosticado, además, de insuficiencia cardiaca, EPOC y cardiopatía isquémica; fumador por largo tiempo. Refiere haber notado desde hace un año la aparición de aumento de volumen en la región inguinal derecha antes operada, reductible, y que protruía con los esfuerzos y los golpes de tos.

Refiere que desde hace un día se ha tornado irreductible el tumor inguinal derecho, acompañándose de dolor que se irradia a fosa iliaca derecha y epigastrio, y fiebre moderada (38 grados centígrados), además de anorexia, sin nauseas ni vómitos, no habiendo defecado desde que empezó el dolor, que ha ido evolutivamente haciéndose mas intenso, por lo que acude al facultativo.

Al examen físico se constata, en el aparato respiratorio, estertores crepitantes finos bibasales, y la presencia de una masa de 3 cm en la región inguinal derecha, dolorosa, no reductible. El examen físico del abdomen denota dolor a la palpación profunda en todos los cuadrantes con reacción peritoneal en fosa iliaca derecha e hipogastrio. Los ruidos hidroaereos están normales. Pulso: 100 por minuto, arrítmico. Tensión arterial: 150/90.

Hemoglobina: 15'0 g/l. Hematocrito: 50%. Leucocitos: 12.600. Fórmula leucocitaria: 90 poli, 9 linfocitos, 1 eosinófilo. Electrocardiograma que arroja bloqueo completo de rama izquierda. Radiografía de tórax con una aorta dilatada y ateromatosa, ligera cardiomegalia y sin alteraciones pleuropulmonares. En la radiografía de abdomen no hay distensión de asa delgadas ni gruesas, ni niveles hidroaereos.

Se lleva a quirófano con el diagnostico de hernia inguinal derecha estrangulada. Bajo anestesia regional se aborda el canal inguinal por incisión de Marrow, constatándose intenso edema del cordón alrededor de la masa incarcerada. Se diseca el saco indirecto procediéndose a su apertura, constatándose la salida de 60 ml de pus y la presencia del apéndice cecal perforado en la punta. Se realiza incisión media infraumbilical encontrándose pus en cantidad de 300 ml en región pericecal y en el fondo de saco de Douglas del que se toma muestra para cultivo y antibiograma. Se aspira el pus y se reduce el apéndice a la cavidad abdominal. La base del apéndice se encuentra indemne. Se realiza apendicectomía por técnica habitual, y aspiración de la cavidad abdominal, dejando en la zona 1 g de cloramfenicol diluido en suero fisiológico, y drenaje mediante sonda rectal en el Douglas. Cierre de la incisión media. Disección y ligadura alta del saco encontrándose hernia indirecta que desplaza los vasos epigástricos (Gilbert 3) que se repara por técnica tisular pura. Se constata intenso edema del cordón inguinal y dada la contaminación del canal por el pus procedente del saco incarcerado y la avanzada edad del paciente se decide realizar orquiectomía realizando ligadura y sección alta del cordón espermático. Se realiza en el canal inguinal, lavado con Hibitane acuoso y cloramfenicol diluido en solución salina dejándose un drenaje de Penrose que se exterioriza por la herida. Transoperatorio sin incidencias; diuresis por sonda vesical 500 ml; signos vitales estables.

Se impone tratamiento antibiótico preoperatorio con Cloramfenicol y Penicilina; se añade Metronidazol en el postoperatorio que transcurre normalmente hasta que a las treinta y seis horas sufre una descompensación cardiovascular, inicialmente interpretada como tromboembolismo pulmonar, que motiva su traslado a la Unidad Polivalente de Cuidados Intermedios, donde se digitaliza y se trata con diuréticos, mejorando rápidamente el cuadro. Se retira el drenaje a las 72 horas. Su estado general mejora hasta su alta hospitalaria, al séptimo día, sin signos de sepsis en la herida.

Resultados de cultivo del pus de cavidad abdominal: Proteus vulgaris.

El informe anatomopatológico fue el de apendicitis aguda perforada y atrofia testicular.

Discusión

La asociación de apendicitis aguda y hernia inguinal atascada es rara. Una revisión en el articulo de Weber y colaboradores [7] informa haber encontrado un total de sesenta casos de apendicitis aguda en hernias de Amyand en adultos desde 1959 hasta 1999. De todos estos casos sólo un autor refirió haber hecho el diagnostico correcto preoperatoriamente. La totalidad de pacientes pertenecía al sexo masculino.

Se señala igualmente que esta asociación es frecuente en las edades extremas de la vida: niños y ancianos [1,2,4,8].

El interrogatorio y examen físico del paciente usualmente derivan hacia el diagnóstico de una hernia inguinal incarcerada o estrangulada con peritonitis local.

Se recoge igualmente en la literatura revisada que los pródromos son los típicos de la apendicitis con dolor epigástrico ulteriormente localizado en fosa iliaca derecha y el saco herniario incarcerado [1,4,9,10]. Igualmente muchos autores enfatizan que el dolor de la apendicitis atascada tiende a ser a tipo cólico, exacerbándose episódicamente, en contraste con el dolor sordo y constante usualmente visto en el intestino estrangulado [1,8,9]. Se señala también que no son constantes la fiebre y la leucocitosis [10].

Para realizar un diagnóstico preoperatorio correcto se debe tener conciencia de esta patología y sospechar su presencia en caso de una hernia inguinal derecha incarcerada, con signos de peritonitis local y sin signos radiológicos ni clínicos de obstrucción intestinal.

El diagnostico diferencial puede incluir la Hernia de Amyand, omentocele estrangulado, Hernia de Richter, tumor testicular con hemorragia, adenitis inguinal y epididimitis.

El tratamiento de la hernia de Amyand es la apendicectomía y herniorrafia inguinal de urgencia; bajo ningún concepto se debe intentar una maniobra de taxis. La mayoría de los autores postulan el uso de una sola incisión para la solución de la apendicectomía y herniorrafia [7,9 10], señalando que es posible realizar la apendicectomía abordando su base a través del saco herniario abierto; otros al tener dificultad en abordar el ciego por su ubicación alta han utilizado un abordaje intraperitoneal a través de una incisión similar a la de La Roque, siempre a partir de la herniotomía original [11]. Logan recomienda el uso del abordaje preperitoneal por una incisión parainguinal para acceder a la región inguinal y a la cavidad abdominal. reduciendo el saco incarcerado por vía preperitoneal [12]. Pans y Desaive utilizaron una incisión media para abordaje preperitoneal [13].

En nuestro caso se realizó un abordaje independiente de la herniotomía, lo cual consideramos correcto dada la intensidad de la peritonitis de nuestro caso, y la posible dificultad para el acceso amplio a la cavidad abdominal a través de la incisión original. Esta incisión secundaria permitió una adecuada aspiración y drenaje de la cavidad abdominal. Schwonbeck [14] hace referencia a la necesidad de un adecuado tratamiento de la sepsis intra-abdominal en estos casos, y sugiere estrictas medidas de aislamiento del campo quirúrgico en el caso de apendicectomía en una hernia de Amyand para proteger la cavidad abdominal.

Anjani Thakur [15] menciona el absceso escrotal como complicación de estos casos, y sugiere la rápida exploración del paciente con una hernia incarcerada y signos de inflamación escrotal; además sugiere extremar las medidas de protección del canal inguinal en la apendicectomía herniaria, para evitar los efectos desastrosos de una sepsis testicular.

Muchos autores coinciden en no recomendar el uso de malla protésica en defectos contaminados de la pared abdominal, previniendo la posibilidad de sepsis de la herida y sepsis crónica de la malla que obligue a su ulterior extracción [14,15,16]. Sin embargo, Pans [13] defiende el uso de una malla protésica colocada por vía preperitoneal en hernias inguinales estranguladas, informando en 1997 en Gran Bretaña una serie de treinta y cinco pacientes, nueve de los cuales requirieron resección intestinal por necrosis irreversible del asa incarcerada y tres requirieron apendicectomía por tener una hernia de Garangeot; no informó mortalidad; ocurrieron tres sepsis de herida (ninguna en los pacientes con resección intestinal) y no ocurrió sepsis crónica que obligara a retirar la malla en ningún caso con un seguimiento promedio de 4'2 años. Este autor señala que tomando las medidas para minimizar la infección, aun en presencia de resección intestinal el refuerzo protésico puede realizarse en las hernias estranguladas.

En el caso especifico de la apendicitis estrangulada, la inmensa mayoría desaprueba este proceder señalando el riesgo de la fístula del muñón apendicular y la posible sepsis de la herida [4,7,11,12,16,17].

En 1967 Carey [9] informó en su revisión haber encontrado una tasa de mortalidad elevada que osciló entre un 14 y 30%; sin embargo los informes posteriores han disminuido la mortalidad y complicaciones [4,7,11,12], la mas frecuente de las cuales continua siendo la sepsis de herida, lo que no ocurrió en nuestro caso.

Varios autores [12,18] plantean el problema de por qué el apéndice cecal dentro de un saco herniario puede desarrollar una apendicitis, estableciendo el cuestionamiento de que es un hallazgo ocasional, o existe una relación entre la incarceración y la inflamación del apéndice.

Se sugiere que la entrada del apéndice en el saco lo expone a traumatismos que darían lugar a la presencia de adherencias intrasaculares; los sucesivos traumatismos, además de la contracción de los músculos de la pared abdominal y otras causas de aumento de la presión intra-abdominal, reducen el riego sanguíneo o lo suprimen totalmente, dando origen a la inflamación y sobrecrecimiento bacteriano.

En un sugestivo articulo Oguzkurt [19], menciona un caso en un niño con el apéndice cecal deslizado dentro del saco herniario, y firmemente adherido al polo superior del testículo derecho por una banda fibrosa, remanente del conducto peritoneo vaginal. Este informe añadiría la causa congénita a la fisiopatología de la hernia de Garangeot.

Conclusiones

La apendicitis dentro de un saco herniario atascado es rara, y cuando ocurre casi nunca es diagnosticada. Afortunadamente la apendicitis se asocia a una entidad (la hernia atascada) tributaria de tratamiento quirúrgico de urgencia.

Debe sospecharse su diagnostico en presencia de una hernia inguinal derecha irreductible con signos de peritonitis local y dolor en fosa iliaca derecha, con ausencia de signos de oclusión intestinal.

El tratamiento debe ser la apendicectomía y herniorrafia de urgencia, por una vía de abordaje capaz de solucionar el adecuado tratamiento de la apendicitis de acuerdo a la envergadura de esta patología, tomando las medidas necesarias para evitar la contaminación del canal inguinal.

La apendicitis dentro de un saco herniario puede deberse a los múltiples traumas a que está sometido el apéndice y la ubicación del mismo puede tener una causa congénita o por deslizamiento.

La mayoría de los autores coinciden en no utilizar malla protésica en la reparación del canal inguinal.

Bibliografía

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