ISSN: 1576-2025

Bocio intratorácico. ¿Es necesario la esternotomía? A propósito de un bocio intratorácico gigante.
Orestes Noel Mederos Curbelo1, Roberto del Campo Abad2, Juan Carlos Barreras Ortega2, Carlos Romero Díaz2, Alexis Cantero Ronquillo2, Jesús Valdés Jiménez2
1Profesor Titular de Cirugía. Jefe de Cirugía Torácica General. Doctor en Ciencias. FACS. 2Profesor de Cirugía.
Hospital Clínico-Quirúrgico "Comandante Dr. Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.

[Arch Cir Gen Dig, 2003 Dec 09 © Cirugest]

Mederos Curbelo ON, Campo Abad R, Barrera Ortega JC, Romero Diaz C, Cantero Ronquillo A, Valdes Jimenez J
Bocio intratorácico. ¿Es necesario la esternotomía? A propósito de un bocio intratorácico gigante.
Arch Cir Gen Dig 2003 Dec 09. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2003-12-09/2003-12-09.htm

Sr. Director:

El bocio intratorácico verdadero, primario, bocio ectópico o bocio aberrante se origina de restos tiroideos mediastinales, recibiendo irrigación de vasos intratorácicos [1] y sin conexión con la glándula cervical que se presenta con un tamaño y posición normal, constituyendo menos del 1% de los tumores del mediastino. Más frecuente es el bocio intratorácico falso, cervicomediastinal o secundario; para realizar la exéresis del mismo necesitamos manipular sobre el mediastino superior debido a que su mayor volumen es intratorácico [1,2], pero su irrigación proviene de la región cervical a diferencia de la variedad anterior que al no tener conexión cervical su vascularización es de vasos sanguíneos del tórax, pudiéndose localizar desde la base de la lengua hasta el diafragma debido a la migración embriológica [3].

Se considera a un bocio intratorácico cuando mas de un 50% de la glándula está en el mediastino o en el tórax, o sea por debajo del nivel del estrecho torácico superior [4-7]. Dentro del mediastino puede crecer hasta el borde superior de la arteria aorta o extenderse [6] o hacerlo mas hacia la derecha, hacia la izquierda o hacia ambos lados [8,9] o un crecimiento anterior o posterior [5].

La terminología de esta enfermedad es muy variada lo que a veces trae confusión y no permite interpretar o realizar comparaciones adecuadas con otros trabajos. Son frecuente los términos de intrathoracic goiter [1,10,11,12], substernal goiter [5,7,8,9,13], endothoracic goiter [14,15], cervicomediastinal [6,17], retrosternal [18-20], retrothracheal [21,22], mediastinal [23-25], dystopic [26] y aberrant [1].

Nos parece más sencillo clasificar estos bocios intratorácicos con un criterio anatomo-topográfico en 1) bocio cervicomediastinal (prolongación mediastinal de un bocio cervical) y 2) bocio intratorácico puro (bocio intratorácico sin conexión cervical), como es el paciente que presentamos. Valdoni y Tonelli [16] lo clasifican en 1) primarios (refiriéndose a los intratorácicos puros) y 2) secundarios (a los cérvicomediastinales) y Borrelly [16] en 1) bocios simples (situados en el mediastino antero-superior) y 2) bocios complejos (relacionados con vasos, sanguíneos, vía aérea y tubo digestivo), esta última muy útil para planear el abordaje quirúrgico.

Nosotros mostramos una enferma con bocio intratorácico puro voluminoso, sin mostrarse tumor en el cuello (figura 1), en una masa que llega al diafragma. Los medios complementarios básicos fueron: la radiografía de tórax (figura 2), estudio contrastado del tracto digestivo (figura 3), la tomografía axial computarizada (TAC) y las pruebas de función tiroidea (T3 y T4) para ver el funcionamiento de la glándula tiroides, demostrándose que era un bocio coloide eutiroideo. Algunos autores [5,9] reportan hipertiroidismo entre un 7 y 17% de sus pacientes, el hallazgo de malignidad también ha sido reportado incluso en pacientes asintomáticos [5,8,9].

Figura 1. Bocio intratorácico puro, sin tumor en el cuello.
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Figura 2. Radiografía de tórax.
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Figura 3. Estudio contrastado del tracto digestivo.
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Muchos están de acuerdo en que un buen examen físico, el uso de la gammagrafía tiroidea y una radiografía de tórax hacen el diagnostico de esta enfermedad [8,9,15] y para su localización y la relación con estructuras vecinas la TCA y la MRN [10,13], otras como la aortografía, cavografía, el ultrasonido y la PAAF son de utilidad [10,15].

El bocio intratorácico es un desafío diagnóstico y de técnica quirúrgica para los cirujanos desde que fue descubierto en 1749. La mayoría de los cérvico-mediastinales se extirpan a través del cuello [5,8,9,14,20,25] y los intratorácicos puros a través de una esternotomía o toracotomía. Las indicaciones de la esternotomía son además [4,8,11,14,20]:

  1. Bocios recurrentes
  2. Sospecha o confirmación de malignidad
  3. Posteriores y retrovasculares
  4. Suplemento vascular del mediastino o anomalías vasculares
  5. Imposibilidad técnica a través del cuello
  6. Hemorragia
  7. Invasión de estructuras vecinas
  8. Adherencias firmes
  9. Para diagnostico de otra enfermedad del mediastino

En otras ocasiones se combina la cervicotomía con una prolongación media esternal [5,8,25]. Una opción a la esternotomía es la toracotomía derecha principalmente para los bocios intratorácicos posteriores y retrovasculares [11].

La mayoría de los autores, criterio que compartimos, están de acuerdo en operar todos los pacientes con bocio intratorácico ,excepto con factores de riesgo quirúrgico alto, por los siguientes motivos:

  1. No existe un método eficaz para detener su crecimiento

  2. Es el tratamiento mas exitoso incluso en los asintomáticos basado en la baja morbimortalidad

  3. Existe el peligro de cáncer además de los síntomas compresivos graves que produce por su crecimiento lento y progresivo

  4. Con fines cosméticos [7,9,16,24,25], otros esperan por los síntomas compresivos o por la sospecha de malignidad [7,11,20].

En la figura 4 se observa un tumor voluminoso que llega hasta el diafragma, que obligó a una esternotomía media e incisión cervical con resultados quirúrgicos óptimos

Figura 4. Exéresis del bocio mediante cervicotomía y esternotomía.
(Haga click en la imagen para verla más grande)

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