ISSN: 1576-2025
Hiperplasia nodular focal y adenoma
hepático coincidentes en mujer joven. Error diagnóstico por imágenes. Prudencia
quirúrgica.
Antonio
Carbonell-Tatay, Miguel Garay Burdeos, Clara Manzanares Ferrer, Vicente Casp Vanaclocha,
Francisco Javier Landete Molina
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de Ontinyent.
Ontinyent. Valencia. España.
[Arch Cir Gen Dig, 2004 Mar 09 © Cirugest]
Carbonell-Tatay A, Garay Burdeos M, Manzanares Ferrer C, Casp Vanaclocha V,
Landete Molina FJ
Hiperplasia nodular focal y adenoma hepático coincidentes en mujer joven. Error
diagnóstico por imágenes. Prudencia quirúrgica.
Arch Cir Gen Dig 2004 Mar 09. Disponible en:
http://www.cirugest.com/revista/2004/03-09/2004-03-09.htm
Se trata de un caso clínico de una paciente de 23 años de edad con antecedentes de toma de anovulatorios, que ingresa en nuestro servicio con diagnóstico de abdomen agudo por perforación de viscera hueca, con presencia de líquido libre intraabdominal y que pese a las imágenes radiológicas no se intervino quirúrgicamente por decisión del cirujano de guardia ante la exploración y palpación manual de la paciente, tomándose una actitud expectante que condujo al buen fin del caso y a un diagnóstico más preciso.
Paciente de 23 años de edad con antecedentes de amigdalectomia hace 2 años, pericardítis hace 3 años, que acude a puertas de urgencias de nuestro Hospital por presentar cuadro de dolor abdominal, de aparición brusca, que se acompaña de naúseas sin vómitos.
La analítica realizada muestra una ligera leucocitosis con desviación izquierda, ligera anemia sin ser de ningún modo alarmante.
La bioquímica es completamente normal.
Se practican radiología simple ,ecogradía y T.A.C. de urgencia.
Vistos los informes de radiología la paciente ingresa en el servicio de cirugía con diagnóstico de perforación de viscera hueca, con líquido libre peritoneal, y hallazgo casual de tumoración hepática de características benignas.
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Figura 1. Imagen de las tumores hepática en la TAC
realizada de urgencia. (Haga click en la imagen para verla más grande) |
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Figura 2. Imágenes de líquido libre en Douglas que
hizo pensar en salida de contenido visceral por una perforación. (Haga click en la imagen para verla más grande) |
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Figura 3. Imágenes de líquido libre en Douglas que
hizo pensar en salida de contenido visceral por una perforación. (Haga click en la imagen para verla más grande) |
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Figura 4. Imágenes que muestran la presencia de gas
en la pared gástrica fuera de la luz del estómago, lo que indujo a
sospechar una perforación gástarica. También se veía líquido libre en el
fondo de saco de Douglas. (Haga click en la imagen para verla más grande) |
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Figura 5. Imágenes que muestran la presencia de gas
en la pared gástrica fuera de la luz del estómago, lo que indujo a
sospechar una perforación gástarica. También se veía líquido libre en el
fondo de saco de Douglas. (Haga click en la imagen para verla más grande) |
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Figura 6. Imágenes que muestran la presencia de gas
en la pared gástrica fuera de la luz del estómago, lo que indujo a
sospechar una perforación gástarica. También se veía líquido libre en el
fondo de saco de Douglas. (Haga click en la imagen para verla más grande) |
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Figura 7. Imágenes de la resonancia magnética
realizada, que confirman la tumoración hepática. (Haga click en la imagen para verla más grande) |
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Figura 8. Imágenes de la resonancia magnética
realizada, que confirman la tumoración hepática. (Haga click en la imagen para verla más grande) |
Una vez ingresada es explorada por el cirujano de guardia, que señala que no aprecia un abdomen en tabla, ni siquiera un cuadro de abdomen agudo decidiendo tratamiento sintomático con sonda nasogástrica, mantenimiento hidroelectrolítico y control exhaustivo de la evolución de la paciente.
El curso es favorable mejorando la sintomatología ostensiblemente y normalizandose completamente la analítica.
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Figura 9. Imágenes ecográficas que muestran dos
tumoraciones, que más tarde se confirmaron con aparataje de más
resolución, como un adenoma y una hiperplasia nodular focal. (Haga click en la imagen para verla más grande) |
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Figura 10. Imágenes ecográficas que muestran dos
tumoraciones, que más tarde se confirmaron con aparataje de más
resolución, como un adenoma y una hiperplasia nodular focal. (Haga click en la imagen para verla más grande) |
Una vez la paciente mejorada de su sintomatología, y estudiada más detenidamente se llegó al dignóstico de:
El adenoma hepatocelular es un tumor que aparece fundamentalmente en mujeres en tratamiento con anovulatorios (L.Martin,C.Rodriguez,F.Romero).
Existe una relación entre una hemorragia intraperitoneal de este tipo de tumores y el uso de anticonceptivos aunque no hay una relación establecida entre los adenomas y los estrógenos y la progesterona.
Se presenta también en hombres excepcionalmente en relación con la toma de esteroides anabolizantes y en mujeres que nunca han tomado medicamentos anticonceptivos.
Se han descrito casos de transformación maligna, y de rotura con hemorragia.
El riesgo de rotura es superior al 30%.
Esta descrita la regresión de estos tumores tras la suspensión de la medicación.
La indicación quirúrgica se sienta cuando los tumores sangran, aumentan de tamaño o se sospecha malignización.
Son de obligado seguimiento.
En la hiperplasia nodular focal no se ha demostrado una correlación significativa con la utilización de anticonceptivos. No hay diferencias entre sexos y edades para su aparición, Suele ser asintomática y el diagnóstico se realiza por el hecho de poseer una zona central cicatricial de forma estrellada.
El tratamiento es quirurgico si las molestias justifican la intervención.
En el caso que nos ocupa, la decisión del cirujano de guardia fue acertada, al no corresponder la palpación abdominal, con las sospechas de las pruebas radiológicas realizadas. En modo alguno supeditó su decisión a los informes radiológicos.
Nos explicamos la presencia de líquido en Douglas por una posible y pequeña rotura del adenoma.
No nos explicamos la presencia de gas en pared gástrica y en ligamento falciforme, ¿era gas?, ¿fue un error radiológico?
La paciente fue remitida a un servicio de referencia de cirugía hepática donde se hace un seguimiento de su patología. Todavía no ha sido establecida una indicación quirúrgica.
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