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ISSN: 1576-2025
Diagnóstico de las peritonitis
postoperatorias.
Juan Carlos Barreras Ortega1, Jesús M.
Valdés Jiménez1, Orestes Noel Mederos Curbelo1,
Roberto del Campo Abad1,
Kai Chen Hung Chang2
1Profesor de Cirugía, 2Residente de cuarto
año de Cirugía
Hospital Clínico-Quirúrgico "Comandante Dr. Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2004 Apr 19 © Cirugest]
Barreras Ortega JC, Valdes Jimenez JM, Mederos Curbelo ON, Campo Abad
R, Hung Chang KC
Diagnóstico de ls peritonitis postoperatoria.
Arch Cir Gen Dig 2004 Apr 19. Disponible en:
http://www.cirugest.com/revista/2004/04-19/2004-04-19.htm
El diagnóstico de infección intrabdominal (IA) en un paciente operado no es fácil. Muchos de los datos genéricos de infección, como hipertermia y leucocitosis también son parte de la respuesta normal al estrés postoperatorio, quedando disimulados muchos de los síntomas y signos físicos que se identificarían fácilmente en un enfermo estándar.
La presencia de un tubo endotraqueal, dificulta la comunicación con el enfermo, y el dolor a la palpación queda enmascarado por la presencia de la incisión. El íleo paralítico fisiológico, puede ser perpetuado por otras causas, la hipersensibilidad y el dolor al rebote y la presencia de una masa se han descrito como elementos muy útiles en el diagnóstico de abscesos intrabdominales. Hay que completar el examen físico con la exploración rectal y vaginal, que sí alertan sobre la presencia de colecciones pélvicas.
Constituyen signos de alarma:
Pusajó describió un índice predictivo de sepsis intrabdominal (ARPI) (figura 1) que consideramos útil por el grado de certeza diagnóstica y la facilidad de su realización. Una vez obtenido el puntaje se plantea un algoritmo de conducta (figura 1) y tabla 1.
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Figura 1. Índice predictivo de sepsis intrabdominal
(ARPI). (Haga click en la imagen para verla más grande) |
| Cirugía de urgencia | 3 |
| Fallo respiratorio | 2 |
| Fallo renal | 2 |
| Íleo paralítico de más de 72 horas | 4 |
| Dolor abdominal de más de 48 horas | 5 |
| Infección de la herida | 8 |
| Alteraciones de la conciencia | 2 |
| Síntomas que aparecen tras el 4º día de la cirugía | 6 |
El recuento de leucocitos es mayor en personas con infección que en quienes sufren de hipertermia que no depende de la misma; pero tiene muy poca utilidad predictiva, el 33% de los pacientes sin infección pueden mostrar una leucocitosis superior a 12000 células por ml, en tanto que menos del 50% de las personas infectadas no la tienen. Mustard y Cols corroboraron la existencia de un incremento significativo de los niveles de proteína C reactiva en personas con complicaciones infecciosas.
Los lavados peritoneales han sido preconizados para el diagnóstico de la IA, aunque hay autores que lo contraindican en pacientes operados. Los parámetros para el diagnóstico y la valoración de una relaparotomía son, la presencia en este líquido de:
Spiegel et al, describieronn un método para la demostración de la presencia de succinato y ácidos volátiles por cromatografía de gas líquido, la que constituye un signo diagnóstico de infección por anaerobios.
A todas las mediciones que actualmente se utilizan para monitorizar a los pacientes críticos, se añade ahora el monitoreo de la presión intrabdominal (PIA). La introducción de esta sencilla y poco costosa técnica ha permitido el diagnóstico precoz de complicaciones intrabdominales, tanto en el paciente grave no operado como en el postoperado complicado. Los valores normales van desde la subatmosférica a 0 mmHg. En el postoperatorio puede aumentar hasta 12 mmHg; por encima de este valor se dice que existe hiperpresión intrabdominal. Valores superiores a 10mmHg ya determinan caídas del gasto cardiaco por disminución del retorno venoso, hay estasis venosa y trombosis en los miembros inferiores que en el momento de la descompresión abdominal conducen con frecuencia al tromboembolismo pulmonar; por encima de 15 mmHg disminuye el flujo a toda el área esplácnica produciéndose oliguria; cifras superiores a 20 mmHg producen insuficiencia respiratoria y el llamado síndrome compartimental intrabdominal que constituye una emergencia. El aumento de la PIA lleva a una elevación de la presión intracraneal por incremento de las presiones pleurales y dificultad en el retorno venoso cerebral. por lo que en presencia de un trauma de cráneo queda contraindicada la cirugía laparoscópica.
La medición seriada de la PIA, a través de un catéter vesical en el paciente operado tiene un alto grado de confiabilidad y certeza, pero los resultados negativos de esta prueba no descartan la presencia de complicaciones sépticas intrabdominales y no es un sustituto de los criterios clínicos, radiológicos y humorales, sino uno más.
Las radiografías simples de abdomen, en un estudio de la Clínica Mayo, mostraron gas extraluminal o una masa de tejido blando en cerca del 50% de pacientes con colecciones intrabdominales. Los estudios con medios de contraste son mucho más precisos pero menos utilizados, mostrando extravasación del mismo o compresiones extrínsecas del intestino. Los estudios fluoroscópicos del diafragma no muestran mucha utilidad en sujetos con abscesos subfrénicos, a menudo no se ve el diafragma por derrame pleural. Las radiografías son un instrumento diagnóstico valioso y el hallazgo de un hemidiafragma elevado, un derrame pleural o gas extraluminal debe conducir a la realización de estudios más precisos, como el ultrasonido y la tomografía computadorizada (TC).
El ultrasonido de abdomen es muy sensible y útil para descubrir abscesos intrabdominales, ya que no es invasivo, no es muy costoso, es rápido, en algunos casos portátil, resultando sumamente práctico sobre todo cuando el proceso se encuentra en la cercanía del hígado y la vejiga que funcionan como una buena ventana. Su precisión depende del que lo realiza y pueden confundirse la vesícula biliar con acumulaciones subhepáticas y asas intestinales llenas de líquido con abscesos; el gas intestinal excesivo puede disimular abscesos que se encuentran tras él; además, de todo lo que impide un buen contacto del transmisor con la pared abdominal, pues hace que el sonido se disperse y menoscaba la calidad del estudio.
Para delinear abscesos en la cavidad peritoneal se emplean isótopos que se acumulen en ella, como el galio67 y el indio111. El primero es más específico que el segundo porque no se secreta en colon ni en riñones dando un menor porcentaje de resultados falsos positivos; ambos pueden tardar hasta 48 h. en brindar un resultado positivo, de modo que el enfermo debe estar estable y el médico dispuesto a esperar este lapso.
La tomografía axial computarizada (TAC) es aún más precisa que el ultrasonido y logra descubrir abscesos más pequeños. En un estudio de Koehler y Moss la TAC diagnosticó abscesos en 78 de 79 pacientes (sensibilidad de 98%) y lo descarto con exactitud en 31 de 32 casos (especificidad del 97%); son poco frecuentes los falsos negativos que suelen suceder cuando el absceso es menor de 2 cm de diámetro; suele haber falsos positivos cuando las asas intestinales no se opacifican o cuando resulta imposible distinguir el intestino de las cavidades abscesales. También sería útil en el diagnóstico de las fístulas intestinales.
Los estudios comentados identificarán con precisión una fuente potencial de sepsis, drenable, en casi todos los casos en que exista; pero existen algunos pacientes en que todos los estudios son negativos y aún se mantiene la sospecha una infección intrabdominal; en tales, es aconsejable llevar a cabo una laparotomía exploradora, aún ante el riesgo de empeoramiento que surge cuando nada se detecta; el elemento determinante de la alta mortalidad en pacientes con exploraciones negativas lo constituye la insuficiencia múltiple de órganos existentes ya desde el preoperatorio. Si la exploración es negativa antes de que surja este cuadro las tasas de mortalidad estarían entre 18 y 30 %, sin embargo si se difiere la exploración hasta que haya surgido la insuficiencia múltiple de órganos, y se hace un intento de revertir el proceso, la laparotomía negativa casi siempre será mortal. Es necesario recordar que no es la laparotomía positiva o negativa la causa de la muerte, sino los efectos sistémicos de la infección no diagnosticada.
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