ISSN: 1576-2025
Ictericia obstructiva tumoral. Nuestro enfoque terapéutico y sus resultados.
Orlando Zamora Santana1, Orlando Zamora Almeida2, Ismael Quesada Berra3, Roberto Carol Castañeda4,
Eduardo Blanco Faramiñán5
1 Especialista II grado Cirugía General. Instructor de Cirugía General.
2 Especialista II grado Cirugía General. Profesor Titular.
3 Especialista I Grado Cirugía General. Profesor Asistente.
4 Especialista I grado Cirugía General.
5 Especialista I grado Medicina General Integral. Residente de Cirugía General.
Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Dr. Miguel Enríquez”. La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2004 Septiembre 1 © Cirugest]
Zamora Santana O, Zamora Almeida O, Quesada Berra I, Carol Castañeda R, Blanco Faramiñán E.
Ictericia obstructiva tumoral. Nuestro enfoque terapéutico y sus resultados.
Arch Cir Gen Dig 2004 Sep 1. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2004/09-01/2004-09-01.htm
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo por el Grupo de Cirugía Hepato-bilio-pancreática del Hospital “Dr. Miguel Enríquez” con vistas a presentar su experiencia en el diagnóstico y manejo terapéutico de pacientes con ictericia obstructiva tumoral maligna. Universo y muestra coincidieron y estuvieron conformados por los 71 pacientes con dicho diagnóstico atendidos por nuestro grupo en el período comprendido de enero de 1993 a diciembre del 2001. El cáncer pancreático resultó la causa más frecuente, siendo su diagnóstico característicamente tardío. Se logró resección (pancreatoduodenectomía de Whipple) en 11 pacientes (20,75% de los operados y 15,49% de la serie). La morbilidad y sobrevida postoperatorias resultaron comparables a las de otros estudios. La elección del tratamiento individualizado para cada paciente y la experiencia del grupo que lo atiende influye en los resultados finales. La vídeolaparoscopia ha sido introducida en nuestro algoritmo para mejor estadificación y elección de tratamiento.
La incidencia global de tumores periampulares, sobre todo de tumores pancreáticos, se ha elevado en los últimos decenios. Los síntomas y signos que requieren a menudo alivio en estos enfermos son ictericia, obstrucción a la salida gástrica y dolor. Hay diferentes razones para aliviarlos. La ictericia prolongada lleva a insuficiencia hepática, se acompaña en un 10% de los pacientes de colangitis, genera anorexia y absorción intestinal deficiente lo que causa desnutrición. Además, provoca prurito molesto no resuelto con fármacos y por último recuerda de modo constante al enfermo y su familia el padecimiento no controlado que sufre.
La obstrucción duodenal y sobre todo el dolor presente hasta en el 80% de los enfermos pueden resultar desmoralizantes.
Enfrentado con frecuencia a un paciente muy deteriorado, con una enfermedad rápidamente debilitante, puede el facultativo perderse en qué conducta adoptar y su equivocación siempre será funesta (1-3).
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo con los 71 pacientes ingresados en el servicio de Cirugía General de nuestro hospital con diagnóstico de ictericia obstructiva de causa tumoral maligna. El diagnóstico en todos los casos se comprobó histológicamente. Todos los pacientes fueron atendidos por el grupo de Hígado, Vías Biliares y Páncreas de nuestro centro en el período comprendido desde enero de 1993 hasta diciembre del 2001. Así, el universo y la muestra en nuestro estudio coincidieron, estando constituidos por los 71 pacientes ya referidos.
Las variables objeto de estudio fueron: localización del tumor, estadio clínico (según sistema internacional propuesto por el American Joint Committee for Cancer Staging), tratamiento empleado, técnicas quirúrgicas realizadas, morbimortalidad y sobrevida postoperatoria.
Se obtuvo la información a partir de las historias clínicas individuales. La misma se plasmó posteriormente en la base de datos de nuestro grupo.
Los resultados fueron procesados utilizando números, por cientos y reflejados luego en tablas generales.
Como se puede apreciar en la Tabla 1 el adenocarcinoma pancreático constituyó la causa más frecuente de la ictericia. Su diagnóstico fue característicamente tardío, ya que el 70,45% de los casos se diagnosticaron en estadio III-IV de la enfermedad (Tabla 2). La conducta terapéutica seguida puede evaluarse a través de la Tabla 3. En 7 pacientes sólo se realizó exploración laparotómica sin ningún proceder debido a los hallazgos encontrados. En otros 13, debido a sus precarias condiciones no pudo realizarse proceder alguno, ni médico ni quirúrgico.
| Localización | Estadio I | Estadio II | Estadio III | Estadio IV | Total | |||||
| Nº | % | Nº | % | Nº | % | Nº | % | Nº | % | |
| Páncreas | 5 | 7,0 | 8 | 11,3 | 12 | 16,9 | 19 | 26,8 | 44 | 62,0 |
|
Vía biliar
|
1 | 1,4 | 3 | 4,2 | 3 | 4,2 | 7 | 9,8 | 14 | 19,6 |
| Ampolla de Vater | 1 | 1,4 | 1 | 1,4 | 3 | 4,2 | 2 | 2,8 | 7 | 9,8 |
| Vesícula biliar | - | - | - | - | - | - | 6 | 8,4 | 6 | 8,5 |
| TOTAL: | 7 | 9,8 | 12 | 16,9 | 18 | 25,4 | 34 | 47,9 | 71 | 100 |
| Estadio | Nº | % |
| I | 5 | 11,36 |
| II | 8 | 18,18 |
| III | 12 | 27,27 |
| IV | 19 | 43,18 |
| Total | 44 | 100,00 |
| Modalidad | Nº | % |
|
Cirugía
|
|
15,49 49,30 9,86 |
|
Médica
|
4 1 |
5,63 1,41 |
| Ninguna | 13 | 18,31 |
| Total | 71 | 100,00 |
La pancreatoduodenectomía de Whipple, realizada en 11 pacientes, fue posible en 42,85% de los ampulomas, 28,57% de los colangiocarcinomas de localización distal, pero sólo en 11,36% de los tumores del páncreas. Para la derivación paliativa del flujo biliar se usó la vesícula en 25 pacientes y la vía biliar principal en 9a A 18 pacientes se les derivó el estómago. Un tumor de Klatskin se derivó usando la técnica de Hepp-Couniaud y se realizaron 6 esplacnicectomías químicas (Tabla 4).
| Técnica quirúrgica | Nº | % |
| Pancreatoduodenectomía (ténica de Whipple) | 11 | 20,75 |
| Colecistoyeyunostomía | 25 | 47,17 |
| Colecistoyeyunostomía con gastroyeyunostomía | 12 | |
| Hepáticoyeyunostomía | 9 | 16,98 |
| Hepáticoyeyunostomía con gastroyeyunostomía | 6 | |
| Hepático izquierdo yeyunostomía (técnica de Hepp-Couniaud) | 1 | 1,89 |
| Esplanicectomía química | 6 | 11,32 |
| Laparotomía exploradora sin esplanicectomía | 1 | 1,89 |
| Total | 53 | 100,00 |
Hubo 20 pacientes (37,73%) que sufrieron alguna complicación. La sepsis de la herida e infección respiratoria fueron las complicaciones más frecuentes (Tabla 5). Un paciente presentó infección de la herida quirúrgica y fístula biliar. La mortalidad postoperatoria fue 27,27% para la resección y 5,71% para los pacientes derivados.
| Complicaciones | Nº | % |
| Infección de la herida | 6 | 28,57 |
| Infección respiratoria | 4 | 19,05 |
| Tromboembolismo pulmonar | 3 | 14,3 |
| Retardo evacuación gástrica | 2 | 9,52 |
| Fallo multiorgánico | 2 | 9,52 |
| Fallo anastomótico | 1 | 4,76 |
| Fístula pancreática | 1 | 4,76 |
| Fístula biliar | 1 | 4,76 |
| Sangrado digestivo | 1 | 4,76 |
| Total | 21 | 100,00 |
En 34 pacientes se logró realizar el seguimiento para evaluar sobrevida postoperatoria. La media fue de 540 días para los resecados: 220,5 para los derivados y 52,5 para aquellos con laparotomías exploradoras (Tabla 6).
| Cirugía | Nº | Promedio (días) |
| Resección | 8 | 540,0 |
| Derivación | 20 | 220,5 |
| Laparotomia exploradora | 6 | 52,5 |
Por desgracia a pesar de los avances registrados por investigaciones genéticas, enzimáticas y moleculares, que abren un futuro más optimista, y de los logros de la imagenología moderna, el diagnóstico precoz de la mayoría de estos tumores, particularmente el de páncreas sigue siendo una quimera. Muy pocos hablan de hasta un 20% en Estadio I y se necesitará tiempo para cambiar significativamente ésta situación (1-3). Sin embargo, los logros alcanzados en medios diagnósticos sí permiten escoger el mejor tratamiento para el paciente con la más completa estadificación. En ese sentido la incorporación reciente a nuestro algoritmo diagnóstico de la Vídeolaparoscopia de Estadiamiento (VLE), situada siempre después del Ultrasonido y la Tomografía Computarizada, nos permite identificar pacientes con enfermedad extendida o metastásica no descubierta por estos medios y ahorrar laparotomías innecesarias, pues para muchos pacientes la derivación quirúrgica no es el único tratamiento ni probablemente el mejor. La corta sobrevida de nuestros 6 pacientes sometidos a laparotomía exploradora antes de la introducción de la VLE así lo demuestra. La experiencia de otros reafirma la utilidad de una acuciosa estadificación laparoscópica (4,5).
Nuestros índice de resección son bajos al compararlos con otros trabajos publicados (6,7).
El tipo de paliación se realizará en base a diferentes factores: síntomas del paciente, condiciones generales, posibilidad de sobrevida, estadio de la enfermedad y disponibilidad de medios. Proponemos la derivación quirúrgica en pacientes con condiciones generales aceptables, sin diseminación metastásica peritoneal o hepática, donde pueda esperarse una sobrevida de aproximadamente 6 meses. La derivación biliar estará determinada por el nivel de la obstrucción, el estado de la vesícula y la permeabilidad del conducto cístico. La colecistoyeyunostomía requiere de un tumor a más de 3 cm de la confluencia hepato-cística y una segura permeabilidad del conducto cístico. Como otros autores la realizamos en asa simple, ya que los efectos de una eventual colangitis no son de esperar en un paciente con sobrevida corta. Emplear el conducto biliar para la derivación es menos frecuente por la mayor complejidad técnica. No obstante algunos lo prefieren por lograr más rápida regresión del íctero y menor recurrencia de éste, sin aumentar significativamente la morbilidad (8-10).
Siempre que haya obstrucción duodenal o se espere sobrevida mayor de 6 meses somos partidarios de asociar gastroyeyunostomía. Muchos avalan este criterio (8,9-11). La realizamos distal a la derivación biliar, antecólica y latero-lateral, aunque se ha defendido por otros la conveniencia de practicarla termino-lateralmente o en posición retrocólica para evitar el vaciamiento gástrico retardado en el postoperatorio (3,9,10).
El dolor, problema de difícil control, se alivia con destrucción química de los ganglios celíacos lo cual puede lograrse con inyección de 20-30 cc de etanol al 50% a cada lado de la aorta en el área de los ganglios. Recientemente hemos comenzado a realizar la esplacnicectomía química (8).
Al tratamiento de los tumores periampulares se están incorporando procederes de invasión mínima que permiten paliación de la ictericia, de la obstrucción duodenal y del dolor. Por la naturaleza de estos procederes podría aplicarse el concepto de “escalonar” el tratamiento de acuerdo a lo que el paciente demande en su evolución, aunque resulta prematuro llegar a conclusiones sobre el particular (12-13).
La morbilidad y mortalidad postoperatorias han mejorado en nuestro centro si las comparamos con las de un estudio previo (14). Se lo atribuimos a la verticalización de nuestro grupo en el manejo de estos pacientes, con un enfoque más integral, mayor experiencia quirúrgica y clara definición de qué tratamiento es mejor para cada enfermo. Eso sin desestimar los avances en materia de anestesia e intensivismo. No obstante ser nuestra mortalidad para pacientes resecados aún alta si la comparamos con la de centros con gran experiencia e importante flujo de pacientes, la sobrevida media postoperatoria para todos los grupos está en límites aceptados (8-13).
Concluimos afirmando que:
En el íctero obstructivo tumoral el diagnóstico y tratamiento, se realizan predominantemente en estadios avanzados, donde las posibilidades de resección siguen siendo escasas.
La elección del mejor tratamiento para cada paciente y la experiencia del grupo que lo atiende, influirán en los resultados finales.
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