ISSN: 1576-2025

Hernioplastia inguinal por via laparoscópica. TAPP/TEP sin balones. Primera experiencia.
Celestino Gutiérrez-González
Service de Chirurgie Viscérale. Centre Hospitalier "Antoine Gayraud". Carcassonne. Francia.
[Arch Cir Gen Dig, 2004 Septiembre 13 © Cirugest]

Gutierrez-Gonzalez C
Hernioplastia inguinal por via laparoscópica. TAPP/TEP sin balones. Primera experiencia.
Arch Cir Gen Dig 2004 Sep 13. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2004/09-13/2004-09-13.htm

Resumen

Objetivo: Se evaluan los resultados de la primera experiencia de un cirujano en el tratamiento quirúrgico laparoscópico de la hernia inguinal, en dos hospitales comarcales, intentando comparar los dos tipos de abordaje conocidos hasta ahora, trans-abdominal (TAPP) y totalmente extra-peritoneal (TEP).

Pacientes y métodos: Una serie de 43 pacientes estudiados de forma prospectiva, los cuales presentaban 46 hernias inguinales, clasificadas según Nyhus y que fueron operadas entre Febrero 1994 y Diciembre 1995 y entre Enero 1998 y Septiembre 1999, dos épocas que sumaron tres años y medio. Se explican aspectos técnicos y variantes.

Resultados: El porcentaje de conversión fue de 6,25 % para TEP y de 13,33% para TAPP. Los seromas fueron las complicaciones más frecuentes (15,38%) seguidos por la hemorragia de las heridas de trócar (7,69%). Los tiempos operatorios fueron disminuyendo a medida que fue mejorando el aprendizaje y menores aún en TEP que en TAPP. La estancia post-operatoria fue de 2,5 dias para TAPP y de 1,2 dias para TEP. Recidivas se presentaron solamente en TAPP (7,69%).

Conclusiones: Se ha podido comprobar que, incluso en las etapas iniciales, el tiempo operatorio de las hernioplastias inguinales por vía laparoscópica, es menor, en procedimientos TEP y que no son indispensables los balones para realizar esta técnica, lo cual disminuye su precio. La corta estancia post-operatoria, debida al confort obtenido, la hace totalmente útil en programas de Cirugía ambulatoria.

Introducción

La intervención de la hernia inguinal forma parte de los primeros pasos en el inicio de todo cirujano y realmente, muchos de nosotros opinamos que no ha sido fácil de entender y por ende de aprender. Con la llegada de la técnica laparoscópica yo creo que ha ocurrido algo parecido. No es fácil de realizar como lo puede ser la Colecistectomía. Considerar elevado el coste económico, tampoco ha ayudado a su adopción generalizada, sin embargo, dentro de los procedimientos laparoscópicos existen diferentes maneras de realizarlos que pueden influir tanto en el precio como en el tiempo operatorio. El Dr Dulucq de Burdeos, Francia, por ejemplo, no utiliza balones para crear el espacio preperitoneal, en abordaje totalmente extra-abdominal, que tambien disminuye el tiempo operatorio, al no tener que abrir ni suturar el peritoneo [1].

Mostrar la experiencia inicial de un cirujano en el tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal, realizado en hospitales comarcales, es el objetivo de este trabajo.

Pacientes y método

El 4 de Febrero de 1994 es la fecha cuando realizo mi primera operación de hernia inguinal por via laparoscópica en el hospital comarcal del Bidasoa, en Fuenterrabía, Guipuzcoa. A partir de esa fecha hasta Septiembre de 1999 fueron operadas 46 hernias en 43 pacientes que serán evaluados de forma prospectiva.

De esas 46 hernias hay que mencionar que las primeras 18 en 16 pacientes, fueron realizadas en el hospital antes mencionado hasta Diciembre de 1995. Las restantes, 28 en 27 pacientes, se efectuaron en la fundacion hospital del Oriente en Arriondas, Asturias, desde el 29 de Enero de 1998 hasta Septiembre de 1999.

Según el sexo, el número de varones fue considerablemente mayor :40 (93 %) en relacion a las mujeres : 3 (6,9 %). La edad osciló entre 17 a 68 años, con una media de 48,8 años. El 53,48% tenía entre 41 y 60 años y el 20,09% entre 61 y 68 años.

20 hernias eran izquierdas, 20 derechas y 3 bilaterales. De todas éstas, 5 eran recidivadas, entre ellas la del paciente de 17 años.

Las patologías quirúrgicas asociadas fueron : una criptorquídia con testículo intraabdominal (ablación laparoscópica) y dos hernias umbilicales operadas por via abierta convencional. Todas fueron tratadas durante el mismo acto operatorio. Además, 16 pacientes presentaban diferentes grados de obesidad.

De las 46 hernias operadas se encontraron 34 indirectas, 5 eran directas y 7 en pantalón.

El tipo de técnica laparoscópica utilizada fue transabdominal preperitoneal (TAPP) en las primeras treinta operaciones y totalmente extraabdominal preperitoneal (TEP)en las 16 siguientes.

Vease en la tabla 1 como fueron clasificadas según Nyhus, haciendo notar que el 69,5 % corresponde a los tipos I y II [2].

En cuanto a la relación lado operado y técnica, se hicieron más TEP a la derecha y más TAPP a la izquierda. Bilaterales fueron tres, dos TAPP y una TEP (tabla 2).

El tipo de anestesia empleada fue general en todos los pacientes y la malla colocada, de polipropileno monofilamento de diferentes marcas comerciales, con dimensión de 10 x 15 cm. Se hizo siempre profiláxis antibiótica, bien con Amoxicilina-Clavulánico 2 gr IV, en el primer hospital o con Cefazolina 2g IV en el segundo.

Los antecedentes personales a destacar en la serie operada se incluyen en la tabla 3.

El período de seguimiento fue al mes y al año en el 100% de los pacientes. En Mayo 2003, es decir, a diez años de la primera intervención y a cuatro, de la última, se hizo una encuesta, contactanto con el 80,76 % de pacientes TAPP y con el 80 % de TEP.

Aspectos técnicos

Paciente bajo anestésia general para obtener un buen relajamiento. En decúbito dorsal y ligera posición de Trendelemburg, de 10 a 15 grados, durante la intervención. El cirujano situado en el lado contrario a la hernia a tratar. Video columna hacia los pies del paciente y del lado de la hernia. La enfermera instrumentista, al lado del cirujano y el ayudante, en el contrario.

Tres trócares utilizados, de los cuales uno de 10 mm, a nivel infraumbilical (open laparoscopia) y dos de 5 mm, colocados uno suprapúbico y el otro cercano a la espina ilíaca antero superior para las pinzas, tijeras, etc. En el caso de abordaje TAPP los trócares entran en la cavidad abdominal y en el caso de TEP no se abre el peritoneo sino que se colocan entre éste y la pared musculo-aponeurótica.

Una vez introducido el trócar de 10 mm, se insufla el CO2 hasta 13 mm de Hg. Si vamos a hacer un abordaje TAPP, una vez instalados en la cavidad abdominal, comenzamos la operación abriendo el peritoneo a la altura del borde superior de la foseta inguinal herniada. Liberamos el saco herniario, separándolo del conducto deferente y los vasos espermaticos. Exponemos el ligamento de Cooper. Se introduce a continuación la malla enrrollada a través del trocar umbilical para la óptica y se empuja con la misma. Una vez extendida y colocada la fijamos mediante grapas al Cooper y a la pared abdominal anterior, a ambos lados y alejadas de los vasos epigástricos.

En las primeras 22 hernias se utilizaron grapas del tipo grapadora endo-hernia, pero en las siguientes intervenciones ya se prefirio la grapa circular (Protak). Finalmente el cierre peritoneal, para evitar el contacto intestinal con la malla, se hizo también, mediante grapas, intentando solaparlas con el mismo peritoneo.

En el caso de abordaje TEP, una vez instalado el trocar de 10 mm por encima del peritoneo, se insufla el CO2, primero lentamente, y con la optica se avanza hasta tocar el pubis creando un espacio suficientemente amplio para introducir un trócar de 5 mm, bajo control visual, en la linea media, a 5 cm por encima del púbis. Utilizando una pinza de prehensión o bien, una de disección, a través de este trócar, y con la óptica, se va creando un espacio preperitoneal suficiente para introducir el segundo trócar de 5 mm cercano a la espina ilíaca antero superior y asi poder introducir otra pinza para disecar la región a operar. No se utilizaron balones en ningun momento. Se identificó el triángulo de Domm, los vasos epigástricos, los vestigios de la arteria umbilical, el uraco y las tres fosetas formadas por estos vasos. Liberación progresiva y cuidadosa del saco herniario, el cual es rechazado, lo más alto posible, hacia la cavidad abdominal. Una vez expuesto el ligamento de Cooper fue introducida y fijada la malla de la misma manera explicada antes. Al final, exsuflación del retroneumoperitoneo bajo control visual, de manera de constatar la progresiva adherencia del saco peritoneal a la malla.

Se finalizó la intervención mediante la sutura por planos del orificio dejado por el trócar umbilical de 10 mm, y las de los trócares de 5 mm, fueron suturadas solamente a nivel de la piel mediante grapas [1,3,4,5].

Resultados

Se tuvieron cinco casos que hubo que convertir a técnica abierta convencional (10,86%). Cuatro, en los que se utilizó TAPP (13,69% de las 30) y uno TEP (6,25% de las 16). Las causas se mencionan en la tabla 4.

Las complicaciones en post-operatorios cercanos, fueron todas en abordaje TAPP (tabla 5). Los seromas se presentaron en el 15,38% de las 26 hernias, seguidos de la orquioepididimitis y la hemorragia proveniente de las heridas de trócar, con un 7,69% cada una. Estos sangrados ocasionaron un hemoperitoneo importante en un paciente diagnosticado de policitemia vera que necesitó una laparotomía exploratoria y hemostasia. Otro, pudo solucionarse mediante ampliación de la herida de trocar sangrante y hemostasia. En abordaje TEP se presentaron dos casos de dolor local en postoperatorios tardíos (13,33% de las 15 hernias).

Una gran hernia bilateral directa Nyhus III a (TAPP), presentaba persistencia herniaria del lado derecho, en el post-operatorio inmediato. Este paciente tenia tambien una obesidad importante y fue reoperado posteriormente en otro hospital.

Al año de seguimiento no se habian presentado recidivas en ninguno de los pacientes. Sin embargo, en la entrevista de Mayo 2003, se encontraron dos recidivas de 26 hernioplastias totalmente terminadas laparoscopicamente con abordaje TAPP (7,69%), las cuales también eran recidivadas antes, una directa y otra en pantalón y las cuales, habían recidivado aproximadamente a los tres y cuatro años de postoperatorio. Una de ellas fue reoperada, otra vez, por vía abierta y la otra no, por decisión del paciente. No se conocieron recidivas de abordaje TEP.

En cuanto al tiempo de duración de las intervenciones, puede verse mejor gráficamente, que fue considerablemente mayor en las cuatro primeras, y que luego ha disminuido formando una curva descendente. Esto ocurrió también, si analizamos, por separado, los dos abordajes, haciendo notar que, en el caso de TEP, las operaciones han durado menos, incluso en las primeras realizadas, con respecto a TAPP. Asi puede comprobarse, que a medida que aumenta la practica y el aprendizaje, los tiempos operatorios, logicamente, disminuyen. (Gráfico 1).

El tiempo máximo TAPP fue de tres horas y media, en las primeras intervenciones, y de una hora, en la última. Por el contrario, en TEP, el 86,6 % de las intervenciones han estado cercanas a una hora y 25 minutos de duración o menos. El menor tiempo estuvo en 35 minutos y el mayor en dos horas con cinco minutos.

No se incluyen aqui, las cinco operaciones laparoscópicas convertidas, pero sí están dos operaciones con otras patologías quirúrgicas asociadas y tratadas simultáneamente, cuyas duraciones están formando parte del tiempo total de la intervención.

La estancia media, desde el ingreso al alta, fue de 3,7 dias para TAPP (de 1 a 13 dias), la cual se vió incrementada debido a los pacientes que tuvieron complicaciones post -operatorias, como el que presentó una obstrucción urinaria que necesitó punción suprapúbica (13 dias) y los que fue necesario reoperar por hemoperitoneo(5 y 9 dias respectivamente).

En cuanto a TEP la estancia media fue de 1,73 dias (de 1 a 4 dias). Esta estuvo aumentada debido a la conversión en un paciente, el cual se mantuvo 4 dias hospitalizado.

Si tomamos en cuenta solo la estancia post-operatoria, ésta fue de 2,5 días para TAPP (1 - 12 dias) y de 1,2 días para TEP (1 - 3 dias). El 67,8 % de pacientes TAPP estuvieron dos días o menos. El 86,6 de TEP estuvieron un día.

Discusión

Ademas de analizar los resultados en el tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales, en una pequena serie, que puede considerarse de aprendizaje de esta técnica, se hace también, una comparación entre los dos procedimientos actualmente conocidos, uno por via intra-abdominal y el otro, totalmente extra-abdominal. Las ventajas del abordaje totalmente extraperitoneal han sido patentes como lo demuestran otras series más importantes.

Aunque la muestra TEP es menor que la TAPP, se ha decidido incluirla para hacer notar que los balones utilizados en muchas series publicadas, no son estrictamente necesarios, incluso en etapas de adiestramiento. Por otra parte, esto abarata considerablemente su precio [1,3,5,10,11].

Se han utilizado grapas para fijar la malla, pero existen publicaciones demostrando que esto tampoco es absolutamente necesario, lo cual disminuiría, aun más, el coste de la hernioplastia inguinal por via laparoscópica, con respecto a los procedimientos abiertos convencionales. Por lo tanto, el gasto ya no debe evitar la indicación laparoscópica en el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal y especialmente, si se toma en cuenta el confort post-operatorio probado [1,6,10].

La estancia puede ser menor y perfectamente puede incluirse en programas de Cirugía mayor ambulatoria, como se está haciendo actualmente. No se hizo asi, bien porque no se disponia de dicho Servicio, o bien porque en fases de iniciacion, la curiosidad y la prudencia obligan a observar a los pacientes más tiempo. Por otra parte, téngase en cuenta la época de comienzo de esta pequeña serie,a principios de 1994, cuando todavia no habian grandes series publicadas, como en la actualidad [6,7].

Se demuestra que la lesión potencial de la vejiga y/o de vasos importantes es real y que el hemoperitoneo y/o sangrado de las heridas de trócares deben hacernos tener siempre presentes los princípios laparoscópicos básicos, tal y como lo mencionan repetidamente diversos autores [10].

Se pudo ver la relación tiempo operatorio/experiencia, tantas veces resaltado en la literatura médica y naturalmente, la formación, saber conocer y reconocer complicaciones y emplear una técnica cuidadosa son factores indispensables para obtener un resultado seguro y exitoso en una hernioplastia inguinal laparoscópica [8,9].

Bibliografía

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