ISSN: 1576-2025
Consideraciones diagnósticas en la ictericia obstructiva tumoral. Algunos aspectos a superar.
Orlando Zamora Santana1, Orlando Zamora Almeida2, Francoise T. Izquierdo Lara3, Adán Bode Sado3,
Eduardo Blanco Faramiñán4
1 Especialista de segundo grado en Cirugía General. Profesor instructor.
2 Especialista de segundo grado en Cirugía General. Profesor titular.
3 Especialista de primer grado en Cirugía General.
4 Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Residente de Cirugía General.
Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Dr. Miguel Enríquez”. La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2004 Septiembre 20 © Cirugest]
Zamora Santana O, Zamora Almeida O, Izquierdo Lara FT, Bode Sado A, Blanco Faramiñán E.
Consideraciones diagnósticas en la ictericia obstructiva tumoral. Algunos aspectos a superar.
Arch Cir Gen Dig 2004 Sep 20. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2004/09-20/2004-09-20.htm
Con la finalidad de determinar el comportamiento de ciertas variables en relación con la ictericia obstructiva tumoral de causa maligna, así como evaluar algunos aspectos de la secuencia de medios diagnósticos empleada y motivados por la necesidad de tratamiento en etapas tempranas de la enfermedad, se realiza un estudio descriptivo de los 71 pacientes ingresados en el servicio de Cirugía General del Hospital “Dr. Miguel Enríquez”, desde enero de 1993 a diciembre del 2001. No encontramos diferencias con otros autores en cuanto al tipo de tumor, edad de los pacientes y estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Sin embargo, cabe señalar errores en el manejo inicial que retardan su abordaje terapéutico.
El síndrome ictérico es causa frecuente de consultas médicas e ingresos en la práctica clínica diaria. Constituye una entidad de etiología y manejo variables en la que se ve imbricado el accionar de varias especialidades médicas. Sin embargo, por su naturaleza y posible solución, históricamente se ha designado como “íctericia quirúrgica” a la de causa obstructiva. La intervención precoz del cirujano es de suma importancia en estos casos, ya sea la causa benigna o maligna. En esta última tienen implicaciones más graves los retardos diagnóstico y terapéutico, lo cual constituye la norma más que la excepción. ¿Por qué? ¿Como modificar ese status? [1-5]
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo por el Grupo de cirugía hepato-bilio-pancreática del Hospital “Dr. Miguel Enríquez”. Nos propusimos determinar el comportamiento de algunas variables en relación con la ictericia obstructiva tumoral de causa maligna, así como evaluar la secuencia de medios diagnósticos indicada antes del ingreso del enfermo a nuestro servicio.
Universo y muestra coincidieron y estuvieron conformados por los 71 pacientes con dicho diagnóstico atendidos por nuestro grupo en el período comprendido de enero de 1993 a diciembre del 2001.
En todos los casos se comprobó el diagnóstico histológico de neoplasia maligna a partir de las muestras tumorales obtenidas de las intervenciones quirúrgicas o necropsias.
La información se obtuvo de las historias clínicas individuales utilizando una encuesta creada al efecto. Posteriormente los datos se registraron en la base de datos de nuestro grupo.
Evaluamos las siguientes variables: edad, sexo, localización del tumor, estadio de la enfermedad al momento del diagnóstico, tiempo de evolución con ictericia y secuencia de medios diagnósticos empleada.
Se consideró tiempo de evolución con ictericia al número de días transcurridos desde la presentación del síntoma hasta el momento en que el enfermo llegó a nosotros.
La secuencia de medios diagnósticos evaluada fue la indicada antes del ingreso en cirugía:
Correcta: de inicio incluyó el ultrasonido abdominal con o sin otra investigación.
Incorrecta: se comenzó el estudio con otros exámenes complementarios entre los cuales no estuvo incluido el ultrasonido abdominal.
Los estadios se determinaron de acuerdo al sistema internacional propuesto por la American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting.
Se procesaron los datos utilizando técnicas de estadística descriptiva como la distribución en porcentajes. Los resultaron se reflejaron en tablas generales.
Ambos sexos estuvieron representados por similar número de pacientes, con 34 el masculino y 37 el femenino (Tabla 1). En cuanto a la edad predominaron los hombres por encima de los 60 años, con un pico entre los 71-80 años (18.31%). En las mujeres el grupo etario más afectado fue el de 61-70 años.
| Grupos etáreos (años) | Sexo masculino | Sexo femenino | Total | |||
| Nº de pacientes | % | Nº de pacientes | % | Nº de pacientes | % | |
| 0-50 | 4 | 5.63 | 2 | 2.82 | 6 | 8.45 |
| 51-60 | 6 | 8.45 | 10 | 14.08 | 16 | 22.53 |
| 61-70 | 8 | 11.27 | 12 | 16.90 | 20 | 28.17 |
| 71-80 | 13 | 18.31 | 7 | 9.86 | 20 | 28.17 |
| > 80 | 3 | 4.23 | 6 | 8.45 | 9 | 12.68 |
| Total: | 34 | 47.89 | 37 | 52.11 | 71 | 100.00 |
Los tumores de la cabeza del páncreas constituyeron la causa más frecuente de la ictericia (44 pacientes, 61.97%) (Tabla 2). En segundo lugar se colocó el colangiocarcinoma con 14 pacientes (19.72%). Los menos frecuentes fueron los tumores de la vesícula biliar (6 pacientes).
| Órgano | Nº de pacientes | % |
| Páncreas | 44 | 61.97 |
| Vía biliar principal | 14 | 19.72 |
| Ampolla de Vater | 7 | 9.86 |
| Vesícula biliar | 6 | 8.45 |
| Total: | 71 | 100.00 |
Como se puede apreciar en la Tabla 3, más del 70% de los casos se diagnosticaron en estadios III y IV de la enfermedad. Es decir, cuando ya había invasión de ganglios linfáticos o diseminación metastásica.
| Estadio | Nº de pacientes | % |
| Estadio I | 7 | 9.86 |
| Estadio II | 12 | 16.90 |
| Estadio III | 18 | 25.35 |
| Estadio IV | 34 | 47.89 |
| Total | 71 | 100.00 |
Llegaron a nosotros 36 pacientes (50.70%) con más de 30 días de evolución de la ictericia (Tabla 4). De ellos, 13 con más de 60 días estando la media de la serie en 42 días. Sin embargo, 28 pacientes (39.44%) habían recibido atención médica en su área de salud por sospecha de “hepatitis viral”.
| Tiempo de evolución (días) | Nº de pacientes | % |
| Menos de 30 | 29 | 40.85 |
| 30-60 | 23 | 32.39 |
| Mas de 60 | 13 | 18.31 |
| No precisado | 6 | 8.45 |
| Total | 71 | 100.00 |
En el 47.89% de los casos se utilizó una secuencia de estudio incorrecta. Solo en 17 se indicó de inicio el ultrasonido diagnóstico por sospecha de la naturaleza obstructiva tumoral de la ictericia (Tabla 5). Hubo 14 pacientes que fueron enviados directamente a nosotros sin estudios previos.
| Secuencia diagnóstica | No. de pacientes | % |
| Incorrecta | 34 | 47.89 |
| Correcta | 17 | 23.94 |
| Ninguna | 14 | 19.72 |
| No precisado | 6 | 8.45 |
| Total | 71 | 100.00 |
Comentable en cuanto a la edad de presentación resultó el hecho de que, en contra de los criterios convencionales de orientar el pensamiento clínico hacia neoplasias malignas solo en personas de edad avanzada, 6 de nuestros pacientes (8.45%) tenían menos de 50 años de edad. Sin embargo, el comportamiento general de nuestra serie en cuanto a sexo y edad no difiere de otras [1-4] . Tampoco es de extrañar que sea el cáncer del páncreas la principal causa de ictericia tumoral [5,6].
Pese al mejor conocimiento de la biología molecular de estos tumores y al desarrollo de los medios imagenológicos, los intentos para diagnosticarlos precozmente son infructuosos. Esto continúa siendo un problema, especialmente para los cánceres pancreático y vesicular, si se exceptúan de este último aquellos que resultan de hallazgos casuales por colecistectomías [7-10]. Alarmante fue el prolongado tiempo de evolución de nuestros pacientes con ictericia antes de su diagnóstico y tratamiento definitivo. Esto deteriora su estado general y en particular su función hepática, lo cual repercute desfavorablemente en su evolución. Resulta complejo determinar las causas que lo motivaron y hasta qué punto fueron atribuibles a factores propios del pacientes o a otros relacionados con el sistema de salud.
Al mismo tiempo descubrimos otros elementos negativos en el manejo de nuestros pacientes, nos referimos a la aplicación de los medios diagnósticos. La misma se consideró incorrecta en casi la mitad de los casos. Esto no es de extrañar puesto que en un grupo de pacientes con clínica característica y predominio de edades altas se pensó inicialmente que se trataba de una “hepatitis viral”. Podemos entonces inferir que se perdió un tiempo más o menos estimable en estudios no bien encaminados al diagnóstico etiológico, eso obviando las implicaciones de costo.
Debemos aspirar a tratar todo paciente con ictericia de no más de 15 días de evolución luego de que algún estudio, indicado en la secuencia correcta, demuestre una fuerte sospecha diagnóstica de enfermedad maligna. Aunque esto seguramente no cambie en forma significativa el estadio en el momento del diagnóstico, nos permitiría tratar a un paciente en mejores condiciones físicas, metabólicas y mentales.
Podemos con esto concluir que nuestra serie no se diferencia de otras en cuanto a la distribución por sexos y grupos etáreos, ni al comportamiento etiológico. El diagnóstico de estas entidades sigue realizándose en estadios avanzados. Son evidentes las lagunas a superar en el manejo diagnóstico y de conducta en la atención primaria, las cuales agravan su ya desfavorable pronóstico [2-4, 8].
| 1. | Chow WH, Johansen C, Gridley G, Mellemkjaer L, Olsen JH, Fraumeni JF Jr. Gallstones, cholecystectomy and risk of cancer of the liver, biliary tract and pancreas. Br J Cancer 1999 Feb; 79(3-4):640-4. |
| 2. | Beazley RM, Cohn I Jr. Tumors of the pancreas, gallbladder and extrahepatic bile ducts. En: Murphy GP, Lawrence W Jr, Lenhard RE Jr. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd ed. Washington: American Canc Soc; 1995.p.251-67. |
| 3. | Reber HA. Páncreas. En: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC. Principles of Surgery.6th ed. New York: McGraw-Hill, Inc.;1994. 2 :1401-30 |
| 4. | Boring CC, Squires TS, Tong T, Montgomery S. Cancer Statics, 1994. CA Cancer J Clin 1994;44:7-26. |
| 5. | Sugiyama M, Hagi H, Atomi Y. Reapproisal of intraoperative ultrasonography for pancreatobiliary carcinomas: assessment of malignant portal venous invasion. Surgery 1999; 125(2):160-5. |
| 6. | Hejna M, Pruckmayer M, Raderer M. The role of chemotherapy and radiation in the management of biliary cancer: a review of the literature. Eur J Cancer 1998;34(7):977-86. |
| 7. | Howard TH. Pancreatic Adenocarcinoma. Curr Pro Can 1996; 20(5):288-319. |
| 8. | Ihse I. Assessment and treatment of the patient with pancreatic cancer. World J Surg 1999;23(9):869. |
| 9. | Roslyn JJ, Zinner MJ. Gallbladder and Extrahepatic Biliary System. En: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC. Principles of Surgery.6th ed. New York: McGraw-Hill, Inc.;1994. 2:1367-96. |
| 10. | Beazley RM, Cohn I Jr. Tumors of the pancreas, gallbladder and extrahepatic bile ducts. En: Murphy GP, Lawrence W Jr, Lenhard RE Jr. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd ed. Washington: American Canc Soc; 1995.p.251-67. |
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