Colecistectomía: comparación de dos series iniciales, una por minilaparotomía y otra por laparoscopia.

Colecistectomía: comparación de dos series iniciales, una por minilaparotomía y otra por laparoscopia.
Celestino Gutiérrez-González
Service de Chirurgie Viscérale. Centre Hospitalier "Antoine Gayraud". Carcassonne. Francia.
[Arch Cir Gen Dig, 2004 Noviembre 22 © Cirugest]

Gutiérrez-González C
Colecistectomía: comparación de dos series iniciales, una por minilaparotomía y otra por laparoscopia.
Arch Cir Gen Dig 2004 Nov 22. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2004/11-22/2004-11-22.htm

Resumen

Se evalúan retrospectivamente y se comparan los resultados de dos series iniciales de colecistectomías, una de 59 pacientes por técnica laparoscópica y otra de 61 operaciones por minilaparotomía realizadas por un mismo cirujano, en los mismos centros hospitalarios y en las mismas épocas.

El sexo femenino predominó en las dos series, estando el grupo laparoscópico formado por pacientes más jóvenes. El tiempo medio operatorio fue similar en ambas técnicas, una hora y 45 minutos, pero la estancia post operatoria fue menor en los pacientes tratados laparoscópicamente, ya que en un 79,48 % estuvieron dos o menos días después de la intervención. El porcentaje de conversión de la Colecistectomía laparoscópica fue de 6,77 % siendo la colecistitis aguda la causa mas frecuente y la minilaparotomía el procedimiento a seguir en un 75% de las operaciones convertidas. La colangiografía peroperatoria pudo realizarse exitosamente en el 47,27 % de las laparoscopias y en el 49,18 % de las minilaparotomías. No se presentó ninguna lesión de la vía biliar común ni muerte, en la serie celioscópica pero si se registró un coleperitoneo importante con fallecimiento, en la serie operada por minilaparotomía.

Introducción

Cuando el Dr. Phillipe Mouret comenzó a operar las vesículas por vía laparoscópica en Lyon, ya existía en Francia, una importante experiencia sobre colecistectomía utilizando como abordaje la minilaparotomía. El Profesor François Dubois de Paris publicó su impresionante experiencia con esta técnica, pero esto no obvió su también importante aportación como uno de los tres impulsores de la cirugía laparoscópica en Francia e internacionalmente, junto con el Profesor Périssat de Burdeos.

Realmente las ventajas de la cirugía laparoscópica no dieron mucha chance de permanencia y/o generalización a la minilaparotomía. Sin embargo, el haber pasado por esta técnica antes que por la otra, nos da la oportunidad de conocerla y poder tomarla en cuenta, aún actualmente, como una opción terapéutica más, ante la colelitiasis, especialmente en el momento de una conversión de la técnica laparoscópica o ante un diagnóstico previo de colecistitis importante o una contraindicación absoluta o relativa para el abordaje videoasistido.

Comparar los resultados de dos series de inicio, con las dos técnicas mínimamente invasivas, es el objetivo de este trabajo.

Pacientes y método

Mi primera colecistectomía, a través de mini-laparotomía, fue el día 5 de Noviembre de 1991, y por vía laparoscópica, el 3 de Marzo de 1994 ambas en el Hospital Comarcal del Bidasoa de Guipúzcoa, España.

A partir de esas fechas se van a estudiar retrospectivamente dos muestras que estuvieron constituidas, una por 59 operaciones por laparoscopia y otra por 61 operaciones por minilaparotomía realizadas en 116 pacientes.

Las intervenciones se realizaron en tres hospitales públicos: dos españoles y uno francés, y en tres periodos de tiempo diferentes. El primero, de Noviembre 1991 a Noviembre 1995, en el hospital comarcal del Bidasoa, Guipúzcoa (19 laparoscopias y 22 minilaparotomías). Otro de Septiembre 1997 a Septiembre 1999, en la fundación hospital « Francisco Grande Covián» de Asturias (25 laparoscópicas y 25 por minilaparotomía). Y el tercer periodo, de Septiembre 2002 a Octubre 2003, en el «Centre hospitalier Antoine Gayraud» de Carcassonne, Francia (15 por laparoscopia y 14 por minilaparotomía).

Cada muestra, según la técnica realizada, se distribuyó también de acuerdo al sexo y a la edad.

Para las colecistectomías laparoscópicas la distribución fue de 14 para el sexo masculino y de 45 para el femenino. En cuanto a la edad, ésta oscilo entre 20 y 77 años, encontrándose un 39 % entre 60 y más años y otro 37 % con menos de 40. La edad media fue de 52,6 años.

Para las colecistectomías por minilaparotomía fueron 42 las personas del sexo femenino y 19 del masculino, con edades comprendidas entre 32 y 93 años. El 52,45 % tenia 60 y más, siendo la edad media de 62,64 años.

Entre los pacientes operados se encontraron los antecedentes registrados en las dos siguiente tablas, distribuidos de acuerdo a la técnica empleada.

**Tabla 1. Antecedentes personales en la serie operada por vía laparoscópica**
Hábitos tabáquicos importantes en 5 y alcohólicos moderados en 1 Hipercolesterolemia Hipertensión arterial en 3 Alergias en 3 al sol, antibióticos, analgésicos y anestésicos locales Secuelas post flebíticas en miembros inferiores Problemas respiratorios en 4: asma, pleuresía, EPOC ACV isquémico Tratamiento siquiatrico y/o sicopatía en 2 Antecedentes quirúrgicos en 26 (10 intraabdominal): apendicectomías (6), histerectomía (1), anexectomía bilateral (1), ligadura de trompas (1), cesárea (1) Psoriasis en 2 Lumbalgia en 2 Patología digestiva en 3: ulcus duodenal, diverticulosis , diverticulitis Neuralgia témporo-parietal izquierda Vértigos Hipoacusia izquierda Cólico nefrítico

**Tabla 2. Antecedentes personales en la serie operada por minilaparotomía**
Hábitos tabáquicos en 2 y alcohólicos en 3 Hipertensión en 6 Hipercolesterolemia Patología respiratoria en 5: neumonía, asma (2), derrame pleural izquierdo, TBCP tratada con neumotórax Antecedentes quirúrgicos en 16 (10 intrabdominales): fibroma uterino y quiste de ovario, lobectomía hepática derecha por quiste hidatídico, apendicectomía (2), ulcus gastroduodenal (2), histerectomía (2) y hernia umbilical. Alergias en 2: al polvo, antibióticos Uropatías en 2: litiasis renal, quistes renales bilaterales Hiperuricemia Hipoacusia derecha Patología digestiva en 5: hemorroides, diverticulosis, pancreatitis biliar, hernia de hiato, hepatitis C Patología cardíaca en 3: Insuficiencia cardiaca, arritmias Artropatías y/o dolor costal en 4

Los pacientes provenían de las consultas externas, en el caso de patología electiva, y del Servicio de Urgencias, en el caso de patología urgente. También podían provenir de los Servicios de Gastroenterología, de Medicina interna u otro. Todos tenían tratamiento antibiótico profiláctico (Cefazolina 2 gr o Amoxicilina clavulánico 2 gr IV stat). Profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular, aunque no de forma generalizada en todos los pacientes.

La técnica laparoscópica empleada fue la de la escuela francesa de Burdeos. Open celioscopia y los cuatro trócares dispuestos romboidalmente, excepto en dos casos, de la última muestra en el centro hospitalario francés, que se utilizaron solo tres trocares, obviando el subcostal derecho. Drenaje aspirativo sistemático de Redon llevado hasta el hiato de Winslow y extraido por la herida del trócar del hipocondrio derecho.

Tres pacientes tenían otra patología quirúrgica asociada: Apendicopatía en uno y quiste del ovario en dos. Todos fueron tratados laparoscópicamente durante el mismo acto operatorio. La obesidad fue otra patología asociada en tres de los pacientes.

En cuanto a la minilaparotomía, fue subcostal de Kocher de 5 cms en 44 pacientes y de 6 cm en tres (modern minilaparotomía). Cinco casos de 4 cm y uno de 3 cm respectivamente (microlaparotomía). Esta ùltima, en una mujer de 21 años y delgada. Entre las primeras del hospital guipuzcoano hubo seis de 7 cm (minilaparotomía convencional).

No se seccionaron músculos. Vaciado de la vesícula en caso de hidro o piocolecisto, con recogida de muestra para estudio bacteriológico. Dos valvas ginecológicas como ayuda para separar en profundidad. Disección vesicular mixta y/o retrógrada, aunque más frecuentemente retrógrada. En ningun caso se peritonizó el lecho vesicular. Drenaje aspirativo sistemático de Redon en el hiato de Winslow.

La obesidad era presente, como patología asociada, en 4 de los pacientes de esta serie.

El período de seguimiento, en las consultas externas, después de dada el alta, fue de un mes para todos los pacientes, en las dos técnicas utilizadas y en los tres centros hospitalarios (100 %).

Resultados

En cuatro intervenciones comenzadas por celioscopia (6,77 %) fue necesario convertir a laparotomía subcostal de Kocher, de las cuales, tres fueron a minilaparotomías (75 %) y una a laparotomía convencional (25 %). La causa de conversión a minilaparotomía fue la presencia de una colecistitis aguda severa en las tres (75 %); una de ellas, además escleroatrófica. Y en el caso de conversión a laparotomía subcostal convencional, la causa fue una hemorragia del lecho vesicular, una vez terminada la colecistectomia e imposible de controlarla laparoscópicamente (25 %).

La colangiografía peroperatoria se intentó hacer en 31 de los 55 pacientes finalizados laparoscópicamente, es decir, en el 56,36 %. De estos 31 pacientes, en los que se intentó hacer, pudo completarse con éxito en 26, o sea, en el 87,8 %. En cinco, no se pudo completar, a pesar de la insistencia, debido a obstrucción del canal cístico y/o a colecistitis aguda importante. Se puede concluir, por tanto, que en el 47,27 % (26 pacientes) de los 55 operados por laparoscopia, se les pudo realizar con éxito la colangiografia per operatoria.

En las primeras operaciones no se intentó hacer la colangiografía, por no considerar la formación y experiencia suficientes aún, para atreverse a realizarla. Esto fue en las primeras ocho del hospital vasco y en las primeras 6 del hospital asturiano. Sin embargo en el primer hospital, se les realizó a los pacientes, de forma sistemática, una colecistografía oral pre operatoria, además de la ecografia, para ver el estado de la via biliar. Otras causas que influyeron en la no realización de colangiografía fueron, la realización de ERCP con esfinterotomía endoscópica en una paciente a la que se le habia diagnosticado coledocolitiasis antes de la operación o bien, porque el tiempo operatorio se habia prolongado (más de dos horas).

A través de una minilaparotomía la colangio se intento hacer en 32 de los 61 pacientes (52,45 %) y pudo completarse con éxito en 30 (93,75 % de las 32). En dos pacientes, fue imposible completarla, por encontrarnos ante una colecistitis aguda importante con conducto cístico fibrótico y obstruido. Aqui podemos concluir, como lo hicimos con las laparoscopias , que en el 49,18 % (30 pacientes) de los 61 operados por minilaparotomía, se les pudo realizar exitosamente una colangiografía per operatoria. No se intentó hacer en las 8 primeras del hospital guipuzcoano hasta tener màs habilidad sobre la técnica de minilaparotomía. Tampoco en las cinco primeras en Asturias ya que el hospital era de reciente creación y no se disponía, al principio, del sistema técnico adecuado para realizarlas.

Por lo tanto, la colangiografía per operatoria fue más factible de realizarla cuando la técnica operatoria utilizada fue la minilaparotomía (49,18 %) con respecto a la laparoscopia (47,27 %).

El tiempo operatorio estuvo entre 60 a 240 minutos sobre 52 operaciones totalmente realizadas por via laparoscópica y cuyo gesto quirúrgico fue solo la colecistectomía. No se incluyen aqui las intervenciones convertidas a mini o laparatomia convencional, ni las tres operaciones en las que se realizo además, otro gesto quirúrgico como la apendicectomía en una (105 minutos) o la anexectomía en dos pacientes (125 y 165 min. respectivamente). El tiempo medio fue de 107 minutos (1 hora 47 minutos). Ver gráficos 1 y 2.

El cuanto a las minilaparotomías el tiempo operatorio estuvo entre un mínimo de 50 minutos y un máximo de 195 minutos, siendo el tiempo medio de 104,52 minutos (1 hora y 45 minutos). Se incluye una colecistectomía con coledocotomía e instalación de Kehr en un paciente con colédocolitiasis vista por colangiografía per operatoria. (Ver gráfico 1 y 2).

Si comparamos las dos técnicas, con respecto al tiempo utilizado, podemos comprobar que no hay una diferencia significativa entre ambas, puesto que el tiempo medio en una u otra muestra, solo se diferencia en dos minutos en favor de la minilaparotomia. Vease en los gráficos 1 y 2 que las curvas son similares y en las barras también hay una similitud.

El resultado anatomopatológico de los operados por laparoscopia mostró seis colecistitis agudas (una con Piocolecisto) sobre 59 (10,16 %). Hydrops en 3 (5,08 %) y el resto 50, es decir el 87,74 % fue de colecistitis crónica.

En los 61 pacientes con mini incision se encontraron 9 colecistitis agudas (14,75 %), una de ellas necro-hemorrágica. 2 Hydrops (3,27 %) y el resto 50, con colecistitis crónica (81,96 %).

Después de la operación, los pacientes intervenidos por via laparoscópica, estuvieron hospitalizados entre uno y 7 dias, con una media de 2,30 dias. El 79,48 estuvo dos o menos dias.

Los pacientes operados por mini incisión subcostal fueron dados de alta entre el 2° y el 9° dia sino contamos a dos pacientes que estuvieron 15 y 17 dias, uno con instalación de dren de Kerh (15 dias) y otro con una colecistitis aguda importante, que tuvo biliorragia durante 17 dias hasta su desaparición progresiva.

Es en la estancia post operatoria donde la laparoscopia mostró resultados mejores en comparación con la minilaparotomia como se ha podido ver en el gráfico de barras. (Gráfico 3).

Las complicaciones presentadas con cada técnica quirúrgica son señaladas en la siguiente tabla:

En la serie de las minilaparotomías hubo una muerte (1,6%) en una paciente con obesidad importante, que presentó coledocolitiasis residual, no vista en la colangiografía peroperatoria. Fue tratada a través de una CPRE con esfinterotomía. Evolucionó hacia un coleperitoneo complicado con hemorragia intraperitoneal tras la instalación percutánea de un drenaje abdominal.

La suma de las operaciones minimamente invasivas sobre la vesícula biliar (totalmente realizadas por laparoscopia y/o minilaparotomia), durante las épocas antes precisadas, es decir 116, representaron el 70,7% de todas las operaciones sobre la vesícula biliar (164), realizadas por la misma persona, en esos mismos centros hospitalarios y durante los mismos períodos de tiempo. En el hospital del Bidasoa (40 de 67 ) el 59,7%. En el hospital asturiano (48 de 57) representaron el 84,2%. Y en el centro hospitalario de Carcassonne (28 de 40) el 70%.

Discusión

Aunque la colecistectomía laparoscópica sea ahora, una intervención rutinaria y popular, sus iniciadores franceses y americanos no dudaban aconsejar a los cirujanos a convertir en laparotomía cuando fuera necesario. Es preferible un alto porcentaje de conversiones en lugar de otro elevado de complicaciones. Es por esto, que ciertos cirujanos, no dudan en bajar el umbral de laparotomía cuando se ha alcanzado mas experiencia y se ha aprendido que hay dificultades, a veces infranqueables, a pesar de que se hagan todos los esfuerzos [1]. Idezuqui de Japon participó en 1991, en una mesa redonda del XL curso internacional de Cirugia abdominal de Barcelona [2], donde se manifestó que la regla de oro es que no hay que dudar en abrir, ya que somos cirujanos, no laparoscopistas.

Sin embargo, en un trabajo publicado por Thompson y Benger en 2000 en el Reino Unido se considera que, reducir la frecuencia de conversión de laparoscopia a procedimiento abierto, no tiene repercusiones importantes en las complicaciones encontradas y concluyen que, el índice de complicación, es independiente del índice de conversión. Por lo tanto, cuando el cirujano se enfrenta a dificultades en la colecistectomía laparoscopica, esto no deberia acobardar y convertir a operación abierta por temer consecuencias post-operatorias [14].

Compartir la creencia de que la minilaparotomía puede ser una alternativa, en el momento de tener que convertir una colecistectomía laparoscópica y también, el considerarla como una técnica muy útil, asi como minimamente invasiva, ante una Colelitiasis, ha sido el estimulo para comparar, de manera prospectiva, los resultados obtenidos en dos series, aunque iniciales, con estos dos procedimientos [3].

La colecistitis aguda ya no se consideraba en 1991-1992, una contraindicación para la cirugía laparoscópica, al menos absoluta, sino una patología que puede aumentar el porcentaje de conversión a cirugía abierta convencional [4,5] y que puede ocasionar la mayoria de las complicaciones per y post operatorias, asi como las reoperaciones [6]. Ella ha sido también, la causa de conversión mas frecuente en este trabajo cuyo porcentaje ha llegado a 6,77 %, muy similar al encontrado por la Sociedad Francesa de Cirugia de 6,3 %, en 1992 [7].

Segun autores como McMahon o Grubnik [8,9], comparando la minilaparotomía con la colecistestomía laparoscópica resulta que con esta ultima, la estancia post operatoria hospitalaria es más corta, hay menos disfunción postoperatoria y más rápido retorno a la actividad normal del paciente. No obstante, es más costosa. En el presente trabajo también puede verse una estancia post operatoria más corta en la laparoscopia. Otros consideran que, si bien los resultados cosméticos son similares en ambos procedimientos, el tiempo operatorio y probablemente el riesgo de complicaciones mayores son menores en la minilaparotomía, donde no se necesita una tecnología adicional sofisticada y cara como en la laparoscopia [10,11]. En la experiencia inicial aqui presentada, los tiempos operatorios son muy semejantes y ha sido en un caso, operado por minilaparotomia, que se ha presentado un bilioperitoneo importante con fallecimiento de la paciente.

Comparaciones de la minilaparotomia con la laparotomia convencional para el tratamiento de la colelitiasis, concluyeron que la minilaparotomia no causa más peligro para los pacientes que la operación subcostal convencional, además es un procedimiento deseable en el tratamiento de todos los tipos de enfermedad biliar calculosa y que la extracción de cálculos de la via biliar principal, descubiertos durante la colecistectomía, es tambien factible con este metodo [12,13].

Agradecimiento

A la Doctora Nicole Collignon, Jefe del Departamento de Información Médica (D.I.M.), Centre Hospitalier de Tulle (Corrèze, Francia), por su participación y colaboración a nivel informático.

Laparoscópica (55)	Sangrado moderado por el Redon Hematomas superficiales de heridas trócar: 2 (uno tratado con antiagregantes plaquetarios) (3,63 %) Ileo paralítico discreto Dolor: clavicular bilateral en posición supina en uno y lumbar en otro (3,63 %) Náuseas y vómitos post intervención
Minilaparotomía (61)	Celulitis abdominal derecha tratada con antibióticos y antinflamatorios en 1 (1,63 %) Fuga biliar por dren: 2 (colecistitis aguda/vesícula escleroatrófica respectivamente) (3,27 %) Febrícula durante dos dias en 2 (infección urinaria en uno) (3,27%) Flebitis (2): infrarotuliana izquierda y brazo izquierdo respectivamente (3,27 %) Coleperitoneo (1) (1,63 %) Eventración al año. Cura operatoria con malla a través de la misma mini incisión (1,63%)

1.	Peters JH, Gibbons GD, Innes JT, Nichols KE, Front ME, Roby SR, Ellison EC. Complications of laparoscopic cholecystectomy. Surgery. 1991 Oct; 110(4): 769-77.
2.	Idezuki, Kestens, Laporte et al. Colecistectomia laparoscópica. Folleto de recopilaciones. Editorial CEA, S.A. 1992. Procedente del XL Curso Internacional de Cirugia Abdominal 1991, Barcelona, España.
3.	Apruzzese IF, Majano FA. Colecistectomia minitraumática por minilaparotomia. Boletin Médico de Postgrado (UCLA, Venezuela) 1997 Apr-Jun; XIII(2): 12-18.
4.	Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Cholecystectomy using celioscopy: analysis of 368 operations. Acta Gastroenterol Belg. 1992 Jan-Feb; 55(1): 4-10.
5.	Kimura K, Ido K, Taniguchi Y, Kawamoto C, Satoh S, Isoda N, Ohtani M, Kumagai M, Horikawa S. Prospective study of laparoscopic cholecystectomy in two hundred and fifty patients. Endoscopy. 1992 Nov; 24(9): 785-787.
6.	Rozsos I, Ferenczy J, Afshin D, Rozsos T. Cholecystectomy performed by macro- and modern mini-laparotomy. Orv Hetil. 1995 Feb 26; 136(9):475-481.
7.	Bruhat F, Dubois F. La chirurgie abdomino-pelvienne par coelioscopie. Monografía de la Association Francaise de Chirurgie. Procedente del 94ème Congrés français de chirurgie 1992, Sept Paris, Francia.
8.	McMahon AJ, Russell IT, Baxter JN, Ross S, Anderson JR, Morran CG, Sunderland G, Galloway D, Ramsay G, O'Dwyer PJ. Laparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy: a randomised trial. Lancet. 1994 Apr 2; 343(8901):857.
9.	Grubnik VV, Mel'nichenko IuA, Il'iashenko VV, Gerasimov DV, Shandra P. The efficacy of different types of cholecystectomy for chronic cholecystitis. Klin Khir. 1994;(9): 5-8.
10.	al-Tameem MM. Minilaparotomy cholecystectomy. J R Coll Surg Edinb. 1994 Feb; 39(1): 62.
11.	Rozsos I, Rozsos T. The applicability of micro- and minilaparotomy in the management of obstructive cholecystitis. Acta Chir Hung. 1994; 34(1-2): 95-101.
12.	Loke M, Kelemen J, Magassy A. The place of micro- and modern mini-laparotomy in the management of biliary calculi. Orv Hetil. 1995 Jul 23; 136(30): 1607-1610.
13.	Nagakawa T. Biliary surgery via minilaparotomy--a limited procedure for biliary lithiasis. HPB Surg. 1993 Aug; 6(4): 245-54.
14.	Thompson MH, Benger JR. Cholecystectomy, conversion and complications. HPB Surg. 2000 Aug; 11(6): 373-378.