ISSN: 1576-2025
Astragalectomía: presentación de dos casos.
Carlos
Cabrera Álvarez
Doctor en Medicina. Segundo Jefe del Departamento de Traumatología y Ortopedia.
Hospital de Edendale. Provincia de KwaZulu-Natal. República de Sud-Africa
[Arch Cir Gen Dig, 2005 Feb 28 © Cirugest]
Cabrera Alvarez C
Astragalectomía: presentación de dos casos.
Arch Cir Gen Dig 2005 Feb 28. Disponible en:
http://www.cirugest.com/revista/2005/05/2005-02-28.htm
Presentamos dos casos de pacientes con el diagnóstico de parálisis cerebral infantil y mordida de serpiente respectivamente con una deformidad grave en equino (figura 1) de uno de sus pies, que nos obligó a tomar la decisión de realizarles la técnica de la astragalectomía como procedimiento de salvataje. Ésta es una buena técnica y que en nuestros casos era la única posibilidad de obtener de ellos después de la operación, un pie sin dolor, plantígrado y con la posibilidad de uso de un zapato normal. Nuestra presentación incluye ventajas, posibles fallos en su indicación y en la técnica quirúrgica.
El astrágalo o talus es un hueso situado en la articulación del tobillo que puede ser objeto de diferentes enfermedades como tumores, infecciones, etc. Los músculos los cuales rodean a este hueso pueden ser objeto de diferentes enfermedades neuromusculares las que acarrean por consiguiente, deformidades muy resistentes que afectan este hueso y se hacen difíciles de resolver. Es por ello, que algunas veces tomemos la decisión de escindirlo no solamente como un proceder de salvataje, sino como una precisa indicación en estos pacientes.
La operación fue descrita por Whitman hace algún tiempo, y este propone que sea usada en las siguientes condiciones:
Se realiza la vía de acceso de Kocher, en muchas ocasiones después de una elongación del tendón de Aquiles, que casi siempre precede a la astragalectomía. Al realizar la incisión de Kocher para el tarso y tobillo después de la incisión posterior para el Aquiles, las convierte en una incisión de hecho muy estética y sin complicaciones.
A través de los tejidos blandos, se exponen los tendones peroneos mediante una incisión en “Z”, y después el hueso se expone muy facilmente. Forzamos el pie en posición de varo y comenzamos a escindir el hueso. Después de ser completamente extraido el hueso, se reduce el espacio entre el calcáneo y la articulación entre la tibia y el peroné y la fíbula. Los tendones peroneos se suturan así como todos los tejidos blandos. Aplicamos después una fuerte férula posterior o un yeso completo del tipo de bota por dos semanas. Los puntos se retiran a las dos semanas y se decide poner una bota de yeso con tacón de marcha por 10 semanas con apoyo progresivo parcial hasta su retirada.
Paciente masculino de 12 años de edad que sufre de parálisis cerebral infantil con un coeficiente de inteligencia normal y con una persistente y resistente deformidad en equino quien acude a nuestra consulta con el deseo que se le fuera aplicado un zapato especial.
En nuestro examen se pudo constatar un niño sano, salvo la evidente deformidad en su pie izquierdo y el acortamiento, que le provocaban una cojera desagradable.
Se discutió el proceder con los padres y se decidió proceder a realizar la operación una semana después.
Tal como se les explicó a los familiares se realizó la elongación del tendón de Aquiles y la astragalectomía. Como usualmente realizamos, se aplicó el primer yeso por quince días con el objetivo de retirar los puntos en dicho momento y reaplicar otro yeso con tacón de marcha para apoyo parcial que se retiró a las 10 semanas después de ese momento. No ocurrieron otras complicaciones.
Dos meses después de la operación tenía un evidente acortamiento de 2 cm por lo que se decidió aplicar un calzado normal con dos cm de elevación solamente pues no era suceptible de tratamiento quirúrgico.
Paciente masculino de 6 años de edad que ingresa por una infección superficial de la piel. El cirujano ortopédico de guardia decide el ingreso no por la lesión del piel sino por la deformidad en equino grave que presentaba en su miembro inferior derecho.
Su lesión de piel fue tratada y después de un período de tiempo adecuado y previa discusión con los familiares se decide su ingreso.
Este paciente había presentado una mordida de serpiente, que conllevó para salvarlo, que le fuera practicado además de los procedimientos generales, dos incisiones laterales a la pierna (figura 2) con el fin de realizar la descompresión y así evitar el síndrome compartimental tan frecuente en estos casos.
Se realiza el procedimiento al igual que en el caso anterior, es decir, elongación de Aquiles, astragalectomía, aplicación de una férula fuerte por dos semanas que se retiró para curar y retirar los puntos y se aplicó un yeso tipo bota con tacón de marcha para apoyo y se retiró después de 10 semanas. Cuando sus lesiones de piel curaron, se indicó un zapato normal con 1,5 cm de elevación del mismo para compensar el acortamiento post-operatorio.
La astragalectomía, no es en nuestra opinión, un procedimiento de salvataje, sino una real indicación en la deformidad en equino que se halla hecho resistente a otros procederes.
Ésta es recomendada en pacientes entre los 5 y 15 años de edad sin aducción anterior de los metatarsianos y que nos da la posibilidad de obtener un pie no doloroso, plantígrado y que puede usar el niño un zapato normal igual que el resto de sus compañeros.
Después de la operación, los pacientes desarrollan una anquílosis no dolorosa entre el calcáneo y la articulación tibio peronea inferior. Está reportado por varios autores la presencia de dolor después de varios años de operado, pero en los casos que hemos operado con anterioridad no ha sucedido. Además ellos desarrollan un acortamiento que necesita un zapato especial cuando es de menos de 3 cm y cuando es de más de 3 cm necesitan un alargamiento del miembro como nos ha pasado en 3 casos de otra serie de astragalectomías realizadas en Cuba antes del año 2001. En estos casos hemos realizado la elongación del miembro con el fijador externo tipo RALCA del Profesor Rodrigo Alvarez Cambras.
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Figura 1. Equinismo grave
del pie y el tobillo. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 2. Imagen
correspondiente al segundo caso en la que se pueden observar: - equinismo del pie y tobillo - deformidades y lesiones de los dedos del pie por la mordeduro de la serpiente - herida quirúrgica practicada para el tratamiento del síndrome compartimental (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 3. Radiografía
practicada después de realizada la astragalectomía. Obsérvese las diferentes
estructuras óseas: 1. Tibia y peroné. 2. Calcáneo. 3. Espacio que ocupaba el astrágalo y que es ahora una nueva articulación. 4. Hueso navicular (escafoides tarsiano) y cuboides. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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