Ventana torácica con anestesia local. Alternativa en el enfermo grave con empiema pleural.

Ventana torácica con anestesia local. Alternativa en el enfermo grave con empiema pleural.
Orestes Noel Mederos Curbelo¹, Roberto del Campo Abad², Juan Carlos Barreras Ortega², Carlos Alberto Romero Díaz³, Alexis Cantero Ronquillo³, Kai Chen Hung Chang⁴, Orestes Luis Mederos Trujillo⁵
¹Profesor Titular. Jefe de Cirugía Torácica, ²Profesor Asistente, ³Profesor Auxiliar, ⁴Especialista de Cirugía General, ⁵Estudiante de Medicina.
Hospital Universitario "Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2005 Mar 21 © Cirugest]

Mederos Curbelo ON, Campo Abad R, Barreras Ortega JC, Romero Díaz CA, Cantero Ronquillo A, Hung Chang KC, Mederos Trujillo OL
Ventana torácica con anestesia local. Alternativa en el enfermo grave con empiema pleural.
Arch Cir Gen Dig 2005 Mar 21. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2005/06/2005-03-21.htm

Resumen

En el periodo de 1.998 al 2.005 hemos atendido 47 enfermos con empiema pleural por el grupo de Cirugía Torácica del Hospital Universitario “Manuel Fajardo”.
MATERIAL Y MÉTODO: Los enfermos se clasificaron en 3 estadios evolutivos: exudativo, fibrinopurulento y organizado, los que sirvieron de guías para establecer el proceder quirúrgico que se debía realizar, seleccionando de este grupo aquellos que por tener un estado físico precario se les realizo ventanas torácicas con anestesia local como modalidad de tratamiento que fueron ocho enfermos.
RESULTADOS: La principal causa del empiema fue la neumopatía inflamatoria y los gérmenes hallados fueron: el estafilococo, las bacterias gran negativas y el estreptococo. El promedio de edad fue de 72 años estando todos comprendidos entre 71 y 78 años La ventana torácica fue realizada en ocho enfermos con mal estado general y edades avanzadas lo que obligo a utilizar anestesia local, la adecuada evolución de los enfermos con resolución de los procesos sépticos que permitió su egreso hospitalario alrededor de los siete días de su realización.
CONCLUSIÓN: El enfermo geriátrico precisa de procedimientos acorde con sus características, la ventana torácica con anestesia local tiene ventajas y factibilidad en el empiema pleural con pacientes con estas características lo que nos motiva la presente comunicación destacando la utilidad del procedimiento. Adaptar el manejo de la supuración pleural a las características del enfermo para lograr la eliminación del mismo es una necesidad eminente en el paciente geriátrico con mal estado general, la ventana torácica con anestesia local resultó un medio eficaz en nuestra serie para lograr este objetivo.

Introducción

El proceso de envejecimiento es heterocrónico, heterogéneo y multifactorial. En tanto no es la simple sumatoria de las pérdidas de las funciones orgánicas en particular, surge como una necesidad dialéctica durante el proceso vital, por la declinación de los sistemas orgánicos y negará al individuo a través de una retroalimentación positiva que lo conducirá hasta la muerte [1-4]. Desde antaño se considera al anciano un paciente de «alto riesgo». Ello se debe, además de al deterioro biológico progresivo que incluye: depresión del sistema inmune, disfunción del sistema neurohormonal y arteriosclerosis generalizada moderada o avanzada, a la mayor prevalencia de enfermedades asociadas: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y diabetes mellitus, etc. Todo ello influido por el estilo de vida y, en cierto grado, por trastornos de la nutrición [1-9].

Las colecciones purulentas en la cavidad pleural son causa de alta mortalidad y su frecuencia disminuye con el desarrollo de la terapéutica antibiótica y la aplicación de la cirugía. Por lo general, se trata de una complicación de un proceso infeccioso pulmonar, con frecuencia mal tratado [10-16]. Es significativa su modificación evolutiva, que varía desde derrame serofibrinoso agudo, hasta enquistamiento e inmovilización del pulmón, con adherencias fibrinosas laxas primero y organizadas y firmes después. La lucha por tener buenos resultados en el anciano pasa por adaptar todos los procedimiento a sus condicionales, la presencia de una colección pleural purulenta obliga a su resolución si pretendemos salvar la vida del enfermo, es por este motivo que pensamos que la ventana torácica es una magnifica opción en estos casos lo que motiva esta publicación.

Material y métodos

Se realiza un estudio prospectivo y lineal de los pacientes ingresados en el Hospital Universitario “Manuel Fajardo” con el diagnóstico de empiema pleural, en el período comprendido entre enero de 1995 y diciembre del 2005.

Se clasificaron los pacientes según la fase evolutiva de la enfermedad y éstos fueron tratados, en cada caso, siguiendo un algoritmo diseñado por el Grupo de Cirugía Torácica del Hospital.

Los enfermos se clasificaron en 3 estadios evolutivos: exudativo, fibrinopurulento y organizado, los que sirvieron de guías para establecer el proceder quirúrgico que se debía realizar, seleccionando de este grupo aquellos que por tener un estado físico precario se les realizo ventanas torácicas con anestesia local como modalidad de tratamiento que fueron ocho enfermos.

Toda la información se recolectó en planillas creadas para la investigación, en las que se reflejaban los estudios bacteriológicos del pus extraído de la cavidad pleural a todos los pacientes.

Resultados

De los 47 enfermos con empiema en ocho se realizo ventanas torácicas. Este grupo tenia las siguientes características:

El mal estado general y edades avanzadas obligó a utilizar anestesia local, la adecuada evolución de los enfermos sin mortalidad quirúrgica y con resolución de los procesos sépticos que permitió su egreso hospitalario alrededor de los siete días de su realización.

**Tabla I. Conducta terapéutica.**
Exudativo (6 casos):	Toracocentesis	1
	Pleurotomía mínima	3
	Pleurotomía mínima con lavado pleural	2
Fibrinopurulento (21 casos):	Pleurotomía mínima	2
	Pleurotomía mínima con lavado pleural	4
	Ventana torácica	8
	Decorticación precoz	7
Organizado (20 casos):	Decorticación clásica	12
	Decorticación tardía	5
	Neumectomía	2
	Lobectomía y pleurectomía parietal	1

Discusión

En los últimos años el empiema pleural ha cambiado, de una enfermedad de niños y jóvenes a una de viejos y débiles [10-13].

La colección purulenta en el espacio pleural es un problema grave que, salvo excepciones, requiere tratamiento quirúrgico, con la particularidad que en el anciano estas colecciones tienen una mayor connotación. La tendencia a no adoptar una conducta quirúrgica en el anciano, es peligrosa porque al posponer la intervención por razones de edad y/o enfermedades asociadas, se eternizan los síntomas, empeoran las condiciones locales o generales del enfermo, aumentan el riesgo y la frecuencia de complicaciones de la enfermedad y, la mayor parte de las veces, resulta necesario operar de urgencia. La edad no ha de ser obstáculo que impida adoptar una actitud diagnóstica-terapéutica racional, eficaz, con riesgo aceptable, dirigida al objetivo de cumplir los postulados de Keating, cuando menos los relativos a curar, paliar o aliviar el sufrimiento [2-4,7].

En el anciano se sigue el mismo esquema general de tratamiento de la enfermedad que comienza en las etapas iniciales aspirando el líquido pleural a través de una aguja gruesa (toracocentesis), antibioticoterapia y medidas generales que incluyen el tratamiento de su enfermedad de base, que deben ser efectuadas con prontitud para evitar complicaciones mayores. Si el líquido no puede evacuar completamente se efectúa pleurotomía mínima en el sitio de mayor declive. El drenaje por pleurotomía tiene un riesgo ínfimo y ofrece mayor número de curaciones bacteriológicas, anatómicas y funcionales, y es el método de elección en los primeros 10 días de la enfermedad.

Si hay dificultad en el drenaje, además del tubo de pleurotomía se puede insertar un catéter en el segundo espacio intercostal e instilar líquidos de soluciones salinas con fibrinolíticos o sin éstos, y se podrán utilizar sustancias fibrinolíticas con actividad intrapleural como la estreptoquinasa.

De no lograr la evacuación del pus se impone en el enfermo anciano eliminar a toda costa la colección por la repercusión que tiene en este paciente, en este momento debemos establecer la exclusión del proceso empiemático para lo cual es vital el apoyo imagenológico, en estas circunstancia la ventana torácica apoyado con la anestesia local nos permite lograr el ansiado propósito de eliminar el pus sin agravar las funciones respiratorias del enfermo ya deterioradas por el proceso séptico, elemento evidenciado en nuestra casuística.

Es evidente que el anciano está más propenso a complicaciones variadas, la decisión que se debe tomar debe ser casuística en dependencia de las características personales del enfermo, es evidente que los cuidados pre y postoperatorios y la estrategia quirúrgica que se debe desarrollar son los aspectos vitales del anciano, que sin dejar de tener un fin curativo, no afecten la evolución del enfermo, la ausencia de mortalidad en la serie nos permite aconsejar este procedimiento.

Conclusiones

El enfermo geriátrico precisa de procedimientos acorde con sus características, la ventana torácica con anestesia local tiene ventajas y factibilidad en el empiema pleural con pacientes con estas características lo que nos motiva la presente comunicación destacando la utilidad del procedimiento.