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ISSN: 1576-2025
Empiema pleural, fístula bronco-pleuro-cutánea y ventana torácica.
Orestes Noel Mederos Curbelo1, Evelio Guerra Pereda2, Juan Carlos Barreras Ortega3, Carlos Alberto Romero Díaz3, Alexis Cantero Ronquillo4, Roberto del Campo Abad3, Kai Chen Hung Chang2, Orestes Luis Mederos Trujillo5
1Profesor Titular. Jefe de Cirugía Torácica, 2Especialista de Cirugía General, 3Profesor Asistente, 4Profesor Auxiliar, 5Estudiante de Medicina.
Hospital Universitario "Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2005 Mar 28 © Cirugest]
Mederos Curbelo ON, Guerra Pereda E, Barreras Ortega JC, Romero Díaz CA, Cantero
Ronquillo A, Campo Abad R, Hung Chang KC, Mederos Trujillo OL
Empiema pleural, fístula bronco-pleuro-cutánea y ventana torácica.
Arch Cir Gen Dig 2005 Mar 28. Disponible en:
http://www.cirugest.com/revista/2005/07/2005-03-28.htm
Se presenta una enferma del sexo femenino de 76 años de edad y deterioro de su estado físico por un proceso séptico pleural y fístula bronquial. Material y método: Se describen las características de la enferma con antecedentes de haber sido operada dos meses antes de una colecistitis aguda gangrenada realizándose colecistectomia de urgencia, presentando al ser atendida ahora por cirugía un empiema pleural derecho debido a un derrame paraneumonico, utilizando diferentes métodos de tratamientos, el cultivo de la supuración informó una pseudomona, diagnosticándose además una fístula de bronquios de tercer orden. Resultado: La paciente es tratada finalmente mediante una ventana torácica realizada con anestesia local por el mal estado de la misma, lográndose aseptizar el espacio con resolución espontánea de la fístula, cierre del espacio virtual y recuperación de la enferma. Conclusión: La ventana torácica realizada con anestesia local es una posible solución para las cavidades sépticas localizadas del espacio pleural en enfermos con mal estado general.
La colección purulenta en la cavidad pleural es causa de alta mortalidad, por lo general como complicación de un proceso infeccioso pulmonar, lo que condiciona que con frecuencia se trata de enfermos con deterioro del estado general debido al proceso séptico de base y el tiempo de evolución de la enfermedad. El tratamiento de elección debe ser agresivo y escalonado lo que permite la resolución del mismo [1-3]. Presentamos un paciente en el que la discusión y secuencia de tratamiento demuestran esta afirmación y en particular revitaliza la importancia de la ventana torácica así como la posibilidad de su realización con anestesia local.
Paciente A.M.R.L., mujer de 76 años de edad, expediente clínico 452058, con antecedentes de haber sido operada tres meses antes de colecistitis aguda gangrenada, con diabetes mellitus tipo II, que ingresa en el servicio de medicina el 12 de diciembre del 2004 con el diagnostico de proceso inflamatorio de la base del pulmón derecho con derrame paraneumonico (figura 1). Días después de tratamiento con antibiótico es drenado el liquido mediante toracocentesis demostrando el cultivo la presencia de pseudomona, al coleccionarse nuevamente y mantener el estado toxinfeccioso se realiza pleurotomia mínima baja drenando un pus amarillo verdoso homogéneo y fétido (figura 2). Este material se mantiene durante tres días, es discutido en el grupo de cirugía torácica y se decide adicionar un catéter para realizar lavado pleural continuo. A pesar de este tratamiento no logramos eliminar la colección séptica. Es discutido nuevamente y se decide realizar estudio contrastado demostrando la existencia de un trayecto fistuloso que se extiende desde un bronquio de tercer orden (figura 3). Se vuelve a discutir y se decide tratar mediante una ventana torácica (figura 4) pero debido al mal estado general de la enferma la misma se realiza con anestesia local.
La evolución de la enferma es sorprendente desapareciendo al segundo día la fiebre y comenzando a granular de forma progresiva hasta que dejo de supurar cinco días después egresando al octavo día del ultimo procedimiento quirúrgico, a al mes se había obliterado el orificio de la ventana torácica.
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Figura 1. Colección purulenta en la base del hemitórax derecho. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 2. Orificio de la pleurotomía. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 3. Fistulografía. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 4. Ventana torácica terminada. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
El empiema pleural ha cambiado, de una enfermedad de niños y jóvenes a una de viejos y débiles como el caso presentado [4-9].
La Sociedad Americana de Cirugía Torácica divide la evolución del empiema en tres etapas evolutivas: exudativa, fibrinopurulenta y organizada [2].
En la etapa exudativa el líquido es claro, con poca celularidad, a diferencia de la fibrinopurulenta, en la que se muestra con abundantes leucocitos polimorfonucleares y depósitos de fibrina que inician la fijación del pulmón y la proliferación fibroblástica y en la fase organizada lo típico es una gruesa capa de fibrina que en forma de coraza impide los movimientos del pulmón [2,5,6,8].
En las etapas iniciales es posible aspirar el líquido pleural a través de una aguja gruesa (toracocentesis), además de antibioticoterapia empírica y medidas generales. Si el líquido se reacumula o no se puede evacuar completamente se efectúa pleurotomía mínima en el sitio de mayor declive de la cavidad empiemática. En caso de empiema libre o unilocular se deberá extraer la totalidad y en el empiema multiloculado es necesario comunicar las cavidades empiemáticas o drenarlas por separado. El drenaje por pleurotomía tiene un riesgo ínfimo y ofrece mayor número de curaciones bacteriológicas, anatómicas y funcionales, y es el método de elección en los primeros 10 días de la enfermedad. Si hay dificultad en el drenaje, además del tubo de pleurotomía se puede insertar un catéter en el segundo espacio intercostal e instilar líquidos de soluciones salinas con fibrinolíticos o sin éstos, y se podrán utilizar sustancias fibrinolíticas con actividad intrapleural como la estreptoquinasa [5].
Cuando no se obtiene la reexpansión por lesiones parenquimatosas demostradas por tomografía axial computarizada y se presume la necesidad de evacuación pleural prolongada, se realiza una ventana pleurocutánea; para ello se requiere cierto grado de depósito de fibrina en la pleura [5,6]. Esta ventana tiene la ventaja de aseptizar el espacio y tiene la particularidad que puede realizarse con anestesia local como el caso presentado que incluso permitió obliterar una fístula bronquial establecida.
A las dos semanas del inicio de la enfermedad de no lograr reexpansión franca y comprobar ausencia de lesiones endobronquial y parenquimatosa, se realiza una decorticación temprana o precoz, que permite el desbridamiento sobre una fina lámina de fibrina y las maniobras de limpieza. Este proceder se alterna actualmente con la videotoracoscopia, la cual permite remover los detritus bajo visión directa y drenar la cavidad [4,6-8].
Esta conducta “agresiva” se justifica por el control toxinfeccioso, la prevención del tabicamiento y el menor tiempo con drenaje pleural simple, lo que acorta la estadía hospitalaria. Se contraindica en lesiones pulmonares crónicas, fibrosas o agudas como los abscesos del pulmón [2,3].
La fase organizada obliga a procederes complejos, con aumento de la morbilidad y mortalidad. En un estadio no muy tardío el pulmón conserva, a veces, su facultad de reexpansión luego de meses, si la afección está localizada en la pleura. En los tuberculosos, cuando el daño parenquimatoso no es significativo o se presume sea reversible, se espera la negativización del BAAR; antes de decorticar se espera que el enfermo se recupere de la fase aguda, con tratamiento específico de 4 drogas, no obstante lo ideal sería tratarlo con punciones evacuadoras repetidas.
La decorticación clásica comprende la exéresis de la cáscara lo más completa posible de la pleura visceral (incluida la diafragmática), seguida de pleurectomía parietal [2-3].
El éxito en el tratamiento de este síndrome consiste en el manejo “agresivo” y acertado en cada uno de los estadios, teniendo en cuenta todos los factores involucrados en la elección del proceder quirúrgico que se debe realizar, para evitar que los enfermos avancen a etapas más tardías [1-9].
La colección purulenta en el espacio pleural es un problema grave que, salvo excepciones, requiere tratamiento quirúrgico.
La ventana torácica realizada con anestesia local es una posible solución para las cavidades aisladas sépticas del espacio pleural en enfermos con mal estado general.
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