ISSN: 1576-2025

Lavado continuado de la transcavidad de los epiplones en pancreatitis aguda severa.
Roberto E. Aguirre Fernández1, Ruber L. Gallardo Arzuaga2, Roberto Aguirre Posada3, Graciela Fornaris Cubela3
1Profesor Auxiliar, 2Profesor Asistente, 3Instructor no graduado de Cirugía General.
Hospital Universitario "Celia Sánchez Manduley". Manzanillo. Granma. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2005 Abr 25 © Cirugest]

Aguirre Fernandez RE, Gallardo Arzuaga RL, Aguirre Posada R, Fornaris Cubela G
Lavado continuado de la transcavidad de los epiplones en pancreatitis aguda severa.
Arch Cir Gen Dig 2005 Abr 25. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2005/08/2005-04-25.htm

Introducción

La pancreatitis aguda severa constituye un desafío para intensivistas y cirujanos debido a la mortalidad no despreciable y a la presencia de complicaciones graves que redundan en estadías y costos elevados [1]. Aun hoy no existe un tratamiento quirúrgico bien definido para aplicar en estos casos, existiendo diferentes variantes: drenaje de la celda pancreática con o sin necrosectomía, lavado peritoneal de la cavidad celiaca mayor, abdomen abierto, laparotomía a demanda y laparotomías programadas para tratar de remover las enzimas y productos tóxicos del abdomen [2]. Existe la tendencia a operar cuando existe sepsis probada en el páncreas, se manifiesta el síndrome de disfunción multiorgánico o aparecen complicaciones locales no sépticas como hemorragias y necrosis de órganos cercanos [3]. Sin embargo los resultados obtenidos hasta 1996 y los reportados en la literatura no son buenos [4], como consecuencia de no actuar simultáneamente sobre tres elementos fundamentales de esta entidad: mantener en reposo la glándula pancreática evitando la formación de sustancias toxicas y la salida de enzimas activadas, evitar la salida de esos elementos hacia la cavidad peritoneal y remoción de los productos que pudieron escaparse hacia ella.

Material y método

Se elaboró un protocolo de investigación (estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo) para aplicar a todos los pacientes con pancreatitis aguda necrohemorrágica en nuestro centro a partir del año 1997 y que consistía en intervenirlo quirúrgicamente colocando dos sondas en la transcavidad de los epiplones (proceder de Beger) [5-6] para lavado continuado con solución salina fisiológica 0,9% instilando por una de las sondas de manera permanente 1000 ml por hora durante los dos primeros días y espaciando a partir del tercer día a 1000 ml cada 4 horas hasta la salida totalmente limpia por la sonda de drenaje. Además se dejaba una sonda en el fondo de saco de Douglas por 48 horas y se ingresaba en la UCI con el tratamiento medico convencional (reposo del tubo digestivo, adecuado balance hidroelectrolítico, antibióticos, monitorización y apoyo del sistema cardiovascular, respiratorio y urinario y control metabólico estricto). Los resultados se procesaron a través del software SPSS versión 10.01, ofreciéndose los resultados a través de análisis descriptivos en tablas y gráficos. Se excluyeron los pacientes con pancreatitis no necrohemorragica (leve) y un caso que falleció en las primeras 24 horas por tener una cardiopatía severa de base.

Como consideraciones éticas existen la presentación de este trabajo en eventos nacionales y la discusión en la comisión científica de la cátedra de cirugía general, informándose a pacientes y familiares, no existiendo elementos de experimentación.

Resultados y discusión

El número de pacientes portador de pancreatitis aguda severa tuvo su máxima expresión en el año 1998, existiendo una disminución de su incidencia en los primeros años de este siglo (tabla 1). En esto influyen varios factores entre ellos la apertura de salas de cuidados intensivos en otros municipios y por la labor educativa de los médicos de familia. Desde la incorporación de la técnica de Beger [4-5] en nuestro hospital el pronóstico de estos pacientes varió, con una tendencia franca a la disminución de la mortalidad estableciéndose cifras comparables a países desarrollados [7-9]. La efectividad de este proceder depende en gran medida del cumplimiento y abnegación del personal de enfermería, los que deben de lograr efectividad del método a través del mantenimiento de una corriente liquida constante de solución salina al 0,9% y el uso de sondas multiperforadas (catéter de Tenchkoff) colocadas adecuadamente por el cirujano en la transcavidad de los epiplones, obteniéndose efectividad y eficacia (tabla 2). Nuestros resultados informan que el 44,5% no lograron el lavado por más de una semana, obteniéndose en estos grupos mayor mortalidad para una proporción de 8/11.

Tabla 1
Año Paciente Fallecidos %
1997 12 3 25
1998 16 2 12,5
1999 11 1 9,09
2000 15 0 0
2001 12 1 8,33
2002 9 1 11,1
2003 6 1 16,6
2004 5 2 40
TOTAL 86 11 12,79

 

Tabla 2. Mortalidad y efectividad del lavado de Beger.
Días de lavado fa fallecidos %
< 48 horas 17 4 23.53
3-7 días 19 4 21,05
8-15 días 27 2 7,40
> 15 días 23 1 4,34
TOTAL 86 11 12,79

En los dos últimos años a pesar de disminuir la incidencia, la mortalidad de estos pacientes ascendió debido a complicaciones presentadas fundamentalmente en el manejo del lavado peritoneal (tabla 3), entre las que se destacan el secuestro mayor de dos litros en el 41,86%, ocurrido fundamentalmente por espacios prolongados sin corriente liquida constante, así como infección intraabdominal debido a contaminación por manipulación inadecuada de las sondas (estas deben ser manipuladas con los mismos métodos asépticos de un quirófano), hemorragia intraabdominal por lesión de vasos sanguíneos durante la movilización de las sondas, la perforación gástrica debido al uso de sondas inadecuadas y a la realización de movimientos de ellas por parte del personal de asistencia. Es importante señalar que la obstrucción del drenaje casi siempre ocurre en la sonda eferente, donde la presión de salida es menor y posibilita el acercamiento y envoltura por el epiplón. De esta manera nuestros resultados aunque buenos, podrían ser mejores, al eliminar las deficiencias detectadas.

Tabla 3. Complicaciones del método de Beger.
Complicaciones fa %
Secuestro mayor de 2 litros 36 41,86
Perforación de víscera 2 2,32
Hemorragia intra-abdominal 1 1,16
Infección intra-abdominal 3 3,48
Obstrucción de la sonda 57 62,27

Conclusiones

  1. Mantener el lavado continuo de la transcavidad de epiplones en el manejo de la pancreatitis aguda severa.
     

  2. Calificar al personal de enfermería en la técnica y en la prevención de complicaciones.
     

  3. Protocolizar una investigación de enfermería con esos fines.

Bibliografía

1. Lowham A, Lavelle J, Leese T. Mortality from acute pancreatitis. Late septic deaths can be avoided but some early deaths still occur. Int J Pancreatol. 1999 Apr;25(2):103-6.
2. Wyncoll DL. The management of severe acute necrotising pancreatitis: an evidence-based review of the literature. Intensive Care Med. 1999 Feb;25(2):146-56.
3. Dervenis C, Bassi C. Evidence-based assessment of severity and management of acute pancreatitis. Br J Surg. 2000 Mar;87(3):257-8.
4. Chari ST, DiMagno EP. Predicting the severity of and treating acute pancreatitis. Up To Date 2000; 8 (1).
5. Fernandez-Cruz L, Navarro S, Valderrama R, Saenz A, Guarner L, Aparisi L, Espi A, Jaurietta E, Marruecos L, Gener J, et al. Acute necrotizing pancreatitis: a multicenter study. Hepatogastroenterology. 1994 Apr;41(2):185-9.
6. Galvez S. Profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda grave. Clínicas de Medicina Intensiva. Fideco 1999; 339 - 49. 26)
7. Buchler P, Reber HA. Surgical approach in patients with acute pancreatitis. Is infected or sterile necrosis an indication--in whom should this be done, when, and why? Gastroenterol Clin North Am. 1999 Sep;28(3):661-71.
8. Tenner S, Sica G, Hughes M, Noordhoek E, Feng S, Zinner M, Banks PA. Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis. Gastroenterology. 1997 Sep;113(3):899-903.
9. Foitzik T, Fernandez-del Castillo C, Ferraro MJ, Mithofer K, Rattner DW, Warshaw AL. Pathogenesis and prevention of early pancreatic infection in experimental acute necrotizing pancreatitis. Ann Surg. 1995 Aug;222(2):179-85.

 

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