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ISSN: 1576-2025
Mesotelioma pleural maligno mixto localizado y neuralgia intercostal.
Orestes Noel Mederos Curbelo1, Carlos
Alberto Romero Díaz2, Roberto
del Campo Abad2, Alexis Cantero Ronquillo3, Roberto
Millán Sandoval4, Juan Carlos Barrera Ortega2, Shamsuddenn
Gwadabe5, Isaac Abang Agbor5
1Profesor Titular. Jefe de Cirugía Torácica, 2Profesor
Asistente, 3Profesor Auxiliar, 4Profesor Titular, 5Estudiante de Medicina.
Hospital Universitario "Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2005 Abr 28 © Cirugest]
Mederos Curbelo ON, Romero Diaz CA, Campo Abad R, Cantero Ronquillo
A, Millan Sandoval R, Barrera Ortega JC, Gwadabe S, Abang Agbor I
Mesotelioma pleural maligno mixto localizado y neuralgia intercostal.
Arch Cir Gen Dig 2005 Abr 28. Disponible en:
http://www.cirugest.com/revista/2005/09/2005-04-28.htm
Se presenta un enfermo de 76 años masculino operado de un tumor del hemitórax derecho demostrándose en estudio iconográfico. Se realiza pleurectomía parcial con extirpación de tumor siendo el diagnostico histológico mesotelioma pleural localizado de tipo epitelial con áreas pleomórficas y sarcomatoides. Con el tratamiento quirúrgico, que es complementado con radioterapia y poliquimioterapia, evoluciona favorablemente despareciendo la neuralgia intercostal.
El mesotelioma es un tumor de la pleura (revestimiento del pulmón y de la cavidad torácica) o del peritoneo (revestimiento del abdomen). Fue reconocido como entidad nosológica por J. Wagner [1] y establecido el diagnostico por P. Godwin en 1953 [2].
El mesotelioma es el tumor más frecuente de la pleura. Aparece con mayor frecuencia en el sexo masculino pero afecta a ambos sexos, con preferencia entre los 40 y 60 años [3-4]. Se plantean dos formas clínicas: la difusa y maligna, y la localizada y benigna.
El mesotelioma maligno se nos presenta en tres formas o etapas: el mesotelioma maligno localizado, el mesotelioma maligno avanzado y el mesotelioma maligno recurrente.
Etapa I: El cáncer se encuentra en el recubrimiento de la cavidad torácica (pleura parietal) cerca del pulmón, corazón, o diafragma.
Etapa II: El cáncer se ha diseminado fuera del recubrimiento del tórax a los ganglios linfáticos del área.
Etapa III: El cáncer se ha diseminado a la pared torácica, al centro del tórax, al corazón, a través del diafragma, o al recubrimiento abdominal, y en algunos casos a los ganglios linfáticos adyacentes.
Etapa IV: El cáncer se ha diseminado a órganos o tejidos distantes.
Al hablar de enfermedad recurrente nos referimos a que el cáncer ha vuelto a aparecer (recurrido) después de haber sido tratado. Puede volver a aparecer en el recubrimiento del tórax o el abdomen, o en otra parte del cuerpo.
Paciente masculino de 76 años de edad, con antecedentes de salud y de profesión campesino; fumador de cigarrillos desde la edad de 15 años con un promedio de una cajetilla diaria.
Historia de la enfermedad actual
Desde hace tres meses comenzó a presentar dolor torácico en el hemitórax derecho en su parte superior. Al demostrarse un tumor en el estudio radiográfico realizado se remite a nuestro grupo de trabajo.
Examen físico
Destaca la disminución del murmullo vesicular en la parte superior del hemitórax derecho.
Imagenologia
En la radiografía de tórax y el TAC se aprecia opacidad en la parte superior del hemitórax derecho que se fija a la pared.
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Figura 1. Mesotelioma pleural. Imagen del TAC. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
Las pruebas funcionales respiratorias permiten una resección quirúrgica localizada del tipo de la lobectomía.
Se opera el 20 de febrero del 2005, siendo abordado por una toracotomía posterolateral encontrando un tumor que fija el segmento apical del pulmón derecho a la pared torácica a la pleural parietal en el tercer espacio intercostal. Se procede a realizar una segmentectomía pulmonar con pleurectomía parietal parcial en bloque.
La pieza estaba constituida por tejido laminar de color pardo y en uno de sus extremos una masa con una formación nodular de aspecto tumoral de color grisáceo. El diagnostico histológico fue el siguiente: B-05-422 Mesotelioma maligno de tipo epitelial con áreas pleomórficas y sarcomatoides.
La evolución es satisfactoria egresando del hospital a los cinco días, desapareciendo el dolor torácico a pesar de las molestias de la toracotomía. Se decidió tratamiento adyuvante con poliquimioterapia y radioterapia.
La exposición constante a los asbestos es el factor de riesgo predominante del mesotelioma pleural maligno incluyendo las crisolites, las amosites y las crocidolites [5-7]. El período latente entre la exposición al asbesto y el inicio de los síntomas puede ser de 20 a 50 años o incluso más y la edad promedio de diagnóstico es a los 60. No se sabe exactamente cómo ni por qué, a nivel celular, las fibras del asbesto hacen que las células mesoteliales se tornen anormales (malignas o cancerosas). Así no se sabe si una sola fibra causa el tumor o si son necesarias muchas fibras. Al parecer, las fibras del asbesto en la pleura pueden dar inicio a un tumor o pueden estimular su crecimiento; el tumor no depende de otros procesos para desarrollarse.
Las formas benignas son solitarias, a diferencia de las malignas que por definición son multifocales Puesto que la pleura se origina de las tres capas embrionarias, las variaciones en su patrón histológico son frecuentes y puede aparecer predominantemente fibroso, epitelial o mixto.
En general permanecen los pacientes asintomáticos durante mucho tiempo siendo hallazgo frecuente de exámenes radiográficos fortuitos. Pueden aparecer con síntomas variados como son la anorexia, debilidad, pérdida de peso, dolores torácicos, una tos persistente solos o en combinación. Pueden presentarse síntomas asociados como osteoartropatía, coma hipoglicémico [8], o hiponatremia [9]. En ocasiones debuta con un derrame pleural o con un cuadro respiratorio agudo caracterizado por dolor torácico, fiebre, escalofrío y masa intratorácica. El tumor se puede propagar rápidamente, comprometiendo el pericardio, el mediastino y la pleura opuesta. Se puede presentar dolor progresivo e insuficiencia respiratoria.
La imagenologia es vital en el diagnostico como la radiografía de tórax y la tomografía axial computarizada combinado con estudios endoscópicos como la broncoscopia, la toracoscopia y la comprobación histológica de la biopsia tomada con aspiración mediante aguja fina, con toracoscopia o mediante toracotomía o analizando el liquido pleural presente. El diagnóstico radiológico preoperatorio único no es frecuente. Las lesiones suelen ser esféricas, u ovales, los bordes delimitados y algunas veces lobuladas. Las calcificaciones y la localización intracisural son raras.
La extensión del tumor en la pleura se caracteriza por un engrosamiento de ésta que reduce su flexibilidad y fija los pulmones disminuyendo su capacidad funcional lo que condiciona la disnea con los ejercicios y después en reposo, destacando el dolor torácico, como en nuestro enfermo, por la extensión del tumor hacia la pared torácica y las costillas [7)].
El tratamiento del mesotelioma depende factores como el tamaño y el desarrollo del tumor, la expansión de este, el tipo celular la respuesta al tratamiento.
Los resultados del tratamiento para el mesotelioma maligno han sido desalentadores. Cuando esta condición se descubre en sus etapas tempranas, la extirpación quirúrgica es la única alternativa incrementando las posibilidades la combinación de quimioterapia con cisplatino y pemetrexed y la radioterapia.
El tratamiento quirúrgico con extirpación del tumor y el engrosamiento de la pleura reducen el dolor y mejoran las funciones pulmonares a pesar de no tener la certeza de la curación del mesotelioma.
Cuando la enfermedad está demasiado avanzada para practicar una cirugía, se utiliza la quimioterapia o radioterapia para reducir los síntomas, pero con resultados precarios.
El tiempo medio de supervivencia es de 4 a 18 meses según el estadio clínico en que nos llega dependiendo en gran medida de la posible extirpación quirúrgica.
El tratamiento de la forma localizada presente en nuestro paciente ofrece las alternativas siguientes:
Cirugía para extraer la pleura y el tejido adyacente para aliviar los síntomas, con o sin radioterapia después de la operación.
Cirugía para eliminar secciones de la pleura, el pulmón, parte del diafragma y el pericardio.
Radioterapia de haz externo para aliviar los síntomas.
Radioterapia y/o quimioterapia.
Se presenta un enfermo de 76 años de edad sin antecedentes de contacto con asbesto con un mesotelioma pleural mixto de predominio epitelial maligno localizado, destacando en su sintomatología la neuralgia intercostal intensa que desaparece con la extirpación del tumor y la pleura adyacente mejorando la calidad de vida del enfermo al desaparecer el dolor torácico.
| 1. | Hutchinson WB, Friedenberg MJ. Intrathoracic mesothelioma. Radiology. 1963 Jun; 80: 937-945. |
| 2. | Godwin P. Citado por Acbertini AV. Diagnóstico histológico de los tumores del pulmón. Barcelona: Ed Toray, 1961:83-84 |
| 3. | Terán Díaz E. Mesotelioma pleural localizado. Presentación de un caso. Rev Clin Esp 1980; 2:137-139. |
| 4. | Benoit HW Jr, Ackerman LV. Solitary pleural mesotheliomas. J Thorac Surg. 1953 Apr; 25(4): 346-357. |
| 5. | Thomas CP, Drew CE. Fibroma of the visceral pleura. Thorax. 1953 Sep; 8(3): 180-188. |
| 6. | Heineman EF, Bernstein L, Stark AD, Spirtas R. Mesothelioma, asbestos, and reported history of cancer in first-degree relatives. Cancer. 1996 Feb 1; 77(3): 549-554. |
| 7. | Spencer H. Pathology of the lung. England: Pergamon press, Oxford 1998. P 922. |
| 8. | Sternon J, Paramentier G, Rutsaert J. Hypoglycemic coma and benign pleural mesothelioma. Acta Clin Belg. 1971; 26(1): 44-57. |
| 9. | Perks WH, Stanhope R, Green M. Hyponatraemia and mesothelioma. Br J Dis Chest. 1979 Jan; 73(1): 89-91. |
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