ISSN: 1576-2025
Algunas reflexiones bioéticas en la
atención de pacientes ancianos
con hernia inguinal.
Roberto del Campo Abad1, Orestes Noel Mederos Curbelo2, Roberto Millán Sandoval2, Néstor Acosta Tieles3,
Alina María González Moro4, Juan Carlos García Sierra5,
Ragnar Alaín Fernández García6
1Profesor Asistente, 2Profesor Titular, 3Profesor
Consultante, 4Especialista de Primer Grado en Geriatría y
Gerontología, 5Especialista de Primer Grado en Cirugía, 6Residente
de Cirugía.
Hospital Universitario "Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2005 May 5 © Cirugest]
Campo Abad R, Mederos Curbelo ON, Millan Sandoval R, Acosta Tieles N,
Gonzalez Moro AM, García Sierra JC, Fernández Garcia RA
Algunas reflexiones bioeticas en la atencion de pacientes ancianos con hernia inguinal.
Arch Cir Gen Dig 2005 May 5. Disponible en:
http://www.cirugest.com/revista/2005/11/2005-05-05.htm
Los dilemas éticos que encontramos en el campo medico-quirúrgico son numerosos y diversos y para su correcto razonamiento y aplicación los profesionales de la salud deben considerar los fundamentos de los conceptos filosóficos y analizar hasta donde nuestro accionar es éticamente admisible o justificable. Con este trabajo nos propusimos realizar una revisión de los conceptos actuales de la Bioética que nos condujeran a una mejor compresión en la atención al paciente anciano con hernia inguinal después de hacer algunas reflexiones.
Desde el inicio mismo de la vida humana los hombres comenzaron a regirse por determinadas normas de comportamiento, opiniones y sentimientos característicos del momento histórico concreto en que se desenvolvieron y que fueron evolucionando paulatinamente con la sociedad. Desde entonces ha existido la ética y la moral, ya que ambos vocablos aunque proceden de raíces etimológicas diferentes (ética se deriva del griego ethos y moral del latín moris) tienen en su origen como términos el mismo significado: costumbres, hábitos [1-2].
Con el desarrollo de la sociedad, la ética y la moral comenzaron a evolucionar; esta ultima se convirtió en la practica de reglas en el cumplimiento de los deberes de las distintas facetas que conforman la conducta humana y la ética se transformo en la filosofía y en la ciencia de la moral, la que regula, la que pauta, la que perpetua, la que norma. En síntesis la moral constituye la praxis y la ética conforma la doctrina de la moral [2].
A lo largo de la vida se toman una serie de decisiones morales y se actúa conforme a ellas. Como teoría de la moral existe una ética general para la vida, pero la propia evolución del conocimiento ha hecho que surja una ética particular para las diferentes profesiones [3]. La Medicina, la más antigua de las ciencias y la más vieja de las artes, al decir de Oliver Sacks, no escapa a este hecho.
La ética es una ciencia filosófica que parte de la interpretación materialista-dialéctica de las esencia social del hombre y de las leyes del desarrollo de la moral como forma especifica de la conciencia social, por lo que sus postulados atañen directa e indirectamente a la práctica vital del hombre [4].
Así, en lo que a Medicina respecta, en los inicios de la sociedad esclavista hace más de dos mil años, existió en Babilonia un rudimento de normas de conducta para la actuación médica denominado el Código de Hammurabi, así llamado en honor a su Rey, que tenía ese nombre y quien lo promulgó al final de su reinado; constaba de 282 párrafos, de los cuales 11 correspondían a la práctica médica y de veterinarios y donde se invocaba el principio de la Ley del Talien: “ojo por ojo y diente por diente”, según el cual el médico sufría castigos corporales (amputación de manos entre otros) en dependencia de las consecuencias de su actuación, cuando esta ocasionaba la mutilación o la muerte y de igual forma se consignaba el cobro de honorarios médicos diferenciados en dependencia de la clase social a la que perteneciera el paciente.
En esta etapa no puede dejar de mencionarse a Esculapio, personaje un tanto mítico, pero a quien se le atribuyen “Los consejos de Esculapio”, en el que se recogen las recomendaciones que un médico le da a su hijo que también quiere serlo.
Confucio planteó: “no hagas a otro lo que para ti no quieras”, que tiene su versión máxima en el Evangelio que señala, “ama al prójimo como a ti mismo”. Cita que cobra un sentido más amplio cuando se aplica al paciente.
Aparece después en Grecia con Hipócrates (460-375 A.C), llamado El Padre de la Medicina, el Juramento Hipocrático como el más famoso juramento ético conocido que se mantiene como un verdadero código ético porque contiene muchos preceptos morales que deben regir la actuación médica; entre ellos está el de hacer siempre el bien y nunca el mal, así como observar un estrecho secreto profesional y una paternal relación con los pacientes [1,3].
En lo que al período contemporáneo respecta, los conceptos de ética en medicina fueron introducidos por John Gregory en el siglo XVIII [5].
Con el auge de la Revolución Industrial en Inglaterra, Thomas Percibal de Manchester confeccionó en 1800 el llamado Código de Percibal, que sirvió de base a los principios de ética médica enunciados cincuenta años después por la Asociación Médica Americana.
Otros códigos han surgido, algunos con carácter internacional, como la declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial y el Código Internacional de Ética Médica, donde se regulan el deber del médico y fundamentalmente los principios y normas de conducta que deben regir la actuación médica en la relación médico-paciente.
Resulta imposible referirse al alcance de la Ética Médica Contemporánea sin recordar los problemas ético morales que la propia “evolución” de la sociedad trajo aparejado y que condujeron en determinado momento a la promulgación por ejemplo, de documentos reguladores de las investigaciones biomédicas, como el Código de Nurembergde 1947.
Por otra parte los avances logrados con la revolución científico-técnica en el campo de la atención a la salud en los últimos cinco lustros (procederes diagnósticos y terapéuticos, ingeniería genética, maniobras de reanimación cardiopulmonar y neurociencias entre otros) han introducido profundas transformaciones en la práctica médica e impuesto su sello a los principios éticos de la medicina moderna [1,3,6].
La Bioética en su concepción actual surge en los años 60 y 70 como movimiento interdisciplinario y pretende establecer una forma mínima de filosofía en el ámbito de la medicina [7]. Su autor Van Rensselaer Potter planteó: “elegí bio para representar la ciencia de la vida de los seres vivientes y ética para incluir el conocimiento de los valores humanos” [6].
Es la búsqueda ética, aplicada al proceso biomédico que se ocupa del estudio de la conducta humana en la atención a la salud, en la medida en que esta conducta se examine a la luz de valores y principios morales.
El modelo teórico en Bioética más difundido es el de los principios presentados por Beauchamp y Childress, que propone los ancestrales principios de la beneficencia y la no maleficencia, a los que agregaron los nuevos principios de autonomía y justicia [1,6,8,9].
Beneficencia: No es más que procurar el bien del enfermo. También incluye el no castigar por infringir un daño.
No maleficencia o inocuidad: Prevenir y no dañar al paciente, concepto implícito en la máxima latina “primun non nocere” (primero no hacer daño), aplicable a toda práctica médica.
Justicia: Dar a cada uno lo suyo con igual consideración y respeto.
Autonomía: Deriva de la palabra griega autos (“auto”) y nomos (“regla o “ley”), designa el gobierno de si mismo por las propias reglas, la facultad para gobernarse. En la disertación contemporánea tiene amplio significado, incluyendo los derechos individuales, la privacidad y la elección. La autonomía simboliza el derecho moral y legal del paciente de tomar una elección libre de influencias externas, por más bienhechoras que sean para el paciente, las intenciones del médico y de su propia familia.
Otros conceptos éticos comunes [8] que debemos conocer son los siguientes:
Derecho de intimidad (confidencialidad): la información obtenida de una persona no será revelada a otra a menos que sea en beneficio de la misma o que exista un lazo directo con una buena acción social.
Respeto a las personas: Ya más allá de la simple aceptación del contexto, de la noción o de la actitud que las personas tienen para hacer elecciones autónomas, para tratar a otras de tal manera que las capacita para tomar una decisión.
Veracidad: La obligación de decir la verdad y no mentir o engañar a otros. Aunque diversas opiniones al respecto, en general la mentira crea la desconfianza del enfermo, que por lo general además, suele percatarse de su estado.
Paternalismo: Es la limitación intencional de la autonomía de otra persona justificada por una apelación a la beneficencia, o el bienestar, o necesidades de otros. En ese caso la prevención de cualquier daño o peligro es mayor que cualquier daño potencial causado por la interferencia de la autonomía. Ejemplo: persuasión al paciente sobre lo que creemos que necesita.
Es importante que los comités de bioética garanticen que los pacientes sean tratados con respeto y consideración de acuerdo con su condición y circunstancias reales [10].
Es importante señalar que estos comités no tienen poder de ordenar un tratamiento o exigirle a alguien que lo haga [11,12].
Para tomar decisiones es esencial considerar cuatro aspectos [13]:
El contexto, las circunstancias y creencias del médico que rodea o forma parte de la experiencia.
Calidad de vida.
Preferencias de las personas o pacientes involucrados.
Situación médica o biológica real.
Nuestro amplio y desarrollado sistema de salud permite dar atención médica de alta calidad a todos los ciudadanos cubanos, lo que ha permitido aumentar la esperanza de vida al nacer hasta los 76 años, cifra que puede llegar a los 80 en los próximos años.
Esto hace que cada vez tengamos que tratar a más pacientes ancianos con las limitaciones propias del proceso de envejecimiento, especialmente los referidos a los órganos de los sentidos y otros como los problemas psicológicos y sociales.
Existe una enfermedad que es la hernia inguinal, que es la enfermedad visible más frecuente que trata el cirujano, siendo además universal, presentándose en ambos sexos y en todas las edades de la vida. Es un problema socioeconómico grave cuando se presentan complicaciones o la recidiva de la misma después de la operación.
Es una enfermedad frecuente en el anciano, y la vemos en las consultas de cirugía cada día más tanto de forma urgente como en la consulta externa; y no siempre recibe la mejor orientación por parte de los médicos internistas y también por parte de los cirujanos, incluso la decisión de operar.
En cada país estas decisiones tienen características de orden económico y político de acuerdo a su régimen social, sobre todo en aquellos que practican la medicina rentada, donde se usa el criterio de “rentabilidad” para establecer decisiones médicas y en otros casos la negativa a la atención a sido por criterios “supuestamente médicos”, como la posibilidad de recuperación, la expectativa de vida, etc.
Aplicando los conceptos revisados podemos plantear que la edad nunca debe ser un criterio determinante para negar la asistencia quirúrgica a estos pacientes fundamentados en el principio de la justicia “de dar a cada cual lo suyo con igual consideración y respeto”.
En los años 60 en EEUU se comenzó a usar el término de “ageìsmo” definido como “discriminación” en contra del anciano, actitud que es común fuera de la profesión médica. Aunque de forma casi imperceptible todavía quedan en nuestro medio rezagos de esta manifestación: ¿cuántas veces hemos oído decir a los estudiantes de medicina que no le gusta la especialidad de medicina interna porque tiene que atender “viejos” que se orinan y defecan en la cama, u otros médicos que se quejan porque en un día determinado en la sala o en la consulta sólo atendió “viejos”? No olvidar que esta es una palabra despectiva y que nuestros antepasados, bisabuelos, abuelos, nuestros padres, tíos fueron, e incluso nosotros mismos vamos a ser “viejos”, y ojalá tengamos la dicha de que el médico que nos atienda cumpla con los dos principios del Código Hipocrático de la Beneficencia y la no Maleficencia y los dos principios claves de la Bioética actual; la Autonomía y la Justicia.
Volviendo al tema de la hernia inguinal no todo esta resuelto con relación a la atención de los pacientes ancianos que padecen esta incapacitante enfermedad, que en ocasiones es más “fácil” de curar que de diagnosticar, por este motivo debe ser una práctica diaria de todos los médicos, las enfermeras y del personal paramédico buscar esta enfermedad sea cual sea el padecimiento del paciente que atendamos y que no necesita de otro medio diagnóstico que la simple inspección.
A veces es difícil examinar a un anciano con mala higiene en la región inguinal y sus genitales lugar donde se desarrolla esta enfermedad, pero tenemos que hacerlo por el bien de nuestro paciente. Cuantas vidas se han salvado con sólo revisar esta región tan íntima del cuerpo humano.
Debemos examinar a nuestro paciente con la misma intimidad como lo hacemos con un paciente joven, el también tiene pudor y sus genitales todavía son importantes, por sus recuerdos, sus emociones y porque con ellos perpetuó la vida.
Si en una enfermedad la operación no está absolutamente contraindicada es en la hernia inguinal, complicada o no, u otra hernia abdominal externa, por tanto no podemos condenar a este paciente a vivir los últimos años de su vida con esa enfermedad que repercute en el acto de defecar, si tiene un problema urinario obstructivo, si es un tosedor crónico, incluso aunque este encamado todo el día debemos respetar el poco grado de capacidad que le queda al paciente al tomar una decisión médica, recordar que la incapacidad casi nunca puede ser absoluta.
Ninguna dolencia, cardiovascular, respiratoria o de otra índole puede contraindicar la operación ya que contamos con métodos alternativos de anestesia local como la acupuntura y la anestesia local por infiltración. Nunca debemos olvidar esto: "Alerta sobre aquellos cirujanos que en algún momento de su vida pensó en hacer una orquidectomía (exéresis del testículo) para “una mejor reparación de la pared posterior”.
Recuerdo un día que durante una operación de un paciente anciano con hernia inguinal, el cirujano estaba a punto de realizar la orquidectomía y un eminente profesor que se acercó le dijo: Cuando usted tenga una hernia inguinal me avisa que yo lo operaré". Fue suficiente la lección para que el paciente saliera del salón de operaciones bien operado y con sus dos testículos.
Es importante también en el examen físico tratar a nuestro paciente con la mayor gentileza en las maniobras diagnósticas. Recordar que el anciano tiene disminución del umbral doloroso, tiene alteraciones tróficas de la piel, la cual es muy frágil y sensible al trauma. Debemos enseñar a nuestros alumnos los fundamentos teóricos de estas maniobras para evitar tan desagradables molestias en el momento de examinar el conducto inguinal por vía transescrotal y los testículos.
Nosotros hemos minimizado estas molestias con la creación de un modelo en tercera dimensión donde el alumno conoce, sabe y sabe hacer las maniobras diagnósticas antes de hacerlas en el paciente, aplicando una vez más los principios bioéticos en la atención al paciente y principalmente a los ancianos.
Quizás en el desarrollo de estas reflexiones no hemos usado mucho la terminología científica sobre la bioética en cada ejemplo, pero creo que están implícitas, y sí estaríamos satisfechos si este trabajo invita a la reflexión de todos nuestros médicos y continuemos profundizando en el tema.
Para finalizar quisiera resaltar esta frase que resume todo lo expuesto y cito textualmente: “Aunque sólo fuera porque el anciano ha contribuido tanto o más que cualquier otro individuo más joven a crear la riqueza tecnológica que puede ofrecer la medicina de hoy, no habría razón moral alguna de negarle la posibilidad de acceder a ella”.
Continuar profundizando en el estudio y aplicación de los principios bioéticos facilitado por nuestro Sistema Socialista de Salud.
La edad nunca será una contraindicación para operar un paciente anciano con hernia inguinal complicada o no, ya que contamos con métodos alternativos de anestesia local infiltrativa y acupuntural.
Buscar en todos los pacientes mayores de 60 años la hernia Inguinal independientemente del motivo de la consulta médica y orientar siempre el tratamiento quirúrgico.
Continuar aumentando la expectativa de vida de nuestros ancianos pero sin discapacidad, y la hernia inguinal es una de las principales causas de incapacidad en estos pacientes.
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| 2. | Jardines Mendez, JB. Cuba. El reto de la atención primaria y eficiencia de salud. Educ Med Sup 1995; 9(1-2):3-13. |
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| 5. | Shapiro AG. The Anesthesiologist and Ethical Decisions. ASA Newsletter 1992; 56: 4-7. |
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| 13. | Comité de Ética Institucional. La Bioética y los Comités de ética. El pulso 2002 Abril No.43; 9. |
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