ISSN: 1576-2025

Aspectos controversiales en el neumotórax espontáneo.
Roberto E. Aguirre Fernández1, Ruber L. Gallardo Arzuaga2, Roberto Aguirre Posada3, Graciela Fornaris Cubela3
1Profesor Auxiliar, 2Profesor Asistente, 3Instructor no graduado de Cirugía General.
Hospital Universitario "Celia Sánchez Manduley". Manzanillo. Granma. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2005 May 9 © Cirugest]

Aguirre Fernandez RE, Gallardo Arzuaga RL, Aguirre Posada R, Fornaris Cubela G
Aspectos controversiales en el neumotórax espontáneo.
Arch Cir Gen Dig 2005 May 9. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2005/12/2005-05-09.htm

Introducción

El término neumotórax espontáneo fue descrito por primera vez por Itard, médico francés, en 1803, en sujetos aparentemente asintomáticos, pero con aire en la cavidad pleural [1,2]. Esta enfermedad tuvo en la tuberculosis su principal causa hasta la década de 1950, por lo que el tratamiento quirúrgico dependía del grado de insuficiencia respiratoria, debido al uso terapéutico de la colapsoterapia [3]. En nuestros días las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, fundamentalmente las bullas de enfisema [4,5] y los barotraumas [6] aparecen como principales causas de los neumotórax espontáneos secundarios, por lo que el tratamiento medico ha redefinido los métodos para extraer el aire, el diagnóstico temprano de la enfermedad subyacente y la posibilidad de realizar un tratamiento definitivo que no solo resuelva el neumotórax, sino que mejore las capacidades y volúmenes pulmonares. El desarrollo de la videotoracoscopia ha cambiado los algoritmos para enfrentar esta entidad, y la utilización de la reducción quirúrgica de volúmenes pulmonares constituyen elementos actuales a tener en cuenta.

Motivados por no haberse realizado un estudio en nuestro centro de esta entidad realizamos esta investigación descriptiva para conocer nuestros resultados.

Material y métodos

Realizamos un estudio retrospectivo, descriptivo y longitudinal de todos los pacientes atendidos por neumotórax espontáneos (n=36) en el periodo comprendido entre enero del 2000 a diciembre del 2004. Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas de los pacientes investigándose algunos parámetros epidemiológicos (edad, sexo, hábito de fumar, antecedentes patológicos), grado del neumotórax, tratamiento impuesto y evolución, a los cuales se les aplicó métodos estadísticos descriptivos utilizando variables cuantitativas y cualitativas. Se utilizó algunas medidas de tendencia central para aclarar los resultados los cuales son expuestos en tablas, utilizando la base de datos SPSS versión 10.0 y se emiten conclusiones y recomendaciones.

Tabla 1 . Clasificación de los neumotórax.

Tipo de neumotórax

 FA %
Primario 18 77,77
Secundario 8 22,22
TOTAL 36 100

 

Tabla 2. Principales variables epidemiológicas.
VARIABLE FA %
TABACO 23 63,8
MASCULINOS 29 80,5
FEMENINOS 7 19,4
EPOC 5 13,8
ASMA BRONQUIAL 1 2,7
TUBERCULOSIS PULMONAR 1 2,7

 

Tabla 3. Tratamiento final realizado.
TRATAMIENTO FA %
MEDICO 4 11,1
MEDICO+ PUNCIÓN ASPIRACIÓN 6 16,6
PLEUROSTOMÍA MÍNIMA 16 27,7
VIDEOTORACOSCOPIA TERAPÉUTICA 8 22,2
TORACOTOMÍA 2 5,5

Resultados y discusión

La mayor parte de nuestros pacientes presentaron neumotórax en pulmones aparentemente normales (neumotórax primarios), representando el 77,7% con una proporción de 3,5/1 en relación a los secundarios. La tasa de esta enfermedad resultó en 1,8/100000 habitantes por año, muy inferior a la reportada por otros autores[7]. El hábito de fumar constituyó un elemento presente en el 63,8% de los pacientes, muy superior a la media que presenta la población cubana, aspecto que induce a formular un pensamiento afirmativo relacionando las lesiones que provoca el tabaco en el pulmón con la aparición del neumotórax espontáneo [7]. Sin embargo muchos pacientes no presentan lesiones evidentes en los estudios radiológicos simples e incluso en los endoscópicos, siendo necesaria la tomografía axial computarizada para detectar las vesículas subpleurales pequeñas, por lo que la existencia de lesiones microscópicas que provoquen la comunicación entre la cavidad pleural y el árbol respiratorio constituye un elemento a tener en cuenta, muchas veces de causa congénita.

El sexo masculino en nuestra estadística fue el más frecuente (80,5%) coincidiendo con otros reportes nacionales [1] y extranjeros [2,5,8]. La argumentación correspondería al hecho de mayor abuso del hábito de fumar por los hombres con la consiguiente aparición de EPOC, sobre todo enfermedad enfisematosa, la realización de mayores esfuerzos físicos y tal vez una mayor predisposición a padecer vesículas subpleurales congénitas.

Sin embargo el tratamiento no tiene una definición clara en relación al grado del neumotórax, existiendo algoritmos con diferencias entre ellos [9,10]. El tratamiento médico fundamentado en el reposo, alivio del dolor, oxigenoterapia y antimicrobianos se aplica a todos, pero a un grupo de ellos de manera exclusiva (11,1 % en nuestra investigación), y resultó eficaz en aquellos menores del 10%, aplicándose la aspiración con catéter a aquellos con un por ciento menor del 40% presentando evolución satisfactoria en la mitad de los casos. Al resto de los pacientes se les aplicó una pleurotomía mínima alta con sonda, conectándose a equipo de overholt. Este método tiene el inconveniente de aumentar el espacio entre la cavidad pleural y el equipo de aspiración pudiendo originar un aumento del espacio muerto entre esta y el sello de agua [8].

La pleurotomía mínima debe de realizarse en los pacientes intubados y en aquellos con insuficiencia respiratoria crónica que presenten frecuencia respiratoria superior a 28 por minuto o alcancen alteraciones hemogasométricas con PAO2 inferior a 80 mm Hg o una PCO2 mayor de 50 mm Hg, independientemente del grado del neumotórax, pues un por ciento de colapso mínimo puede originar una descompensación importante en estos pacientes.

En nuestra serie de 26 pacientes que inicialmente se les realizó la aspiración por sonda fue eficaz en 16 de ellos, necesitando la utilización de la videotoracoscopia para su resolución. En dos pacientes fue necesario realizar toracotomía por fuga de aire persistente y no poder localizar la lesión endoscópicamente y en uno de ellos se realizó toracotomía en dos tiempos por tener antecedentes de neumotórax bilateral.

Últimamente se preconiza el tratamiento quirúrgico definitivo a través de una estereotomía media en los pacientes con afecciones bullosas gigantes bilateral o para reducir los volúmenes pulmonares y conseguir mejor reexpansión [8].

De estos resultados sale la siguiente propuesta para el manejo:

  1. Todos los pacientes deben de inicialmente llevar tratamiento médico y realizársele gasometría capilar, monitorización de la frecuencia respiratoria, realizarse radiografía simple de tórax PA y en caso de clasificarse como espontáneo realizar tomografía axial computarizada.

  2. La punción espirativa con trocar debe reservarse para neumotórax pequeños (inferiores al 10%), estabilizar la insuficiencia respiratoria de presentarse o evitar un neumotórax a tensión.

  3. La pleurotomía mínima alta se debe realizar en el resto de los casos.

  4. La video toracoscopia podría ser un elemento inicial fundamental diagnóstico- terapéutico al introducir el toracoscopio por el mismo sitio donde se realizara la pleurotomía, pudiendo actuarse sobre el aspecto que le dio origen.

  5. La toracotomía no solo debe de ir encaminada a resolver el neumotórax, sino a actuar sobre la causa fundamental que lo produjo. Así previa evaluación del riesgo quirúrgico podría llevarse a efecto la reducción de volúmenes pulmonares con resección de bullas gigantes a través de esternotomía media.

Bibliografía

1. Armas Darias JC, Valdés Mesa PG, Rodríguez Rivero A, Valdés Leyva FR. Algunos aspectos clinicoquirúrgicos del neumotórax espontáneo. Rev Cubana Cir 2001; 40(1): 7-11.
2. DeVries WC, Wolfe WG. The management of spontaneous pneumothorax and bullous emphysema. Surg Clin North Am. 1980 Aug; 60(4): 851-66.
3. Eloesser L. Milestones in chest surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 1970 Aug; 60(2): 157-65.
4. Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med. 2000 Mar 23; 342(12): 868-874.
5. Light, RW. Pleural diseases. 4th Ed. Lippincott , Williams and Wilkins, Philadelphia 2001.
6. Cooper SJ. Methods to prevent ventilator-associated lung injury: a summary. Intensive Crit Care Nurs. 2004 Dec; 20(6): 358-65.
7. Bense L, Wiman LG, Hedenstierna G. Onset of symptoms in spontaneous pneumothorax: correlations to physical activity. Eur J Respir Dis. 1987 Sep; 71(3): 181-6.
8. Scott SM, Takaro T. The pleura and empyema. En: Sabiston DC Jr, Lyerly HK, eds. Textbook of Surgery. 15th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997: 253–63.
9. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, Luketich JD, Panacek EA, Sahn SA; AACP Pneumothorax Consensus Group. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest. 2001 Feb;119(2):590-602.
10. Miller AC, Harvey JE. Guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Standards of Care Committee, British Thoracic Society. BMJ. 1993 Jul 10; 307(6896): 114-116.

 

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