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ISSN: 1576-2025
¿Es necesaria la gastrectomía en
todos los pacientes con enfermedad de Menetrier? A propósito de un caso.
Mederos Curbelo ON, Campo Abad R, Cantero Ronquillo A, Romero Diaz
CA, Millan Sandoval R, Barrera Ortega JC
¿Es necesaria la gastrectomía en todos los pacientes con enfermedad de
Menetrier? A propósito de un caso.
Arch Cir Gen Dig 2005 May 13. Disponible en:
http://www.cirugest.com/revista/2005/12/2005-05-12.htm
Se presenta la historia clínica de un paciente masculino de 55 años de edad con el diagnóstico de Enfermedad de Menetrier difusa realizándosele, gastrectomía total. Se revisa la literatura médica, incluìda la del Medline y como dato importante de esta última, de las primeras y consecutivas 28 citas bibliográficas con las palabras claves Enfermedad de Menetrier (EM), en 10, para un 35.71% había asociación con adenocarcinoma gástrico. Se hace hincapié en los conceptos, terminología y clasificación de las gastropatías hipertroficas, para una mejor compresión del tema y unificar criterios para poder realizar comparaciones entre los resultados publicados. Se exponen nuestra conclusiones.
Nos propusimos con este trabajo aportar un nuevo caso de esta controvertida enfermedad a la literatura médica mundial.
Existen infinidad de términos para definir esta enfermedad [1]:
Enfermedad de Menetrier
Hipertrofia gigante de los pliegues de la mucosa gástrica
Tumefacción polipoide de la mucosa gástrica
Adenopapilomatosis gástrica
Gastritis hipertrofica gigante
Gastritis hipertrofica masiva
Gastritis bulbosa hipertrofica
Gastritis hipertrofica proliferativa.
Los adjetivos “gigante”, “masiva”, “hipertrofica”, “proliferativa”, “poilipoide” y “bulbosa” califican el aspecto macroscópico de la mucosa.
Villar [2] plantea que la presencia de pliegues gástricos hipertrofiados no presupone el diagnóstico de EM, ya que otras enfermedades también cursan con esta alteración y deben englobarse con el titulo de Gastropatías Hipertróficas y nos parece muy provechoso citar:
Enfermedad de Menetrier
Síndrome de Zollinger Ellison
Enfermedad de Crohn
Gastropatías hipertroficas asociadas a infecciones:
Helicobacter pylori
Citomegalovirus
Histoplasmosis
Sífilis
Mycoplasma
Gastritis lifocìticas
Sarcoidosis
Gastritis alérgicas eosinófilas
Síndrome de Cronkhite-Canadá
Neoplasias gástricas (adenocarcinomas, sarcomas, linfomas, etc)
Tratamiento con prostaglandinas E1
Del Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas, 10ª edición de Salvat seleccionamos estos tres conceptos que nos parecen de utilidad para definir con términos adecuados esta enfermedad, ya que en muchas ocasiones se etiquetan a pacientes con gastropatías “con pliegues engrosados” con la EM.
Hipertrofia: (de hiper- y el griego trophé, nutrición). Desarrollo exagerado de los elementos anatómicos de una parte de un órgano sin la alteración de la estructura de los mismos, que da por resultado el aumento de peso y volumen del órgano.
Hiperplasia: (de hiper- y el griego plasis, acción de modelar). Multiplicación anormal de los elementos de los tejidos, hipertrofia numérica.
Foveola gástrica: (del latín foveola, diminutivo de fóvea, hoya). Aberturas de las glándulas gástricas en la mucosa del estómago.
Y también el término de “gastritis": Cualquier enfermedad inflamatoria aguda o crónica, focal o difusa, que afecte al estómago. El término “gastritis” es un concepto histológico. Cuando existe daño en la mucosa gástrica pero no existe reacción inflamatoria se usa el término “gastropatía”.
Tampoco gastropatías hipertroficas, si no “gastropatías con pliegues gástricos engrosados”.
Por tanto el término de Enfermedad de Menetrier sólo debe reservarse para aquellos raros casos que cumplen totalmente con la descripción original de Menetrier “Hiperplasia foveolar masiva, sin gastritis” [2].
Paciente masculino, blanco, de origen campesino, de 55 años de edad con antecedentes de epigastralgia y acidez desde etapas tempranas de su juventud. Tres meses antes presentó un episodio de sangrado digestivo alto (hematemesis) diagnosticándose "gastritis aguda hemorrágica y pliegues gástricos muy engrosados en fondo y cuerpo gástrico" a través de una endoscopia del tracto digestivo superior, lo que se corrobora con una radiología contrastada (fig. 1). Al mes, se le realiza endoscopia evolutiva y biopsia donde se comprueba el diagnóstico de Enfermedad de Menetrier (EM). El test de Ureasa resultó negativo.
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Figura 1. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
Se decide operar con el diagnóstico anterior y se realiza gastrectomía total con esogagoyeyunostomìa termino-lateral con la modificación de Warren que desfuncionaliza el asa aferente y un Braun por debajo quedando como una “Y” de Roux (fig. 2).
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Figura 2. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
Evoluciona satisfactoriamente, es dado de alta hospitalaria a los 8 días de la operación asintomático.
Asistió a una sola consulta externa al mes y se encontraba asintomático.
La EM fue descrita por primera vez por Menetrier en 1888 [1,2]. Es una rara, poco frecuente y controvertida entidad clínica por sus formas de presentación, su diagnóstico y tratamiento definitivo como señalan la mayoría de los autores consultados.
La proporción hombre-mujer es de 3 a 1, presentándose entre la cuarta y la sexta década de la vida [3-7].
Meuwissen [8] en su cubicación de 40 pacientes, 25 hombres y 15 mujeres, la de mas pacientes revisada, encontró la siguiente sintomatología: epigastralgia (65%), astenia (60%), anorexia (45%), pérdida de peso (45%), vómitos (37,5%) y edemas (37,5%). Con relación a los edemas y derrames líquidos de diferentes localizaciones (maleolares, anasarca, ascitis, derrame pleural) [9-11], queremos hacer el siguiente señalamiento: los edemas aparecen en el 25% de los pacientes [12] y están relacionados con la hipoproteinemia y cuando es el único síntoma o el síntoma inicial hay que descartar otras causas más frecuentes de hipoalbuminemia como son la cirrosis hepática y el síndrome nefrótico.
Como en el caso que presentamos, otros autores [13-15] reportan el sangrado digestivo alto (hematemesis) como forma de presentación de la enfermedad. Otros como Robbins [3] con sintomatología de enfermedad ulcerosa péptica gástrica o duodenal y otros asintomáticos.
Soetikno [16] menciona a un paciente con ascitis quilosa.
La causa de la enfermedad hasta ahora es desconocida [8,12,15,17,18].
Existe una asociación frecuente que se invoca como causa o coincidencia con el Helicobacter Pylori (HP), tratando de explicar muchas de las alteraciones macro y microscópicas encontradas y su curación cuando se erradica el HP [6,14,18-20].
Ojeda y colaboradores [21] describen el tercer caso mundial asociado a la colitis ulcerativa idiopàtica con 7 años de evolución y Chang [22] la encontró asociada a acromegalia y a otras neoplasias neuroendocrinas.
La sospecha diagnostica de la EM suele establecerse por la radiología con contraste de esófago, estómago y duodeno, por el aumento de grosor de los pliegues gástricos, no descartando el cáncer gástrico por lo que es imprescindible la endoscopia oral [3,5-7,9].
La endoscopia además detecta la presencia de abundante mucus adherente [8].
Meuwissen [8] plantea que la biopsia que es un complemento de la endoscopia oral, es de limitado valor para el diagnóstico histológico de gastropatía hipertrófica y solamente excluye el cáncer y linfoma, de mucho valor en el pronóstico y conducta en la EM.
La centellografìa con albúmina marcada con Tc 99 reveló secreción masiva de proteínas por la mucosa gástrica [19].
La tomografía axial computarizada (TAC) tiene también su utilidad como lo reporta Tsai [23].
El ultrasonido gástrico se usa como diagnóstico y seguimiento durante el tratamiento, observándose engrosamiento de la pared gástrica a expensas da la capa submucosa [11].
El punto más controvertido de esta enfermedad radica en su tratamiento.
Algunos trabajos revisados la califican como una lesión benigna de la mucosa gástrica [9,24] y plantean el tratamiento médico como tal. Muchas variantes de tratamiento han sido ensayadas la mayoría encaminadas a erradicar el Helicobacter Pylori (HP). Herz [18] utilizó una combinación de omeprazol-amoxcicillina logrando la regresión microscópica, histológica y la perdida de proteínas. Meuwissen [4] trató al 80% de sus pacientes con bloqueadores H2 histaminérgicos y/o omeprazol como protector de la mucosa y 22 (55%) lograron mejorar a los 7 años de tratamiento. Meyenberger los trató con ranitidina y pepenzepine con remisión clínica a los 5 años e histológica a los 3. Igual resultado obtuvo Nitsche [24]. Se ha usado también el octreotìde [21], la famotidina [10,17]. Todo parece indicar que esta curación con tratamiento médico se debe a la erradicación del HP, por lo que es de suma importancia buscar esta bacteria en todos los pacientes donde se diagnostique una gastropatía con pliegues gástricos engrosados.
Por otro lado existen los partidarios del tratamiento quirúrgico. Sachs [9] plantea que se trata de una enfermedad crónica que no responde al tratamiento médico y que el tratamiento de elección es la gastrectomía dictada por la extensión y severidad de los hallazgos. Mattig [25] insiste en que el tratamiento médico no cura y que la forma difusa deriva de la localizada, ”es una lesión de la mucosa gástrica y debe ser considerada fuerte indicación de operación ya que con mucha frecuencia hay degeneración carcinomatosa, reconocida tarde la mayor parte de las veces".
La gastritis linfocítica (incremento de infiltrado linfocítico intraepitelial principalmente con linfocitos T) nuevamente ha sido descrita como parte de la patogénesis de la EM y formando parte del espectro de una misma enfermedad [7,26,27].
Haring la reconoce como lesión precancerosa, al igual que Jovini [4] y Charton-Bain [7].
Muchos trabajos revisados en Medline (35,71%) encuentran la asociación cáncer + Enfermedad de Menetrier [6,13,26,27-31], por citar algunos de los encontrados. Se plantea esta asociación entre un 8-14%.
Esto hace que el tratamiento médico, incluyendo el seguimiento endoscópico sea peligroso por lo que ante una EM diagnosticada la gastrectomía debe ser realizada.
Proponemos el tratamiento quirúrgico en todos los pacientes con la enfermedad de Menetrier por su condición de enfermedad premaligna.
Tratamiento médico en las siguientes situaciones:
Cuando se asocia a infección, principalmente Helicobacter Pylori.
Cuando alguna enfermedad contraindique la operación.
En el preoperatorio para mejorar el estado general, principalmente la hipoalbuminemia, sus efectos y mejorar el estado local del estómago, para garantizar la hermeticidad de la sutura.
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