ISSN: 1576-2025
Puntuación preoperatoria para la
evaluación integral de los pacientes con hernia inguinal primaria.
Roberto
del Campo Abad1
1Profesor Asistente. Secretario de la Sección de Hernia y Pared
Abdominal de la Sociedad Cubana de Cirugía.
Hospital Universitario "Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2005 May 19 © Cirugest]
Campo Abad R
Puntuación preoperatoria para la evaluación integral de los pacientes con hernia
inguinal primaria.
Arch Cir Gen Dig 2005 May 19. Disponible en:
http://www.cirugest.com/revista/2005/15/2005-05-19.htm
Existen infinidad de clasificaciones de la hernia inguinal. A partir de la más tradicional, la de Cooper en 1840, todas tratan los detalles anatómicos como tipos de hernias, anillo facial y su competencia, estadio, dimensión del defecto, longitud del saco, etc. Ideamos este sistema integrado de factores de recidiva para la evaluación de estos pacientes que estamos utilizando desde hace 5 años en la hernia inguinal primaria y proponemos una clasificación transoperatoria complementaria partiendo de la clasificación de McVay.
El primer objetivo de los sistemas de clasificación de alguna enfermedad es la estratificación por severidad para poder establecer comparaciones razonables entre varias estrategias de tratamiento.
Todas las clasificaciones de la hernia inguinal son un tanto arbitrarias y artificiales [1] y no hay un consenso entre cirujanos generales y especialistas en hernias, en el sistema preferido.
Además, dada la multiplicidad de técnicas quirúrgicas parece que no hay un sistema de clasificación que pueda satisfacer a todos.
Zollinger en 1998 [1], hizo una encuesta entre especialistas en hernia de Norteamérica y Europa y demostró que aunque las clasificaciones de Nyhus [2], Gilbert [3] y Schumpelick [4] fueron comúnmente usadas, la mayoría de estos especialistas todavía usan las clasificaciones tradicionales de la hernia inguinal.
Cooper en 1840 con Hesselbach introdujo los conceptos de hernia inguinal directa, indirecta y femoral usando como limite de referencia los vasos epigástricos profundos para las dos primeras.
Harkins [5] en 1959, aportó uno de los primeros progresos a la clasificación tradicional, clasificándola en 4 grados:
Grado I: Hernia indirecta del niño
Grado II: Hernia indirecta en el niño mayor y adulto joven saludable.
Grado III: Tipo intermedio (hernias indirectas grandes, hernias inguinales en adulto jóvenes, pequeñas hernias en ancianos con tejidos fuertes y algunas directas con cuellos del saco estrechos).
Grado IV: Tipo avanzadas (recurrentes, femoral, directas y otras hernias indirectas no especificadas).
Casten [6] en 1967, propuso tres categorías y fue el primero en incluir el concepto del funcionamiento normal del anillo facial contra el anillo dilatado que presupone una función pobre.
Estadio I: Hernias del niño con funcionamiento normal del anillo facial.
Estadio II: Hernias grandes con deformación del anillo facial.
Estadio III: Hernias directas y femorales.
McVay y Chaff [7] publicaron sus resultados en las herniorrafias inguinales y femorales, recurrentes o primarias en 1958, pero no fue publicada. En 1970 Halverson y McVay hicieron 5 grupos.
Se sucedieron varias que sólo mencionaremos porque no es el objetivo de nuestro trabajo y acotamos la bibliografía en donde encontrarlas.
La mayoría tienen en común: los sitios anatómicos, indirecta (lateral), directa (medial), la combinación de las dos (pantalón) y femoral. También cuantifican los defectos directos e indirectos en pequeños (menos de 1.5 cm, aproximadamente la punta del 5to dedo) y en medios (mayor de 3-4 cm, menos de dos traveses de dedos).
Gilbert 1980 [3].
Lichtenstein 1987 [8].
Nyhus 1993 [2].
Bendavid 1993 [9].
Schumpelick 1995 [4,10].
Alexandre 1998 [11].
Stoppa modifico la clasificación de Nyhus [12] en 1998.
Zollinger en 1999 [1,13,14], unificó varias clasificaciones y concluyó que la ideal debe estar basada en:
Localización anatómica
Indirecta
Directa
Femoral
Otras
Función anatómica
Competencia del anillo facial o interno.
Integridad de la pared posterior.
Medida del defecto.
Descenso del saco indirecto.
Clasificación reproducible por especialistas en hernia y cirujanos generales.
Poder ser usada tanto para abordaje posterior como anterior de la región.
Fácil de memorizar.
A pesar del desarrollo evolutivo adverso de esta región vinculada con el descenso de los testículos al escroto en el hombre y el ligamento redondo a los labios mayores en la mujer, solamente se desarrolla hernia inguinal en menos del 5% de la raza humana lo que traduce que la causa de la hernia inguinal es multifactorial en cada paciente.
Revisamos alrededor de más de 50 factores locales y generales que contribuyen a la recidiva herniaria.
La recurrencia después de la operación es un grave problema socioeconómico, esta puede ser de dos formas [15]:
La recurrencia temprana debidas principalmente a fallas del cirujano e infección.
La recurrencia tardía por falla de los tejidos.
Nuestra escala de puntuación preoperatoria de la hernia inguinal primaria consta de 7 componentes y con una escala que va de 1 a 3 en cada componente. En ella consideramos los principales factores de recidivas que creemos más importantes para una evaluación integral del paciente y, además, con un enfoque pronostico.
No conocemos de otro sistema de puntuación en la literatura médica revisada. Sólo la modificación de Stoppa [12] de la clasificación de Nyhus que sube un nivel en el tipo de hernia por algún factor local o general agravante.
A continuación exponemos los componentes de la escala de puntuación que utilizamos en la consulta especializada de hernia de nuestro hospital y algunos comentarios al respecto:
Índice de masa corporal.
El índice de masa corporal (peso en Kg / talla en cm2), detecta los
pacientes con sobrepeso, obesos y desnutridos, estos últimos subsidiarios de
nutrición en el preoperatorio.
Bajo peso menos de 20: +3.
Normopeso 20-25: 0
Sobrepeso 25-30: +1
Obeso 30-40: +2
Sobre peso severo: +4
Factores que aumentan la presión intraabdominal. +3 cada uno.
Los más frecuentes, el esfuerzo defecatorio (constipados), esfuerzo en la
micción (ej. prostáticos) y tosedores crónicos por enfermedades pulmonares.
Factores generales que retardan la cicatrización. +3 cada uno.
Que además son los mismos factores generales que deterioran la resistencia del
paciente a la infección, primera causa de recidiva temprana con un 50%. No tomamos en cuenta los factores locales que dependen del cirujano, porque
estos pueden ser erradicados con una correcta disección anatómica y maniobras
gentiles para evitar daño de los tejidos, hematomas, infección, seromas etc.
Grados de intensidad del esfuerzo físico habitual.
Esfuerzo ligero +1 (ej. trabajo de oficina)
Esfuerzo físico moderado +2 (trabajo intermedio)
Esfuerzo físico intenso +3 (ej. trabajo en la construcción).
Grupos de edades.
15-24: +1
25-34: +2
35-44: +3
45-54: +4
55-64: +5
65 o más: +6
Tipo de hernia.
Hernia indirecta pequeña (“punta de hernia” a nivel del anillo facial): +1.
Hernia inguino-abdominal (no sobrepasa el anillo superficial o externo, permanece dentro del conducto inguinal): +2.
Hernia inguino-escrotal (sobrepasa el anillo superficial y puede llegar al escroto): +3.
Directa: +3.
Bilateralidad: simultánea +6, no simultanea +3.
Habito de fumar: +3
Se ha demostrado que los fumadores tienen una alta actividad elastolítica, un
disbalance en el sistema proteasa / antiproteasa que lleva a la degeneración de
la capa fascial, interfiere con la normal cicatrización y aumenta las tasas de
recurrencia, por la reducción de las fibras colágenas y la producción de
colágena anormal.
| Puntuación | Tipo de reparación |
|---|---|
| 2 a 9 | Tisular |
| 10 a 13 | Opcional |
| más de 13 | Protésica |
Con este resultado sólo proponemos el tipo de reparación y no la técnica quirúrgica en la hernia inguinal primaria, porque siempre hacemos reparación protésica en la hernia recidivada.
¿Cual es la mejor operación? La respuesta sería la técnica que el cirujano conozca mejor y lo haga bien. Recordar que el éxito de la cirugía herniaria depende casi enteramente de la destreza, conocimientos y experiencia del cirujano.
Como cuestión a destacar en el resultado final, y nos parece lo más interesante, son los pacientes que obtienen la puntuación de 10 a 13 y la opción para el cirujano de realizar el tipo de reparación (tisular o protésica) según su experiencia. Estos tres niveles de puntuación están sujeto a cambios después de los resultados obtenidos con su aplicación en estos 5 años de utilizada y que publicaremos próximamente.
En el acto operatorio clasificamos además a los pacientes de acuerdo a la clasificación de Gilbert 1980, modificada por Rutkow and Robbins [3,16,17], pero con alguna modificación por lo que queremos hacer algunas reflexiones.
La clasificación de Gilbert es la siguiente [3]:
Tipo I: Hernia indirecta con ajustado anillo fascial o interno.
Tipo II: Hernia indirecta con un anillo fascial moderadamente dilatado, menor de dos traveses de dedos y una pared posterior intacta.
Tipo III: Hernia indirecta con un anillo fascial dilatado con dos traveses de dedos o más que invade la pared posterior.
Tipo IV: Hernia directa “cupular” donde esta afectada toda la pared posterior y con un anillo fascial intacto.
Tipo V: Hernia directa “diverticular” de no mas de un trabes de dedo y anillo fascial intacto.
En 1993 Rutkow y Robbins, añadieron:
Tipo VI: Hernia “en pantalón”, una combinación de hernia inguinal directa e indirecta.
Tipo VII: Hernia femoral.
En el artículo de Chester B. McVay [18], en la pagina 508, plantea una forma de clasificar la hernia inguinal indirecta que nos parece muy didáctica. Sugiere los defectos a reparar y se adapta a cada paciente, porque todos no tenemos igual los traveses de dedos, por lo que pasamos a describirla y cito: “El punto crucial de la reparación es el tamaño del anillo fascial; por eso estudiaremos la anatomía patológica de ese proceso admitiendo la existencia de hernias inguinales indirectas pequeñas, medianas y grandes”.
Todas las hernias inguinales indirectas al principio son pequeñas sea cual sea la longitud del saco peritoneal congénito.
La hernia inguinal indirecta pequeña tiene una dilatación mínima del anillo fascial, la pared posterior está intacta y la continuidad de la fascia transversal como vaina anterior de los vasos iliacos externos esta intacta. O sea hay alteración mínima de las relaciones anatómicas normales.
Hernia inguinal indirecta mediana. “Esta selección es arbitraria y solo sirve para ilustrar el tema”.
La hernia inguinal indirecta grande puede causar destrucción completa de la pared posterior y su reparación plantea los mismos problemas que la reparación de las hernias directas.
Entre la hernia pequeña y la grande hay una gran variación en la dilatación del anillo facial hacia la porción medial de la región. Acaba alcanzándose un punto que determina si la hernia se repara por simple reducción del anillo fascial dilatado o si se ha de reconstruir la pared posterior además.
En la experiencia de McVay este punto es “una línea vertical que atraviese el anillo crural”.
Si el anillo dilatado se extiende medial a esta línea es una hernia inguinal indirecta grande y si el anillo dilatado queda lateral a esta línea es una hernia pequeña.
La hernia inguinal mediana tiene como características un anillo dilatado hasta esta línea con una destrucción completa de la continuidad de la fascia transversal como hoja anterior de la vaina de los vasos iliacos externos vistos desde la región inguinal, pero la pared posterior y su inserción en el ligamento de Cooper están intactos, esto ultimo no existe en la hernia grande.
Nos parece entonces más anatómico y didáctico clasificar los tipos I, II y III de Gilbert según lo descrito por McVay y por eso proponemos usar esta variante que no niega en nada el valor de las clasificaciones anteriores.
Presentamos un nuevo sistema de puntuación preoperatoria para la evaluación integral de los pacientes con hernia inguinal primaria basado en los principales factores de riesgo de recidiva, proponiendo el tipo de reparación a realizar y no la técnica quirúrgica.
Usamos la clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins en el transoperatorio, pero utilizando los conceptos anatómicos propuestos por McVay para clasificar los tres tipos de hernias inguinales indirectas.
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