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ISSN: 1576-2025
Hernia hiatal grande y trastornos
del ritmo cardíaco.
Orestes Noel Mederos Curbelo1,
Roberto del Campo Abad2,
Juan Carlos Barrera Ortega2, Carlos Alberto Romero Díaz3,
Alexis Cantero Ronquillo3, Armando Castillo Sánchez4
1Profesor Titular, 2Profesor Asistente,
3Profesor Auxiliar, 4Especialista de primer grado
Hospital Universitario "Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2005 May 23 © Cirugest]
Mederos Curbelo ON, Campo Abad R, Barrera Ortega JC, Romero Díaz CA,
Cantero Ronquillo A, Castillo Sanchez A
Hernia hiatal grande y trastornos del ritmo cardíaco.
Arch Cir Gen Dig 2005 May 23. Disponible en:
http://www.cirugest.com/revista/2005/16/2005-05-23.htm
Se presenta un enfermo obeso con una hernia hiatal voluminosa operado por vía abdominal hace 6 meses, apareciendo, posteriormente a la operación, manifestaciones cardiovasculares severas con trastornos del ritmo cardiaco, incrementándose éstos después de la ingestión de alimentos. Se interviene quirúrgicamente y se realiza cardioplastia de Belsey Mark IV. Objetivos: presentar una forma inusual de la hernia hiatal grande y su posible solución. Resultados: tras el procedimiento quirúrgico desaparecieron los síntomas cardiovasculares y el ritmo sinusal se normalizó, comprobado por el electrocardiograma. Conclusiones: en la hernia hiatal grande pueden aparecer síntomas cardiovasculares por compresión y la vía quirúrgica transtorácica es la alternativa ideal.
La hernia hiatal tiene tratamiento quirúrgico derivado de sus complicaciones, por problemas erosivos del esófago distal con estenosis establecida [1-4] o por síntomas, debidos a su proyección en el mediastino, como el paciente que presentamos, con manifestaciones cardiovasculares por compresión cardiaca, que por la intensidad y caracterización de los mismos hacen destacable su presentación y comentable su solución por la eliminación radical de los síntomas con el procedimiento quirúrgico empleado.
Paciente de 69 años, obeso, raza blanca, expediente clínico 444.340, con trastornos digestivos desde los 30 años de edad. Hace 10 años le diagnosticaron hernia hiatal deslizada (figura 1).
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Figura 1. Gran hernia
hiatal. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
Por el incremento de los síntomas digestivo es operado por vía endoscópica en otro centro el 18 de Marzo de 2.003 con conversión a cirugía abdominal abierta. Los síntomas digestivos desaparecieron. Un mes después presenta dolor torácico y lipotimias postprandiales con trastorno del ritmo cardiaco. El 25 de Septiembre de 2.003 es operado en nuestro hospital realizando la técnica de Belsey Mark IV (figuras 2 a 7) por vía transtorácica.
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Figura 2. Saco herniario en el tórax. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 3. Hernia hiatal gigante. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 4. Apertura del saco herniario. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 5. Elevación del diafragma. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 6. Estómago sin el saco. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 7. Imagen operatoria de la técnica de Belsey Mark IV. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
La evolución fue satisfactoria egresando el enfermo a los 5 días con normalización del ritmo cardiaco, comprobado por electrocardiografía (figuras 8 y 9).
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Figura 8. Electrocardiograma preoperatorio (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 9. Electrocardiograma postoperatorio (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
En este paciente se presentan dos situaciones comentables en el momento de la decisión del tratamiento:
¿El tratamiento es quirúrgico o no?, y
¿Cuál es la vía de abordaje?
Las decisiones adoptadas fueron las siguientes. La única solución posible era eliminar el saco herniario y restituir el estomago al abdomen.
La utilización de la vía torácica siempre se ha relacionado con la esofagitis crónica con acortamiento secundario o estenosis fibrosa [1-3], el enfermo obeso y el antecedente de intervenciones en hemiabdomen superior. Éstas dos últimas son indicaciones relativas. En este enfermo la vía torácica era la única alternativa por el volumen de la hernia, los síntomas cardiovasculares, la obesidad y la intervención quirúrgica previa.
Las técnicas por vía torácica mas popularizadas han sido la cardioplastia de Belsey desarrollada desde 1955 y publicado sus primeros resultados en 1966 con 219 enfermos [5], el procedimiento de Pearson [6] y la gastroplastia tubular de Collis. En las tres destacan como ventajas la movilización adecuada del esófago y una magnifica exposición en los pacientes obesos.
La técnica de Pearson es una funduplicatura de 240 grado con una gastroplastia.
La operación de Belsey es un procedimiento transtorácico que crea un segmento de esófago intraabdominal, que se mantiene fijo mediante un colchón de estómago plegado que rodea aproximadamente 280 grados del esófago distal. Se caracteriza por un primer plano con puntos entre el fundus gástrico y las capas musculares del esófago inferior y un segundo plano donde se incluye diafragma, estómago y esófago; antes de anudarlos se aplican puntos en los pilares para reducir el hiato esofágico.
La gastroplastia tubular de Collis crea un segmento de esófago intraabdominal y tiene su indicación absoluta en el llamado esófago corto.
La técnica de Belsey aunque se considera la mas difícil pensamos que era el procedimiento mas acertado, partiendo de los principios de su creación que son lograr la reparación con la reposición hacia el abdomen del segmento gástrico proyectado hacia el mediastino.
En nuestro enfermo destacan las manifestaciones cardiovasculares por compresión de la hernia, que incluso repercutieron en el ritmo sinusal. Pensamos que el incremento de los mismos se debía a la acumulación de gases en la cámara gástrica en su totalidad en el tórax.
En los enfermos con hernias hiatales voluminosas la intervención quirúrgica por el tórax es aconsejable, aun mayor en este caso con repercusión al sistema cardiovascular.
La técnica de Belsey Mark IV fue una alternativa ideal en este paciente, permitiendo restituir el estomago a la cavidad abdominal, cerrar el hiato esofágico y realizar la cardioplastia, con eliminación de los síntomas digestivos y cardiovasculares.
Se presenta un caso inusual de hernia hiatal grande con manifestaciones cardiovasculares.
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