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ISSN: 1576-2025
Evisceración vaginal. Presentación de un nuevo caso y breve revisión de la literatura médica.
Francia Ramos L, Campo Abad R, Garcia Sierra JC, Martin Gil L, Mederos Curbelo ON, Romero Díaz CA,
Cantero Ronquillo A, Millán Sandoval R, Fernandez Garcia RA
Evisceración vaginal. Presentación de un nuevo caso y breve revisión de la
literatura médica.
Arch Cir Gen Dig 2005 Jun 02. Disponible en:
http://www.cirugest.com/revista/2005/17/2005-06-02.htm
Presentamos una paciente de 47 años de edad, que en un intervalo de seis meses después de una histerectomía total abdominal presenta la rara complicación de una evisceración vaginal postcoital en dos ocasiones, la primera operada por vía vaginal y la segunda por vía abdominal. Se concluye que la mejor vía de abordaje es la abdominal. Se revisa la literatura médica.
Paciente NVD de 47 años de edad, femenina, con expediente clínico 352077, un embarazo y un parto fisiológico y saludable hasta los 17 años de edad en que es intervenida quirúrgicamente por enfermedad poliquística de ovarios realizándosele resección parcial en ambos ovarios. Posteriormente, a los 46 años de edad, se le efectuó una histerectomía abdominal por displasia persistente de cuello uterino (NIC I) con previa conización de cuello uterino y un postoperatorio sin complicaciones.
Dos meses después presenta dolor en hipogastrio y sangrado vaginal postcoital, diagnosticándose desgarro superficial del extremo derecho de la cúpula vaginal. Es tratada con reposo físico y sexual.
Dos meses después, otra vez postcoital, vuelve a presentar dolor en hipogastrio y sangrado vaginal. En la exploración ginecológica se constata salida de asas de intestino delgado por un orificio del extremo derecho de la cúpula vaginal. Se realiza reducción a la cavidad abdominal de las asas de intestino delgado y cierre del orificio de la cúpula por vía vaginal con material de sutura absorbible (catgut cromado).
Dos meses después, pero esta vez por un esfuerzo defecatorio por estreñimiento, presenta dolor abdominal y discreto sangrado vaginal. Se constata la salida de asas de intestino delgado sin compromiso vascular por un orificio de 2 cm en el extremo derecho de la cúpula vaginal que no estaba prolapsada ni existía enterocele (Fig.1). Se decide reparar el defecto por vía abdominal.
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Figura 1. Vista con
especulo vaginal del tramo de asa delgada eviscerada. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
Cefazolina 1gr EV en la inducción anestésica. Previa antisepsia de la piel con yodo y alcohol y colocación de paños se realiza incisión media infraumbilical resecando cicatriz anterior (fig. 2), diéresis hasta la cavidad abdominal liberándose adherencias y bridas postoperatorias.
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Figura 2. Incisión media
infraumbilical resecando cicatriz anterior. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
Se constata la salida de un tramo de 15 cm de asa ileal sin compromiso vascular ni signos de peritonitis visceral ni parietal por un orificio de 2 cm de diámetro, de bordes engrosados y eritematosos, del extremo derecho de la cúpula vaginal (Fig.. 3 y 4). Se realiza el cierre de éste a puntos separados con material sintético absorbible Polysorb (Fig.. 5 y 6) y síntesis de la pared abdominal (fig. 7).
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Figura 3. Vista abdominal
del tramo de asa delgada dentro del orificio de la cúpula vaginal. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 4. Orificio de la
cúpula vaginal después de retiradas las asas delgadas evisceradas. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 5. Orificio de la
cúpula vaginal suturado con puntadas separadas. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 6. Orificio de la
cúpula vaginal suturado con puntadas separadas. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 7. Síntesis de la
pared abdominal. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
Postoperatorio de 4 días no complicado.
Es vista por consulta externa a los 8 días encontrándose asintomática.
Se decide remitir a consulta de sexología con su pareja para orientar conducta sexual.
Hybernaux en 1864 describió una ruptura vaginal y evisceración de asas delgadas en una mujer post menopáusica [1].
La evisceración vaginal post-histerectomía es una rara complicación post operatoria [1,2,3].
Ramírez [4] revisó la literatura médica mundial y encontró desde 1900 al 2002, 59 pacientes: 37 después de histerectomía vaginal (63%) y 22 (37%) después de histerectomía abdominal.
Croak [1] encontró una incidencia de 0,032% de ruptura vaginal, evisceración vaginal y ruptura de enterocele después de cirugía pélvica. De los 12 pacientes estudiados, 9 eran pacientes posmenopáusicas con prolapsos post-histerectomía, y en una paciente premenopáusica, la causa de la evisceración vaginal fue post-coital.
Esta complicación se presenta con más frecuencia en mujeres post-menopáusicas. En las premenopáusicas la causa más frecuente está relacionada con el coito [1,3,4] y en esto juega un papel importante la desproporción de los genitales de ambos sexos.
El cierre por vía vaginal está indicado en pacientes con evisceración vaginal asociado a prolapso de la cúpula vaginal post-histerectomía [1], enterocele [5] y pacientes con alto riesgo [6]. Kim [7] tuvo resultados satisfactorios por esta vía.
Kowalski [2] plantea que la causa de la evisceración en las mujeres posmenopáusicas es la atrofia de la mucosa vaginal debido a hipoestrogenismo, tejidos crónicos desvascularizados, debilidad del suelo pélvico, enfermedades del colágeno, radiaciones y el hábito de fumar entre otras.
Somkuti [3] cita en su trabajo 10 factores de riesgo de ruptura vaginal después de histerectomía vaginal o abdominal:
Mala técnica quirúrgica
Infección post-operatoria
Hematoma
Coito antes de la curación
Edad
Radioterapia
Terapia con corticoides
Trauma o violación
Vaginoplastia previa
Maniobra de Valsalva (asma, reflujo gastroesofágico, constipación, etc.)
La vía vaginal combinada con la laparoscópica con parche de epiplon es una opción terapéutica principalmente para pacientes de alto riesgo [8]. A través de la laparoscopia de observa el intestino, se lava la cavidad peritoneal y se moviliza el parche de epiplon.
La vía laparoscópica pura es otra opción a usar para tratar esta complicación [9].
Otros procedéres quirúrgicos que pueden asociarse en la reparación de la ruptura vaginal son la colpoclesis en pacientes sin función sexual activa, la colpectomía, la sacropexia y la obliteración del nuevo fondo de saco vésico-rectal en estas pacientes histerectomizadas [10].
Otra alternativa de reparación es la colocación de una malla no absorbible de polipropileno en las pacientes con prolapso de la cúpula vaginal sin ruptura [11] y también cuando existe ruptura [12].
Para resumir podemos apuntar de que existen varias vías de abordaje para tratar esta rara complicación:
Vía vaginal pura.
Vía abdominal pura.
La combinación de ambas.
La vía laparoscópica pura.
La vía laparoscópica combinada con la vía vaginal
La vía vaginal es la de elección si no hay trauma o isquemia del intestino, de lo contrario, la vía abdominal, y también si la vía vaginal ha sido infructuosa.
Usar la vía abdominal para la reparación cuando exista trauma o isquemia
intestinal.
La vía vaginal combinada con la vía laparoscópica es una buena opción.
Orientar la conducta sexual de estas pacientes y su pareja.
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