ISSN: 1576-2025

Morbilidad de la fístula intestinal en un hospital en 25 años de trabajo.
Roberto del Campo Abad¹, Orestes Noel Mederos Curbelo², Carlos Alberto Romero Díaz¹, Alexis Cantero Ronquillo¹, Armando Castillo Sánchez³, Kai Chen Hung Chang⁴, Juan Carlos Barrera Ortega³, Orestes Luis Mederos Trujillo^5
1Profesor Auxiliar de Cirugía, ²Profesor Titular de Cirugía, ³Profesor Asistente de Cirugía, ⁴Especialista de primer grado en Cirugía, ⁶Alumno de Medicina
Hospital Universitario "Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2005 Oct 10 © Cirugest]

Resumen

En el periodo de 1990 al 2005 hemos atendido 144 enfermos con fístula intestinal en el Hospital Universitario “Manuel Fajardo”. Los resultados en su atención y la experiencia acumulada al respecto nos decidieron a la presente comunicación.
Material y método: fueron estudiadas y controladas 154 fístulas intestinales que representan el 0,1 del total de 139.249 operaciones abdominales realizadas en el hospital durante el periodo de 1980 al 2004.
Resultados: de estas fístulas, 152 fueron del postoperatorio temprano antes del mes, una tardía en un enfermo con hernias incisionales grandes externas y el ultimo espontánea sin antecedentes quirúrgicos. El 44% y el resto de bajo gasto, necesitando tratamiento quirúrgico para su solución el 58% y el resto cerraron con medidas combinadas de alimentación mixta. Las causas mas frecuentes fueron la dehiscencia de anastomosis y la dehiscencia del muñón apendicular, destacando entre las complicaciones el desequilibrio hidromineral, la desnutrición, la infección local y a distancia. La mortalidad fue del 17,3%.
Conclusión: las fístulas intestinales son una complicación grave en la cirugía abdominal, donde la única alternativa es la atención especializada en unidades de hospitalización de enfermos graves con una adecuada combinación de nutrición, control del equilibrio y determinación del momento preciso para la intervención quirúrgica para obtener los mejores resultados.

Introducción

La salida de contenido intestinal por el abdomen es un problema de gran envergadura, por el severo daño a las reservas calóricas de los individuos, que lo conducen a convertirse en un caso crítico y las múltiples complicaciones que pueden derivarse de su presencia, además de la afectación sicológica que la acompaña [1][2][3][4][5][6][7]. Su tratamiento es en primer orden multidisciplinario, intensivo y escalonado combinando de forma racional las modalidades médicas y quirúrgicas para lograr resultados [8][9][10][11][12][13][14][15][16]. Nuestro centro hospitalario, desde hace 25 años, ha mantenido un estricto seguimiento y control de esta afección al centralizar la atención de estos enfermos por personal especializado en la atención al grave en unidades cerradas de cuidados especiales polivalentes que nos permiten hoy expresar algunas conclusiones de esta experiencia de trabajo.

Material de estudio y método

Se estudiaron los expedientes clínicos de todos los enfermos atendidos en la unidad de atención polivalente de atención al enfermo grave del Hospital Universitario "Manuel Fajardo" extrayendo la de los enfermos con fístulas intestinales. En total fueron estudiadas y controladas 154 fístulas intestinales que representan el 0,1 del total de 139.249 operaciones abdominales realizadas en el hospital durante el periodo de 1980 al 2005.

Análisis de los resultados y discusión

El predominio de fístulas en el sexo masculino en relación al femenino es coincidente con la mayoría de las series [1][2][3][4][5][6], en esto influye no tanto las afecciones orgánicas sino las causas traumáticas mas frecuente en este sexo. La mayoría de nuestros pacientes presentaban edades mayores a los 60 años lo que permite que la media de edades sea precisamente cercana a esta cifra.

La incidencia de fístula en nuestro medio podemos plantearla como baja acorde a centros de alto nivel científico asistencial y docente [1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16].

Las operaciones por cáncer tienen el riesgo de fístulas por dos motivos esenciales: el estado físico de enfermos generalmente de edades avanzadas donde las enfermedades concomitantes son mas frecuentes y el deterioro en sí de la enfermedad orgánica contribuyendo todos estos elementos a afectar el proceso fisiológico de la cicatrización [4][5][6][7][8].

Las formas de manifestarse en nuestros pacientes fueron las informadas en la literatura medica: la secreción por los drenajes en primer orden seguido por la herida quirúrgica, el tumor inflamatorio parietal y los signos de infección acompañados en forma general por cierto grado de deshidratación [10][11][12][13].

La comprobación de la fístula es una maniobra esencial. En nuestra experiencia el uso de colorantes por ingestión como azul de metileno nos ha permitido comprobar el diagnostico demostrando su utilidad. El contraste hidrosoluble para realizar fistulografía tiene la ventaja que nos ofrece una imagen de la fístula con una alta efectividad y especificad ofertándonos localización, nivel de origen, longitud del trayecto, la existencia de cavidades intermedias o no y la complejidad de la fístula. El colon por enema y el transito intestinal son dos medios de alta utilidad por determinar el estado del transito distal elemento vital para la posibilidad de cierre con tratamiento medico [7][8][9][10][11].

Nosotros consideramos en nuestra serie cómo fístula de bajo gasto aquella que drena menos de 200 ml en 24 horas, localizándose principalmente en el colon. Las de alto gasto tuvieron su mayor presentación en las partes altas del intestino como duodenos e intestino delgado. Este aspecto del gasto es vital debido a que internacionalmente es aceptado que la mortalidad tiene como factor esencial el gasto de una fístula intestinal establecida [12][13][14][15].

En todos los pacientes con fístula tenemos el criterio de ofertarle atención especializada cuando son evaluados, separándolos en dos grandes grupos: los que necesitan aportes nutricionales con alimentación mixta y los que pueden ser conducidos con alimentación enteral solamente. Como regla este último grupo está integrado por enfermos con fístula de bajo gasto por lo general localizadas en colon y curan solamente con tratamiento médico que incluye el uso de astringentes intestinales, cuidados de la piel y aislamiento del orificio fistuloso. En el grupo que necesita aportes nutricionales preferimos la alimentación mixta, de no ser posible de inicio le agregamos la enteral en cuanto existan condiciones [11][12][13][14][15][16].

Para determinar el tratamiento quirùrgico fueron criterios de nuestro hospital los siguientes:

• Alto gasto de la fístula

• Bordes de la mucosa en el orificio fistuloso evertido

• Epitelizacion del trayecto fistuloso

• Obstáculos en el trayecto intestinal distal

• Deshidratación y desnutrición marcada

• Infección intrabdominal

El tratamiento quirúrgico mas utilizado fue reseccion del trayecto fistuloso y del intestino afecto con restablecimiento del transito intestinal y en menor frecuencia se utilizo la reseccion del trayecto con cierre del orificio fistuloso y la exclusión del segmento afecto con una derivación interna.

Conclusiones

• Las fístulas intestinales son en su casi totalidad posteriores a intervenciones quirúrgicas abdominales.

• La atención especializada en salas de atención al grave son determinantes en su evolución.

• La evaluación de la fístula en cuanto a gasto, localización y complejidad así como la alimentación mixta con el aporte calórico necesario son medidas imprescindibles.

• La combinación de la evaluación, nutrición y el tratamiento quirúrgico con indicaciones precisas determinaron la baja mortalidad.

Bibliografía