ISSN: 1576-2025

Injerto autólogo de vena safena en lesión traumática de arteria femoral.
Jesús Miguel Galiano Gil¹, Hugo Luís Reyes Girón², Juan C. García Crespo^3
1Especialista de segundo grado en Cirugía General, ²Especialista de primer grado en Cirugía General, ³Especialista de primer grado en Medicina Física y Rehabilitación
Hospital de Puerto Lempira. La Mosquitia. Honduras.
[Arch Cir Gen Dig, 2005 Oct 17 © Cirugest]

Resumen

Las lesiones vasculares traumáticas de extremidades constituyen un reto para el cirujano mas experimentado. Por la gravedad de estas lesiones, se impone una valoración integral de las posibilidades de diagnostico y tratamiento para un resultado adecuado.

Presentamos el caso de un paciente masculino de 21 años que es llevado al hospital en estado de shock hipovolémico por posible lesión vascular en muslo derecho debido a herida de arma de fuego. Durante la exploración quirúrgica se encuentra una sección completa de vena femoral con perdida de sustancia, realizándose ligadura. Cinco días después, se diagnostica una lesión de la arteria femoral por sangrado masivo, reanimándose al paciente y tomando medidas de control de daño para conservar signos vitales. Se realiza injerto autólogo reverso de vena safena mayor izquierda, con una evolución favorable.

Summary

The vascular traumatic injuries of extremities constitute a challenge for the experienced surgeon. Due to the gravity of these injuries, an integral assessment should be done as well as the possibilities of the diagnosis and treatment in order to achieve a suitable result.
We present a case of a of 21 years old male patient who was taken into the hospital in state of hipovolemic shock due to a possible vascular injury by gunshot wound on right thigh. During the surgical exploration, complete section of femoral vein with lost of substance was found; which was ligated. 5 days later, injury of femoral artery is diagnosed by massive arterial like bleeding, being reanimated and taken to operating room. Measures of damage control to conserve vital signs were established. Reversed left saphenous vein autogenous graft was inserted, with a favourable evolution.

Introducción

"Bloody vascular trauma it's either bleeding too much or it's not bleeding enough"
Anonymous Czech surgeon

Las lesiones vasculares traumáticas de extremidades constituyen un reto para el cirujano mas experimentado. Las mismas implican una elevada morbimortalidad dada por lo efectos adversos de sus dos principales consecuencias: la hemorragia y la isquemia.

Galeno y Celso fueron los primeros que preconizaron la ligadura vascular en el tratamiento de las lesiones vasculares penetrantes. Durante el siglo XVI, Ambrosio Paré demuestra el valor de la ligadura arterial para controlar el sangramiento.

A pesar de los trabajos de Carrel y Murphy, donde enuncian otros métodos de reparación vascular, la ligadura se mantuvo como tratamiento de elección de las lesiones arteriales durante las dos primeras guerras mundiales. No fue hasta el conflicto bélico de Corea, donde los cirujanos militares comenzaron a tratar las heridas vasculares [1].

Después de cientos de años y basado en la enseñanza de eminentes cirujanos en las guerras, en la violenta y agitada vida civil, salvar una vida por sangramiento o evitar una amputación con el empleo de medios diagnósticos y de técnicas quirúrgicas actuales no ha perdido esa fascinante conducta en los traumatismos vasculares.

Caso clínico

Paciente masculino de 21 años de edad, con antecedentes de salud anterior, que es llevado al hospital de Puerto Lempira presentando clínicamente estado de shock traumático severo por herida de arma de fuego transfixiante en muslo derecho con sangrado activo de aspecto venoso.

Después de reanimación secuencial, es llevado al quirófano donde se explora y diagnostica sección total de vena femoral con perdida de sustancia. La arteria femoral impresionaba de aspecto normal. Se decidió realizar ligadura de la vena por el edema de tejidos, y las condiciones generales del paciente no eran las adecuadas para una reconstrucción.

Cinco días después, en horas de la madrugada, el paciente presentó sangrado masivo de tipo arterial que comprometen signos vitales, que se interpretó como herida arterial por contusión. Se realizó exploración quirúrgica y se comprobó el diagnostico. En ese momento las condiciones generales del paciente eran precarias, a pesar de la reanimación vigorosa con cristaloides. Secundariamente, las pobres condiciones logísticas del hospital en ese momento y la ausencia de sangre disponible, influyeron en la toma de decisión de realizar control de daño, mejorar las condiciones generales del paciente y preparar el mismo para una cirugía revascularizadora definitiva. En ese momento se coloco una prótesis de nelaton entre los extremos seccionados de la arteria para garantizar la perfusión distal.

Inicialmente, habíamos concluido la necesidad de traslado del paciente a un centro con condiciones y experiencias en cirugía angiológica. Sin embargo, la localización geográfica de La Mosquitia hondureña hace difícil el traslado de pacientes a centro de tratamiento especializados, siendo su acceso solamente por vía aérea, no existiendo recursos o protocolos de traslados para los pacientes de este tipo. Los vuelos a las ciudades son comerciales y muchas veces los familiares de los pacientes no cuentan con la solvencia económica para los gastos. Sin embargo, en este caso se habían resuelto los pasajes para transferir al paciente a una atención especializada como la que requería. Los aviones utilizados en dichos vuelos al no ser presurizados, tuvimos temor de posibles complicaciones durante el traslado, por lo que se desechó esta posibilidad.

Se discute el caso en el colectivo y se decide preparar las condiciones para este tipo de cirugía en el hospital. Los soldados del Quinto Batallón de Infantería de Honduras, cuya sede se encuentra en la localidad, donaron cinco unidades de sangre para proceder a la intervención quirúrgica.

Debido a la ausencia de prótesis vasculares sintéticas, se tomó la vena safena mayor izquierda para realizar un injerto autólogo invertido. Con cuidados se ligaron todas las colaterales, y al extraer el fragmento de vena, se lavó con soluciones heparinizadas y se invirtió la misma para ser colocada entre los cabos arteriales (figura 1-3).

	Figura 1. Extracción de la vena safena mayor del muslo contralateral. (Haga clic en la imagen para verla más grande)
	Figura 2. Extracción de la vena safena mayor del muslo contralateral. (Haga clic en la imagen para verla más grande)
	Figura 3. Irrigación de la vena con suero heparinizado. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Previo control vascular proximal y distal del área quirúrgica, se retira la prótesis plástica insertada en operación previa (figura 4).

Figura 4. Prótesis de plástico, previamente colocada, para garantizar la circulación distal a manera de control de daño. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Se coloca el fragmento de vena, previamente invertido y se completa el injerto  (figura 5).

Figura 5. Injerto de safena invertido. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Se realiza fasciotomía. El paciente evolucionó satisfactoriamente. Posteriormente es trasladado al Hospital Escuela en Tegucigalpa, con el objetivo de valorar la permeabilidad del injerto.

Actualmente el paciente se encuentra bajo tratamiento de rehabilitación en el hospital de Puerto Lempira, caminando sin apoyo, independiente para las actividades de la vida diaria y se traslada voluntariamente en bicicleta (figuras 6 y 7).

	Figura 6. Muslo del paciente dos meses después de la cirugía. (Haga clic en la imagen para verla más grande)
	Figura 7. De izquierda a derecha: Dr. Hugo Reyes Girón, el paciente William y el Dr. Jesús M. Galiano Gil. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Discusión

El diagnostico y manejo de las lesiones vasculares traumáticas ha evolucionado con el transcurso de los años, desde la ligadura arterial, pasando por las diferentes opciones de reconstrucción vascular al uso de prótesis endovasculares, e incluso el tratamiento conservador en los casos que así lo requieran.

El desarrollo de nuevos conceptos referentes a la reanimación de pacientes con shock traumático, uso de medios diagnósticos no invasivos, el uso cada vez mas frecuente de variantes de control de daño vascular y el desarrollo de nuevos materiales protésicos, ha devenido en un arsenal de recursos que permite una atención integral y especializada a este tipo de pacientes. No obstante, a pesar de lo anteriormente expuesto, el manejo de este tipo de trauma sigue poniendo en juego la pericia y experiencia de los médicos que tratan estas lesiones.

Lo que caracteriza al trauma vascular, no es su frecuencia sino su peligrosidad. De ahí, la necesidad de una valoración clínica juiciosa de todo paciente en que se sospeche este tipo de lesiones. El diagnóstico certero deviene en un tratamiento precoz que evitaría una amputación injustificada, o en el peor de los casos, una muerte por exanguinación [2].

El control de la hemorragia externa se impone ante lesiones exanguinantes. La presión externa constituye uno de los pilares fundamentales. Debemos evitar el pinzamiento apresurado en los departamentos de emergencias al contribuir al aumento de lesiones existentes y ocasionar otras. El uso del torniquete debe ser supervisado por el riesgo de amputación que implica .El desarrollo de sondas de balón para el control de sangrados externos es una opción a evaluar y tener en cuenta.

Las manifestaciones clínicas difieren según el lugar de las lesiones, pero el estado de shock es una expresión de gravedad y de sangrado externo o interno. En las lesiones de las extremidades, la clasificación de signos "duros" y "blandos" para el diagnóstico ha podido precisar que la clínica en estas lesiones tiene una alta exactitud diagnóstica y que los pacientes con signos duros: hemorragia activa, signos de isquemia (las 6 p’s: pain, pallor, paralysis, paresthesias, pulselessness, poikilothermia), hematomas en expansión, presencia de soplos o thrill, pueden ser llevados al salón de operaciones para ser operados sin realizar otros medios diagnósticos en la mayoría de los pacientes [3][4][5].

El diagnóstico en las lesiones agudas es clínico en la mayoría de los casos, ayudado hoy por los medios no invasivos y por las angiografías que lo hacen más preciso, sobre todo cuando las lesiones no son tan urgentes en su presentación clínica como son las lesiones crónicas u ocultas.

La aparición del ultrasonido diagnóstico en sus distintas formas, el doppler, la ultrasonografía, el ecodoppler o dúplex scanners a color (con las formas transcraneal o transesofágicas), han revolucionado el diagnostico por imágenes de las lesiones vasculares, así como la aparición de la tomografía axial computarizada en su forma tradicional o la nueva helicoidal y la resonancia magnética nuclear, potencializadas ellas por sustancias intravenosas que aumentan las resoluciones de las imágenes [6][7].

Las lesiones arteriales se encuentran frecuentemente asociadas a otros tipos de trauma mayor, lo que dificulta su evaluación, particularmente en casos de shock asociado, lo cual ocurre en un 40-60% de los pacientes. Es frecuente la asociación de trauma vascular con lesiones de nervios y huesos.

Cuando existen lesiones graves asociadas con gran deterioro de las condiciones generales del paciente, se impone hacer valer los principios de control de daño para garantizar la estabilización de funciones vitales. Para esto se han desarrollado una variedad de prótesis o stents endovasculares que permite el control de la hemorragia, la perfusión distal sin comprometer la viabilidad del miembro y, primariamente, tratar las lesiones complejas y asociadas que pueden comprometer la vida del paciente, dejando la reconstrucción vascular para un segundo tiempo [8][9][10][11][12].

En nuestro medio no contábamos con estos stents especializados, los cuales tienen una endocubierta heparinizada que permite un uso prolongado de más de 24 horas. Por tal motivo, la implantación de un fragmento de sonda de nelaton, fue el recurso utilizado para dar tiempo a mejorar las condiciones para la cirugía definitiva. Este tipo de sonda no especializada, sin endocapa heparinizada permite un uso de aproximadamente 6 horas.

En los pacientes con gran destrucción de tejidos blandos y sepsis severa, se recomienda el uso de injertos extranatómicos, hasta controlar la situación para la revascularización [13].

Existen diversos métodos de reconstrucción vascular que varían desde la rafia, la anastomosis termino terminal cuando el defecto es menor de 2 centrimetros, hasta la utilización de injertos.

Son muchos los estudios que se han realizado al respecto para determinar cual es el injerto idóneo y los resultados no son concluyentes. Sin embargo, la evidencia sugiere que tanto los injertos sintéticos (dacron o politetrafluoretileno PTFE), como los autólogos de vena son útiles en la cirugía revascularizadora, sobretodo el uso de los primeros en situaciones de heridas potencialmente contaminadas [14][15].

La previa exploración de los cabos proximales y dístales y la extracción de trombos es un requisito importante previo a la anastomosis.

El uso de vena safena invertida sigue siendo el injerto autólogo de preferencia. Se reporta en algunos estudios que la permeabilidad primaria y secundaria con injerto de safena es superior a la de los injertos sintéticos. Es importante su preparación con suero heparinizado previa ligadura de las colaterales. Es necesaria su inversión para evitar el efecto oclusivo de las válvulas. Otro recurso seria la lisis de válvulas por medios endovasculares transoperatorios [16].

En caso de lesiones óseas y venosas concomitantes, se recomienda la estabilización ósea, la reparación venosa en los casos que lo permitan, y posteriormente la reconstrucción arterial.

El uso de las fasciotomías está indicado cuando hay lesión venosa concomitante; cuando hay trauma severo de tejidos blandos y en casos de edema masivo, entre otras indicaciones [17][18].

En el manejo postoperatorio debe primar el seguimiento estrecho de la vitalidad de la extremidad afecta. Su monitoreo debe ser constante y cuidadoso, al menos durante las primeras 24 horas, con controles horarios de pulsos, color, temperatura y llenado capilar. No deben utilizarse vendajes circulares y debe vigilarse la aparición de edema. La extremidad debe mantenerse en posición de leve flexión. Los movimientos musculares se inician precozmente y la deambulación tan pronto lo permiten las otras lesiones. Los antibióticos iniciados en el pre-operatorio deben mantenerse hasta completar el ciclo de tratamiento.

El tratamiento con anticoagulantes, como la heparina, es controvertido. Se reporta hacer una evaluación del paciente y el posible riesgo de sangrado de lesiones concomitantes [19][20].

Para el cirujano, anestesista e intensivista, el desafío se encuentra en salvar aquellos casos (cada vez más frecuentes en la vida moderna) con lesiones agudas de los grandes vasos, como la aorta torácica o abdominal y de sus grandes ramas, lesiones vasculares de extremidades y continuar disminuyendo las amputaciones y secuelas en las lesiones crónicas.

Bibliografía