ISSN: 1576-2025

Adenocarcinoma mucoproductor del apéndice cecal. A propósito de un caso.
Darwin Aníbal Iñaguazo Sánchez¹, Jonathan Cobos Mina^2
1Cirujano General del Servicio de Emergencias, ²Médico Residente de Cirugía del Servicio de Emergencias
Hospital Teófilo Dávila. Machala. Ecuador.
[Arch Cir Gen Dig, 2005 Dic 19 © Cirugest]

Resumen

El adenocarcinoma apendicular es una neoplasia poco frecuente, cuyo diagnóstico raras veces se realiza antes de la cirugía. Se presenta el caso de una paciente atendida en el Servicio de Emergencia del Hospital Luís Vernaza de Guayaquil, en enero del 2002, con diagnostico de abdomen agudo peritoneal. Se analiza su presentación clínica, estudio anatomo-patológico posterior y resolución quirúrgica definitiva. Esta patología es sugestiva de observación en pacientes añosos y con una masa palpable en fosa iliaca derecha.

Summary

The appendicular adenocarcinoma is one neoplasia little frequent, whose I diagnose, rare times it is made before cirugía. The case of a patient taken care of in the Service of Emergency of the Hospital appears Luis Vernaza of Guayaquil, in January of the 2002, with I diagnose of Acute Abdomen Peritoneal. Its clinical presentation is analyzed, study anatomo/patologico later and definitive quirurgica resolution. This pathology is suggestive of observation in patients olds and with a concrete mass in right iliaca grave.

Introducción

Los tumores y quistes apendiculares tienen una baja incidencia y constituyen un pequeño grupo dentro de la patología de este órgano en que predominan ampliamente los procesos inflamatorios [1].

Los cuatro tipos mas frecuentemente descritos son: carcinoides, adenomas, adenocarcinomas y miscelánea [10].

El adenocarcinoma es un tumor maligno del tejido epitelial glandular, de diámetro irregular, que varia de menos de un cm. a tumores gigantes de mas de 20 cm. Su crecimiento es rápido y se acompaña frecuentemente de necrosis. Su color es blanquecino-grisáceo, de consistencia friable y a veces leñosa [2].

En razón de su rareza, se presenta un caso tratado en el servicio de Emergencia del Hospital Luís Vernaza, de Guayaquil (Ecuador), en Enero del 2002.

Caso clínico

Paciente mujer, de 70 años de edad, sin antecedentes clínicos de interés, que ingresa en el Servicio de Urgencias, por presentar un cuadro de abdomen agudo. La analítica sanguínea demostró una leucocitosis con desviación a la izquierda y la ecografía reportó plastrón apendicular.

Con el diagnostico de abdomen agudo peritoneal, se realiza laparotomía exploradora, hallándose: una tumoración a nivel del apéndice cecal, de consistencia dura, y de color blanquecino que compromete el ciego; apreciándose, además, el epiplón mayor acartonado y plastronado (figura 1).

Figura 1. Laparotomia exploradora mediante la cual se expone la tumoración compatible con adenocarcinoma de apéndice. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

Se practica una hemicolectomia derecha más íleo-transverso anastomosis latero-terminal más omentectomia parcial y lavado y drenaje de cavidad. Su esquema de fármacos incluye: Cefuroxima 750 mg iv cada 8i horas y Metronidazol 500 mg iv. cada 8 horas durante 10 días. Evolución satisfactoria en el post-operatorio, razón por la cual fue dada de alta a los pocos días (figura 2).

Figura 2. Hemicolectomía derecha que incluye el adenocarcinoma de apéndice, de color blanquecino. (Haga clic en la imagen para verla más grande)

El estudio anatomo-patológico de la pieza, muestra en el espesor de la pared del apéndice cecal una neoplasia maligna de origen epitelial que se caracteriza por formación de elementos glandulares muco-secretores, con intensa producción de moco, presentando inclusiones glandulares que alternan con lagos de moco en donde se observan células aisladas tipo anillo de sello, que en la región media del apéndice infiltran hasta la serosa y en el resto se observa hasta la mucosa; epiplon mayor con intenso infiltrado inflamatorio agudo; ciego con hiperplasia linfo-reticular de los nódulos linfoideos de la mucosa.
Diagnostico patológico: adenocarcinoma muco-productor infiltrante del apéndice cecal.

Discusión

La neoplasia más frecuente del apéndice cecal es el tumor carcinoide, que representa el 85 % de todos los tumores de este órgano [3], presentándose entre el 0,02 y el 1.5% de las cirugías apendiculares [9].

El adenocarcinoma apendicular constituye un capítulo limitado dentro de la patología neoplásica apendicular. Su predominio en el sexo masculino y la aparición entre los 50-70 años de edad, se evidencia en distintas series y revisiones [4]. Su incidencia, según el reporte de Collins’s es de 0,08% (57 de 71.000 apendicectomias) y solo están descritos 300 casos en la literatura mundial [9].

En algunos casos se ha demostrado su origen a partir de adenomas apendiculares, histológicamente similares a los pólipos hiperplásicos del colon y se ha asociado con la existencia de otros tumores colonicos [8].

El primer caso de carcinoma del apéndice fue descrito por Berger en 1882 [3], pero no es hasta 1943 cuando Vihlein clasifica por primera vez los carcinomas primarios del apéndice en: a) tumores carcinoides (85%), b) cistoadenocarcinoma mucinoso (8,39%) y c) adenocarcinoma primario del apéndice (3,5%). Mas tarde, en 1956 Sieracki clasifica entonces el adenocarcinoma de apéndice como: 1) invasivo: aquel que se extendía mas allá de la mucosa; 2) no invasivo: aquella lesión limitada a la mucosa [2].

El adenocarcinoma apendicular presenta una mayor afectación mucosa, más atipia, un patrón infiltrativo más complejo e irregular y ausencia de caracteres de diferenciación neuroendocrina. Los criterios histológicos no están bien delimitados, pues en el apéndice se producen una serie de lesiones que solo tienen de común el origen en un epitelio productor de moco [5].

La presencia de patrón celular en anillo de sello exige descartar un origen metastasico desde el estomago o la mama [10]. El diagnostico diferencial incluye el tumor adenocarcinoide que se diferencia del adenocarcinoma por la escasez de pleomorfismo nuclear y actividad mitótica, la ausencia de áreas sólidas o cribiformes y de desmoplasia y el hecho de que las glándulas infiltren sin destrucción de tejido rodeadas por estroma o músculo liso [8].

Muchos pacientes llegan con el diagnostico de apendicitis aguda; y, realmente a menudo se encuentra inflamación además del carcinoma. En otras ocasiones la forma de presentación es como una masa palpable en la fosa iliaca derecha.

Por la sintomatología poco específica que presentan o por la asociación a otros procesos intraabdominales, el diagnóstico de estas lesiones apendiculares suele ser intraoperatorio; como en el caso que presentamos.

Las técnicas de imagen como la ecografía y la TAC pueden incrementar la posibilidad de un diagnostico pre-operatorio [6].

Esta bien descrita la asociación de tumores mucinosos del apéndice y ovario con pseudomixoma peritoneal. En la actualidad, este termino se define, como la enfermedad caracterizada por la presencia de sustancia mucinosa libre en la cavidad abdominal, asociada a una tumoración mucinosa primaria e implantes en peritoneo y epiplón de epitelio columnar productores de mucina. En general se acepta como origen mas frecuente del SMP los tumores de apéndice y ovario [7].

Desde el punto de vista oncológico, dada la diseminación linfática de estos tumores, la hemicolectomia derecha es el tratamiento quirúrgico de elección [1].

Nitecki y colaboradores refieren el 68 % de supervivencia para los que se les realizo hemicolectomia derecha.

Se ha descrito el uso, luego de la cirugía, de 5-fluoracilo, con un tratamiento de 6 ciclos, obteniéndose el 75% de supervivencia [2].

Es necesario, pues, ante el hallazgo de una patología apendicular sugestiva de neoplasia, realizar una exhaustiva revisión de la cavidad abdominal, por la asociación con otros procesos neoplásicos intraabdominales y, debido a la rareza de su presentación, es indispensable el estudio patológico de toda pieza operatoria.

Bibliografía