ISSN: 1576-2025

Dolor postoracotomía, ¿mito o realidad?
Carlos Alberto Romero Díaz¹, Orestes Noel Mederos Curbelo², Vivian Revilla Rodríguez³, Alexis Cantero Ronquillo¹, Roberto del Campo Abad¹, Orestes Luis Mederos Trujillo^4
1Profesor Auxiliar de Cirugía, ²Profesor Titular de Cirugía, ³Especialista de primer grado en Cirugía, ⁴Alumno de Medicina
Hospital Universitario "Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2006 Abr 10 © Cirugest]

Resumen

Se realiza un estudio de 166 pacientes a los que se le realizaron intervenciones torácicas con abordajes quirúrgicos por diferentes vías, todos con bloqueos de los nervios mediante alcoholización y catéter peridurales, per y postoperatorio, con seguimiento en consulta para lograr pesquisaje de la presencia de dolor posterior a la operación.
OBJETIVOS: Demostrar la presencia o no de dolor postoracotomia y la duración del mismo independientemente de los métodos de analgesia utilizados.
RESULTADOS: En el 100 % de los enfermos estuvo presente el dolor, mas duradero en los enfermos con resecciones costales. Los catéteres peridurales permitieron una analgesia adecuada en el postoperatorio inmediato.
CONCLUSIONES: El dolor postoracotomia es un síntoma constante de diferente intensidad.

Introducción

El dolor es una afección compleja constituyendo uno de los síntomas mas invalidante por el marcado deterioro y desgaste físico que condiciona en el paciente por los mecanismos hemostáticos que deben desencadenarse en respuesta a las algias [1].

Toda intervención quirúrgica se acompaña de dolor postoperatorio como resultado de la estimulación de los nociceptores que están presentes en los tejidos corporales en especial de la piel según la profundidad de la incisión, el tiempo de la intervención quirúrgica y el tipo de operación a realizar [2][3].

En las operaciones por el tórax se adicionan los problemas de la neuralgia intercostal y las lesiones derivadas de las toracotomías sobre la estructura ósea de la caja torácica. La toracotomía es una de las incisiones quirúrgicas que más producen dolor, incluso es relativamente frecuente el dolor crónico postoracotomia. Por otro lado en la cirugía torácica es esencial que en el postoperatorio el enfermo pueda respirar espontáneamente y expectorar con facilidad para prevenir las secreciones, atelectasias y infecciones pulmonares acciones que se minimizan por la presencia del dolor. Múltiples han sido las medidas para contrarrestarlo desde anestésicos locales, estimulación eléctrica transcutánea del nervio, analgésicos no esteroides de diferentes tipos y catéteres intra y extrapleurales, la crioanalgesia, el bloqueo intercostal y los catéteres peridurales [4][5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18][19].

Realizamos un estudio sobre el tema en 166 enfermos a los que se le realizo una toracotomía en el Hospital Universitario "Manuel Fajardo" durante el periodo de 1995 al 2003, evaluando la presencia o no de dolor postoracotomia, su tiempo de duración y los medios utilizados para su eliminación. Comprobamos la importancia del mismo por estar presente en el 100% de los pacientes de diferente magnitud. Del total, 132 enfermos eran del sexo masculino y 34 del femenino y todos tuvieron durante el transoperatorio, tratamiento de los nervios intercostales mediante bloqueos con etanol al 70% con una dosis mínima de 0'3 ml y máxima de 6 ml dos espacios por encima y dos por debajo de la zona de abordaje quirúrgico y catéteres peridurales para el postoperatorio. El dolor postoracotomia estuvo presente en todas las intervenciones quirúrgicas realizadas mediante toracotomias por las diferentes vías de abordaje (posterolateral, anterolateral, axilar y esternotomía media), aunque fue mas duradero en la incisión posterolateral de forma particular en los enfermos que fue necesario la reseccion del arco costal.

La analgesia por catéter peridural en el postoperatorio fue un método eficaz en las primeras 24 horas permitiendo restablecer con más facilidad la dinámica respiratoria temprana. El tiempo mínimo de permanencia del dolor en el seguimiento por consulta especializada fue alrededor de los 30 días y un máximo de 2 meses, recibiendo los enfermos con dolor prolongado bloqueos intercostales con respuesta satisfactoria a este procedimiento.

El dolor postoracotomía presente en el 100% de los enfermos, de diferente magnitud, demuestra que es un serio problema a resolver [4][5]. Fue significativa la mayor intensidad en las toracotomías posterolaterales y anterolaterales a diferencia de la vía axilar y la esternotomía media mas tolerada por los enfermos.

La analgesia por catéter peridural transoperatoria es efectiva prolongando la ausencia del dolor las 8 horas siguientes a la operación por lo que su uso con fines profilácticos es beneficioso combinándolo con analgésicos endovenosos. Para este fin se recomienda el uso del Tenoxican, con efectos secundarios discretos en el tracto digestivo, alcanzando niveles plasmáticos altos a la primera hora [3][11].

Uno de los medicamentos mas usados por el catéter para alivio del dolor es la clonidina [12][13][14][15], aunque se han tenido buenos resultados con la combinación de morfina y bupicaina [16], teniendo mejores resultados la morfina epidural que la subcutánea [17] y con el tramadol y el tenoxican como analgesia preventiva [3][5][11].

Aunque se refieren buenos resultados con las soluciones continuas de bloqueos de los nervios intercostales extrapleural no tenemos satisfactorias al respecto [18].

En nuestra experiencia hay elementos técnicos imprescindibles para atenuar el dolor postoracotomia vital para mejorar el bienestar del enfermo y evitar complicaciones [5][6][7][8][19]:

• evitar la resección costal que acentúa su permanencia y complejiza su solución seria recomendable,

• en los pacientes que sea imprescindible una mayor exposición pensamos que la sección de los arcos costales posteriores ayudaría a este objetivo con menor repercusión dolorosa en el postoperatorio.

En nuestro inicio siempre realizábamos en el cáncer de pulmón y las supuraciones pulmonares una incisión posterolateral con resección costal, en la actualidad tratamos de evitar la resección costal de ser posible, realizando una apertura lenta con el separador de Finochietto, unido a la administración progresiva de relajantes por el anestesista.

Aunque hay estudios con resultados favorables con la criolisis intercostal [10], estos son temporales y solo condicionan una disminución de la dosis de los analgésicos postoperatorios.

En relación a los puntos pericostales creemos que aumentar exageradamente su tensión influye en el dolor y se debe solamente afrontar las estructuras con los puntos pericostales (máximo 4).

La experiencia del uso de catéter intrapleural no demostró que elimine totalmente el dolor aunque aminora su intensidad y contribuyen a la dinámica respiratoria, pero es importante considerar que este no es un procedimiento permanente [6][7].

Mantenemos el criterio de que la resección costal y la compresión exagerada y mantenida sobre las costillas son los elementos más importantes en este problema que de minimizarla con una alcoholización adecuada de los nervios y un catéter peridural temporal los resultados son mejores [11][12][13][14][15][16][17][18][19].

La presencia del dolor posterior a una toracotomía es un problema actual sin solución definitiva debiendo ser reconocido en el seguimiento por consulta para mejorar la recuperación de nuestros pacientes.

Conclusiones

1. El 100% de los pacientes a los que se le realizo toracotomía por cualquier vía presento dolor postoperatorio de diferente intensidad, lo que demuestra la magnitud del problema.
2. La alcoholización de los nervios intercostales aunque efectiva no elimina la presencia del dolor.
3. Las resecciones costales complejizan la eliminación del dolor postoracotomia.
4. La analgesia perioperatoria y el postoperatorio temprano con la combinación de analgésicos endovenosos y analgesia por catéteres peridurales permiten restablecer más rápidamente la dinámica respiratoria.

Bibliografía