ISSN: 1576-2025

Tratamiento del derrame pleural maligno mediante toracocentesis y efusiones de bleomicina.
Orestes Noel Mederos Curbelo¹, Roberto del Campo Abad², Alexis Cantero Ronquillo², Carlos Alberto Romero Díaz², Jaylin Carmenate Pérez³, Laminu Kaumi³, Orestes Luis Mederos Trujillo^3
1Jefe del Servicio de Cirugía Torácica, ²Profesor Auxiliar de Cirugía, ³Alumno de Medicina
Hospital Universitario "Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2006 Abr 24 © Cirugest]

Resumen

Se presentan los resultados de 22 enfermos tratados en nuestro hospital con derrames malignos de pleura mediante toracocentesis y escleroterapia con Bleomicina en el periodo del 2001 y el 2005. Después de la toma de muestra para estudio en la primera toracocentesis se evacua todo el contenido mediante un catéter colector con una llave de tres pasos, instilamos 20 cc de bleomicina diluída en lidocaína al 1% y retiramos el trocar intrapleural. La causa mas frecuentes de derrame pleural metastásico resulto ser el tumor primario de mama, seguido por la neoplasia de pulmón y ovario, estos últimos en similitud de frecuencia. Los pacientes con derrame pleural unilateral en un 54,5% se solucionaron con dos sesiones terapéuticas. El 36.4% se favoreció con este proceder y curó su derrame falleciendo sin el mismo. En cuatro de estos casos se combino la instalación de tetraciclina.

Introducción

Los derrames pleurales pueden ser debido a afecciones tumorales de la pleura o de forma más frecuente debido a metástasis de tumores extrapleurales como son los procedentes de pulmón, mama, ovario, etc. Su incidencia está aumentando en relación con el aumento de casos de neoplasias pulmonares y de mama.

El derrame pleural maligno es un problema de alta frecuencia en los enfermos con enfermedades metastásicas principalmente por cáncer de mama, pulmón, tracto gastrointestinal, de ovario y linfomas.

En los pacientes masculinos, casi la mitad son causados por cáncer de pulmón, linfomas o leucemia (20%), enfermedades gastrointestinales primarias (7%), de enfermedades genitourinarias primarias (6%), y el resto por tumores primarios de sitios no conocidos.

En pacientes femeninas el 40% son causados por cáncer de mama, 20% por tumores del tracto genital femenino, 15% de tumores pulmonares primarias, 8% de linfomas o leucemia, 4% de tumores gastrointestinales primarios, 3% de melanoma y 9% de tumores primarios de sitios no conocidos.

Material y método

Se presentan los resultados de la atención de 22 enfermos tratados en nuestro hospital con derrames malignos de pleura tratados mediante toracocentesis y escleroterapia con bleomicina en el periodo del 2001 y el 2005, utilizándose para ello:

• Radiografía de tórax AP y lateral.

• Ultrasonido para cuantificar la cantidad y marcar el punto de más próximo al diafragma para realizar la punción.

• Obtención de material en la primera punción para comprobar estudio citológico y realizar cultivo bacteriológico y micológicos.

• Después de la toma de muestra para estudio en la primera toracocentesis se evacua todo el contenido mediante un catéter colector con una llave de tres pasos, instalamos 20 cc de bleomicina diluida en lidocaína al 1% y retiramos el trocar intrapleural.

• Radiografía de control.

• En cuatro casos de recidivas se instiló tetraciclina.

Resultados

El número de pacientes atendidos presentaban tumores primarios en diferentes localizaciones, destacando en frecuencia mama, pulmón y ovario (tabla I). Este último tumor formando parte de una estrategia médico-quirúrgica que desarrollamos con el cáncer de esta localización que incluye incluso algunos en etapas avanzadas de la enfermedad.

El sexo mas atendido fue el femenino inclinado la balanza de frecuencia la localización de tumores en mama y ovario (tabla II).

Aunque la mayoría de los enfermos fueron tratados con derrame unilateral este factor no es limitante en la estrategia planteada en el trabajo. En todos los enfermos con derrame bilateral la enfermedad oncoproliferativa estaba localizada en ovario (tabla III).

En 14 enfermos existieron recidivas del derrame en diferentes periodos de tiempo y 8 fallecieron sin recidivar destacando que en cuatro de ellos se combinó con la bleomicina la tetraciclina, aspecto a considerar en un futuro (tabla IV).

Discusión

Para considerar un derrame pleural como metastásico o maligno se precisa la obtención de una citología o una biopsia positivas.

La aparición de un derrame en un paciente con un tumor no implica necesariamente que sea metastásico, de hecho se considera que el 17% son benignos incluso son denominados por algunos autores como derrames paramalignos [1].

No siempre que se producen metástasis pleurales se origina un derrame. El mecanismo causal de un derrame pleural se debe a una disminución del drenaje del líquido pleural por afectación del drenaje linfático, junto con un aumento en la producción por el aumento de la permeabilidad capilar ligada a los cambios inflamatorios secundarios a la infiltración tumoral [2][3]. No hay una clara relación entre la extensión de las metástasis y la existencia de derrame [2].

Un 25% de los pacientes con derrame pleural se encuentran asintomáticos y el diagnostico es casual siendo en ocasiones el debut de un tumor. El síntoma fundamental es la disnea, la cual depende de la cantidad de líquido, de la función previa y la existencia de afectación tumoral pulmonar o no. El enfermo mejora con una toracocentesis evacuadora al permitir una mejor expansibilidad pulmonar y eliminar el desplazamiento mediastínico contralateral, pero el volumen pulmonar mejora en menor cuantía que el líquido evacuado. Se considera que la no mejoría de la capacidad pulmonar total en pacientes con la evacuación del líquido debe hacer sospechar una atelectasia o infiltración pulmonar asociada.

La punción evacuadora debe ser complementada con la escleroterapia química mediante diferentes sustancias [4] Se han usado más de 30 sustancias para su realización, pero las tres más frecuentes son tetraciclina (también doxicicilina), bleomicina y talco. Se puede hacer por toracoscopia o por medio de tubos de drenaje tanto de grueso calibre como finos, con resultados similares.

La tetraciclina tiene una eficacia en torno al 70%, pero con frecuentes recaídas, y la doxiciclina tiene resultados similares, aunque puede precisar de varias instilaciones. Sus principales efectos secundarios son el dolor y la posibilidad de aparición de fiebre. La bleomicina tiene una eficacia entre 50% y 60%, presenta alto coste y posibilidad de absorción sistémica como mayores problemas. El talco se puede insuflar por toracoscopia o instilar diluido por un tubo de drenaje, los resultados son similares con éxitos en torno al 90%, sus complicaciones son: dolor (menor que con tetraciclinas), fiebre y de forma ocasional, empiema, arritmia, neumonitis e incluso distrés respiratorio del adulto [3] con dosis mayores de 10 g [4].

Si no disponemos de un diagnóstico etiológico del derrame pleural y el examen citológico inicial no presenta células malignas, debemos de repetir la toracocentesis y la biopsia pleural para confirmar el diagnóstico en el 80 al 90% de los casos [5].

Bleomycetin se usa como tratamiento conservador de derrames pleurales producidos por tumores metastásicos de localizaciones diferentes. Se administra Bleomycetin después del drenaje de la cavidad pleural. El tratamiento es no doloroso. En algunos casos se pueden aparecer complicaciones como neumonía y empiema crónico. El uso de Bleomycetin, generalmente, no es peligroso aunque la dosis no debe exceder los 40 mg /m² [6]. Hay algunos trabajos donde el índice de recurrencia para el Bleomycetin es del 30% en comparación con tetraciclina (53%), con similar toxicidad [7].

Conclusiones

1. La causa mas frecuentes de derrame pleural metastásico resultó ser el tumor primario de mama, seguido por la neoplasia de pulmón y ovario, estos últimos en similitud de frecuencia.

2. Se observó que en los pacientes con derrame pleural unilateral un 54,5% se solucionan con dos sesiones terapéuticas.

3. El mayor número de casos con recidivas al tratamiento aparecen pasados los cuatro meses de aplicado el tratamiento.

4. Encontramos que el proceder tuvo un efecto curativo del derrame en un importante numero de casos (36,4%).

Bibliografía