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ISSN: 1576-2025
Flemón apendicular y fístula colónica tardía en una hernia incisional.
Orestes Noel Mederos Curbelo1, Roberto del Campo Abad2, Alexis Cantero Ronquillo2, Juan Carlos Barreras Ortega3, Eduardo Molina Fernández3, Carlos Alberto Romero Díaz2
1Profesor Titular de Cirugía, 2Profesor Auxiliar de Cirugía, 3Profesor Asistente de Cirugía
Hospital Universitario "Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2006 Jun 19 © Cirugest]
La presencia de una apendicitis aguda en un saco herniario es
infrecuente. El caso presentado se trata de una hernia insiciona, lo cual es aun
más raro.
Presentación del caso: Se presenta una mujer de 58 años con una hernia
incisional grande de 27 años de evolución con el antecedente de un cuadro de
dolor abdominal agudo que derivó en un proceso inflamatorio de la pared
abdominal que fue a la curación al drenar a través de un orificio de la misma
pus primero, posteriormente salió contenido intestinal, siendo operado tres
meses después.
Resultados: En la intervención quirúrgica se comprobó la presencia de una
fístula que afectaba íleo terminal y ciego y la ausencia del apéndice cecal
destruida por el proceso supurativo previo. Se realizo reseccion quirúrgica
restaurando el tránsito intestinal y reparando el defecto herniario, con una
evolución satisfactoria de la enferma (figruas 1-10).
Conclusiones: Se presenta un caso interesante de apendicitis aguda en
saco herniario insicional que cura el proceso supurativo agudo al drenar al
exterior conformando una fístula intestinal externa.
En 1786 el cirujano Claudius Amyand encontró el apéndice cecal inflamado y perforado en el saco herniario inguinal del futuro rey George II que tenia en ese momento 11 años de edad, denominándose desde ese momento hernia de Amayand la apendicitis aguda en esa localización. Posteriormente se informó el primer caso en América por Hall R.J. [1][2] y en los años siguientes fueron encontrados otros casos determinándose una frecuencia inferior al 1%. Situaciones similares en sacos femorales, umbilicales e insicionales también han sido encontradas pero por la baja frecuencia constituyen siempre casos de publicación [3][4].
Nosotros presentamos una paciente obesa que presentó, no solo un flemón apendicular en un saco herniario insicional grande, sino que además tuvo la singular característica que se fistulizó a la pared con destrucción del apéndice cecal quedando como una cecostomia con orificio de salida en la zona de la pared abdominal eventrada.
Mujer de 58 años de edad, obesa, hipertensa y diabética con antecedentes de haber sido operada de cesárea a los 31 años. Refiere que meses después presentó un tumor en la herida quirúrgica que fue aumentando de tamaño hasta hacerse voluminoso. Se le diagnosticó una hernia incisional pero rechazó durante años el tratamiento quirúrgico por temor a una nueva intervención. En agosto del 2004 presento un cuadro de dolor abdominal, fiebre y enrojecimiento posterior en la zona de la hernia incisional. Fue tratada con antibióticos y fomentos. Refiere que en esa zona se abrió un orificio por donde brotó pus, mejorando su estado general y desapareciendo la fiebre. Días después salió contenido intestinal por el orificio, el cual le fue aumentando con en el transcurso de los días (fig 1).
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Figura 1. Fístula intestinal externa en hernia incisional voluminosa. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
En esa situación acudió al Servicio de Urgencias de nuestro hospital. Se discutió el caso en el Servicio y después de estudiarla comprobamos mediante fistulografia la comunicación con el segmento terminal del íleo y el ciego (fig 2).
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Figura 2. Fistulografía. El contraste rellena el ciego y el ileon terminal. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
Fue operada en noviembre del 2004 comprobando la presencia de dos sacos y la comunicación de la fístula con ciego e íleon terminal. Se resecaron ambos sacos identificando el anillo y el segmento afectado y se restableció el tránsito intestinal, reparando el defecto herniario de unos 20 por 30 cm. en dos planos mediante traslape de capas (figuras 3-10).
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Figura 3. Saco herniario voluminoso. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 4. Liberación del intestino. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 5. La pared cubre el ileon y el ciego. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 6. Orificios de comunicación. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 7. Comunicación fístulosa a la pared abdominal. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 8. Anastomosis en un plano. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 9. Aponeurosis libre; anillo herniario de más de 10 cm de diámetro. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 10. Intervención finalizada. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
La hernia incisional tiene dos características fundamentales: tiene un anillo y un saco herniario con contenido herniario en su interior.
Su incidencia es de un 5%-10% dependiendo del tipo de cirugía abdominal previa.
Hay factores causales propios del enfermo como son edad, sexo (es más frecuente en hombres), calidad de la pared abdominal, la obesidad, las complicaciones postoperatorias como son los serosas, hematomas, e infecciones y las características de la herida quirúrgica en particular el correcto afrontamiento de los bordes, sin tensión y buena irrigación de los mismos así como la utilización de materiales de sutura en buenas condiciones.
En el caso presentado destacan varios elementos como son los siguientes:
Se presenta un caso interesante de apendicitis aguda en saco herniario insicional, que cura del proceso supurativo agudo al drenar al exterior formando una fístula intestinal externa.
© Copyright, CIRUGEST octubre, 2007.