ISSN: 1576-2025
Resultados quirúrgicos con los tubos gástricos y anastomosis cervical en el cáncer de esófago.
Orestes Noel Mederos Curbelo1, Jesús Valdés Jiménez2, Roberto del Campo Abad3, Alexis Cantero Ronquillo3, Juan Carlos Barreras Ortega4, Carlos Alberto Romero Díaz3, Laminu
Kaumi5, Orestes
Luís Mederos Trujillo5
1Profesor Titular de Cirugía, 2Especialista de Cirugía, 3Profesor Auxiliar de Cirugía, 4Profesor Asistente de Cirugía, 5Estudiante de Medicina
Hospital Universitario "Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2006 Jul 10 © Cirugest]
El tratamiento del cáncer de esófago es un reto para el personal quirúrgico siendo su diagnostico de forma frecuente tardío y las complicaciones relacionadas con las técnicas quirúrgicas a realizar complejas y de alta mortalidad, entre ellas destacan las fístulas, principalmente las que se producen en el mediastino. En nuestro colectivo tenemos la tendencia a sacar siempre que sea posible las anastomosis del tórax hacia el cuello, tanto para los casos con resección transhiatal como en los que hemos realizado tubos esofágicos con fines paliativos.
Es nuestro objetivo analizar nuestros resultados con los tubos gástricos isoperistálticos tanto en los casos resecados como utilizados como by pass.
Se recogió la información de todos los pacientes tratados en el hospital con cáncer de esófago y cardias durante el periodo de 1992 al 2006 excluyéndose todos los enfermos con anastomosis intratorácicas por intervenciones de Ivor-Lewis, de Logan-Skinner y de Sweet. En total fueron 15 pacientes con tubos gástricos y anastomosis cervical. Se agruparon los casos en dos grupos:
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Figura 1. Ligadura de la coronaria estomáquica. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 2. Liberación del esófago del hiato esofágico. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 3. Realización de la esofaguectomía transhiatal. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 4. Fijación del tubo a sondas para su ascenso. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 5. Carcinoma epidermoide del tercio inferior del esófago. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 6. Tiempo cervical. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
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Figura 7. Tiempo abdominal concluido. (Haga clic en la imagen para verla más grande) |
La confección del tubo gástrico se realizó mediante sutura seromuscular extramucosa, en un plano. Sólo en tres casos se utilizaron grapadoras mecánicas para su confección, lo cual acortó el tiempo quirúrgico. La anastomosis siempre se realizo en la cara anterior del tubo con puntos discontinuos en un solo plano con sutura no absorbible.
La píloroplastia fue realizada en todos los tubos gástricos con fines paliativos y en ocho de los 10 pacientes en que se confeccionaron tubos gástricos con fines curativos posteriores a la esofaguectomía.
A los pacientes del grupo A se les realizaron operaciones con fines “curativos” y a los del grupo B con fines paliativos.
En todos los enfermos se realizó yeyunostomía según técnicas de Witzel para la alimentación enteral precoz.
Solo ocurrió una fístula con un índice de trastornos de las anastomosis del 6,6%, la cual, de forma interesante, no fue precisamente en la anastomosis sino en la proximidad de la misma, en la parte superior del tubo gástrico. Fue resuelta con abordaje directo de la región cervical 21 días después de la primera intervención anastomosis.
El 30% de los enfermos con esofaguectomía transhiatal presentó neumotórax y el 20% lesión recurrencial, complicaciones no presentes en el otro grupo al no realizarse resecciones esofágicas y solo subir el tubo gástrico por vía retroesternal.
La neumonía estuvo presente en los dos grupos no siendo causa de muerte. En un enfermo con esofaguectomía se produjo una muerte súbita por tromboembolismo pulmonar a los siete días de la intervención primaria. Los pacientes fueron alimentados precozmente mediante yeyunostomía realizadas en seis de ellos antes de la intervención quirúrgica para la preparación de la misma.
Todos los enfermos recibieron antibioterapia profiláctica.
En general se presentaron complicaciones en el 60% de los enfermos con un 6.6% de mortalidad (tabla 1).
| FINES CURATIVOS | FINES PALIATIVOS | |
|---|---|---|
| Neumotórax | 3 | - |
| Neumonía | 2 | 1 |
| Lesión recurrencial | 2 | - |
| Tromboembolismo pulmonar | 1 | - |
| Fístulas | 1 | 1 |
| Mortalidad | 1 | - |
La supervivencia en el grupo con resección y tubos gástricos fue del 30% a los tres anos y del 10% a los cuatro no llegando ningún enfermo a los cinco años. En el grupo con tubos gástricos como by-pass paliativo todos fallecieron antes del año.
La utilización del estomago como órgano de reemplazo tras una esofaguectomía es ideal por las características particulares de irrigación del estomago y su situación anatómica [1][2][3][4][5][6][7][8][9][10], siendo la esofaguectomía transhiatal un procedimiento aceptado en particular siguiendo los criterios de Akiyama que defiende el concepto de resecar los territorios ganglionares que con mayor frecuencia están comprometidos [3][4][5][10].
Nuestros resultados, con ausencia de muertes por mediastinitis a pesar de tener dos fístulas, apoyan el criterio de sacar la anastomosis del tórax hacia el cuello, además de lo factible de resolver las complicaciones en esta localización como son los casos de este estudio.
La controversia entre la esofaguectomía con toracotomía y sin ella se expresa entre la llamada «mayor radicalidad» del abordaje torácico contra la ventaja de la transhiatal de sacar las anastomosis del tórax y llevarlas al cuello, donde es menor el riesgo de muerte si ocurre la dehiscencia. Además ésta permite eludir la toracotomía y aminorar el fallo respiratorio, pero con la desventaja de que la exéresis de los ganglios se limita al abdomen y es parcialmente intratorácica [10].
La radicalidad de la linfadenectomía de tres campos es discutible debido a que no es evidente que logre mayor supervivencia en casos N2-N3. Se plantea que para tener clasificación del grado N deben tenerse 6 ganglios resecados como mínimo y 12 para establecer un pronóstico con el 90 % de objetividad [1][10].
Por otro lado la resección transhiatal siempre encierra el posible peligro de hemorragia o lesión de las vías respiratorias, algo que disminuye de no realizarse en los T3-T4. La vía transhiatal ha evidenciado menor mortalidad por mediastinitis [2][3][4][5], por tener la anastomosis en el cuello, lo que demuestra que su gasto energético en el postoperatorio es menor con un nivel de estrés también menor [10].
Es conocido que la anastomosis cervical tiene mayor porcentaje de dehiscencias y en contraste, la mortalidad por esta causa es mayor en la localización intratorácica; incluso es conocido que las dehiscencias cervicales se curan con mayor facilidad [2][3][4][5][10].
El tema de la necesidad de realizar o no píloroplastia es muy controvertida. Los que la defienden plantean su necesidad a partir de la posible retención por denervación vagal troncular y el otro grupo defiende el criterio de que no es necesaria para la evacuación además de aumentar el tiempo quirúrgico y agregar una sutura más con sus posibles complicaciones, argumentos, aunque válidos, de relativa fuerza teniendo en cuenta la envergadura de la intervención quirúrgica.
En relación con la realización de la yeyunostomía, apoyamos siempre este proceder porque permite un soporte nutricional precoz y un retiro rápido de la sonda nasogástrica con mayor bienestar para el enfermo [1][2][3][4][5][6][7][8][9][10].
Las complicaciones presentadas como neumotórax, lesión recurrencial, son frecuentes en la esofaguectomía transhiatal. Ésta última está en relación directa con la experiencia del grupo de trabajo. En nuestra serie las mismas fueron en el segundo y tercer enfermo operados. Es significativo no haber presentado hemorragias operatorias importantes en la serie.
© Copyright, CIRUGEST octubre, 2007.